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Adenoma pleomorfo gigante del lóbulo profundo de parótida

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Adenoma pleomorfo gigante del lóbulo profundo de parótida
Adenoma pleomorfo gigante del lóbulo profundo de
parótida: Presentación clínica y hallazgos radiológicos.
Poster no.:
S-0211
Congreso:
SERAM 2014
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores:
R. M. Sánchez Jiménez, M. D. Morales Cano, F. Velázquez Marín,
C. Fernández Hernández, M. Santa-Olalla Gonzalez, A. León
Hernández; Murcia/ES
Palabras clave:
Neoplasia, "eLearning", TC, RM, Glándulas salivares, Cabeza y
cuello
DOI:
10.1594/seram2014/S-0211
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Objetivo docente
Describir los hallazgos clínicos y radiológicos de una serie de 5 casos de adenoma
pleomorfo gigante del lóbulo profundo de la glándula parótida.
Revisión del tema
1.
Anatomía.
ESPACIO PAROTÍDEO
El espacio parotídeo está localizado lateralmente al espacio parafaríngeo y rodeado por
la capa superficial de la fascia cervical profunda Fig. 1 on page 9; a veces comunica
libremente con el espacio parafaríngeo debido a la ausencia de dicha fascia.
Contiene la glándula parótida, la porción intraparotídea del nervio fácil, ganglios
intraglandulares, arterias carótida externa y maxilar interna y vena retromandibular.
La glándula parótida es la glándula salival más grande. La mayor parte de la glándula
se localiza por encima del músculo masetero, la rama ascendente y el ángulo de la
mandíbula.
La parótida superficial está situada debajo y delante del conducto auditivo externo y
de la apófisis mastoidea; La cara profunda se extiende en sentido medial a través del
túnel estilomandibular y se ubica entre el borde posterior de la rama mandibular, los
bordes anteriores del músculo esternocleidomastoideo y el vientre posterior del músculo
digástrico. Por lo tanto, como resultado de estas relaciones anatómicas, la porción
profunda de la glándula parótida se encuentra por delante de la apófisis estiloides y de
la vaina carotídea, que sitúa a la porción profunda de la glándula parotídea dentro del
compartimento preestiloideo del espacio parafaríngeo (1).
El conducto principal de la glándula parótida se denomina conducto de Stenon (con una
longitud aproximada de 7 cm), desde el cual se ramifican los conductos, que cada vez
se hacen más pequeños.
El parénquima parotídeo contiene abundante tejido adiposo así como tejido glandular
en una relación 1:1. También existe tejido parotídeo accesorio, presente en el 20% de
la población, a unos 6 mm por delante de la parótida, adyacente al conducto de Stenon
cuando éste pasa por el músculo masetero.
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Ésta glándula contiene de 3 a 32 ganglios linfáticos en su interior. Recibe inervación del
plexo simpático de la arteria carótida, mientras que la inervación parasimpática de la
parótida deriva del nervio auriculotemporal o del nervio facial a través del ganglio ótico
(1).
ESPACIO PARAFARINGEO
El espacio parafaríngeo es una región anatómica virtual, que se extiende desde la
base del cráneo hasta el nivel del hueso hioides. Presenta una morfología triangular
de vértice superior, que señala la porción retrotimpánica del hueso temporal y de base
inferior que se comunica libremente con el espacio submandibular. Su límite interno es
la aponeurosis del músculo tensor del velo del paladar y su límite externo es la fascia
que recubre la cara interna del músculo pterigoideo medial.
El espacio parafaríngeo se divide mediante la apófisis estiloides en dos subespacios:
preestíleo y retroestíleo Fig. 2 on page 9 .
El espacio parafaringeo preestíleo contiene tejido adiposo y un rico plexo venoso que
favorece la diseminación hematógena de los procesos malignos cuando alcanzan dicho
espacio. También puede verse ocupado por una extensión profunda de la glándula
parótida y por glándulas salivales accesorias. Dentro de la patología que puede
asentarse en este espacio son frecuentes los tumores benignos, con una incidencia del
80-90% de adenomas pleomorfos; otras lesiones que pueden asentar en este espacio
son los lipomas, el carcinoma mucoepidermoide, el adenoideo quístico y el de células
acinares.
El espacio parafarígeo retroestíleo contiene el paquete vasculonervioso del cuello
(arteria carótida interna y externa, vena yugular interna, los pares craneales del IX al
XII y la cadena simpática cervical). Entre la patología más frecuente que se presenta en
este espacio destacan la trombosis y tromboflebitis de la vena yugular interna, disección
y aneurismas carotídeos, paragangliomas, schwannomas y neurofibromas de los pares
craneales. (2)
2. Adenoma pleomorfo parotídeo
EPIDEMIOLOGÍA.
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El adenoma pleomorfo es el más frecuente de los tumores benignos originados en todas
las glándulas salivales, tanto mayores como menores. La mayoría de estos tumores
se originan en el lóbulo superficial de la parótida y, más raramente, afectan al lóbulo
profundo, desde donde crecen medialmente ocupando el espacio parafaríngeo.
Éste tumor sigue la regla del 80%: representa el 80% de los tumores del espacio
parotídeo; el 80% se localiza en la glándula parótida y el 80% asienta en su lóbulo
superficial. Este tumor también representa el 50% de los tumores submandibulares.
Existe predominio por el sexo femenino y en la mayoría de los casos aparecen en
mujeres de entre 40 y 50 años.
La tasa de recurrencia varía entre el 1% y el 50% y está directamente relacionada
con el procedimiento quirúrgico inicial. La mayor tasa se da en pacientes tratados con
enucleación tumoral en vez de parotidectomía así como aquellos que tuvieron ruptura
capsular durante la cirugía (1).
Histológicamente están compuestos de elementos mixtos epiteliales y mesenquimales
(estroma). Pueden aparecer zonas de necrosis, hemorragia, hialinización, calcificación
y en raras ocasiones osificación. La transformación maligna no es rara y aumenta con la
duración del tumor de forma que, si no se trata, un 25% de estos tumores la desarrollarán.
CLÍNICA
En los adenomas de lóbulo profundo el diagnóstico suele ser tardío debido a su
crecimiento lento y clínicamente silente y a su localización profunda, limitada por la
rama mandibular. Por ello cuando se diagnostican presentan un tamaño importante,
habitualmente mayor de 2 cm de diámetro.
No hay síntomas o son poco significativos: se suelen diagnosticar una masa intraoral
durante la exploración física realizada por una causa no relacionada con la lesión.
En ocasiones existe odinofagia leve o se aprecia una inflamación parotídea que va
aumentado durante meses o años, sin afectación del nervio facial.
La presencia de dolor, trismus (causado por la infiltración tumoral del músculo
pterigoideo interno) y la parálisis de pares craneales deben orientarnos a la presencia
de un tumor de naturaleza maligna, neurinomas o paragangliomas (3).
HALLAZGOS RADIOLÓGICOS
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Dado que la sintomatología de este tipo de tumores es poco específica, por la gran
complejidad anatómica así como por la dificultad de acceso al espacio parafaríngeo, los
estudios de imagen juegan un papel primordial. Fundamentalmente se realiza TC y/o
RM, para confirmar el diagnóstico y la posterior planificación quirúrgica. (4,5)
Los hallazgos ecográficos más representativos incluye la visualización de una
tumoración unilateral hipoecogénica con refuerzo acústico posterior. Pueden contener
calcificaciones y la mayoría tiene morfología lobulada y apariencia homogénea (6).
En ecografía Doppler, los adenomas pleomorfos se caracterizan por vascularización
ausente o escasa y localización periférica. (6,7). Fig. 3 on page 10
En estudios de TC y RM, los tumores de pequeño tamaño son, generalmente,
homogéneos, con márgenes lisos y esféricos. Los tumores más grandes tienden a
desarrollar un contorno lobulado, muy sugestivo de este diagnóstico cuando está
presente.
Presentan alta densidad respecto a la grasa de la parótida en la TC, aunque a veces
se suelen mostrar como tumores con una atenuación menor, semejantes a las lesiones
quísticas. Fig. 4 on page 11.
En RM son hipointensos en secuencias T1 y muy hiperintensos en secuencias T2
como característica principal; esto es debido al alto contenido mucoide del estroma. Un
tumor salivar sólido muy hiperintenso en secuencias potenciadas en T2 es altamente
sugestivo de adenoma pleomorfo. Fig. 5 on page 12. Pueden presentar una cápsula
con intensidad de señal baja en secuencias T2 y en secuencias T1 con supresión grasa
tras la administración de contraste. (1)
La captación de contraste es variable, las lesiones mas pequeñas suelen tener un
aspecto homogéneo mientras que las masas más grandes suelen presentar un aspecto
heterogéneo, con zonas de baja atenuación que representan áreas de necrosis,
hemorragia previa y cambios quísticos. En líneas generales, la captación de este tipo de
tumores tiende a ser tardía, por lo que es útil realizar series tardías tanto en la TC como
en la RM. Fig. 6 on page 13 Fig. 7 on page 14
En los casos de gran tamaño tumoral dadas las características radiológicas que
presentan hace que pueda ser difícil la diferenciación con tumores malignos.
Son los tumores de las glándulas salivares que más frecuentemente calcifican, por lo
que la presencia de calcio en un tumor en el interior de una glándula salivar favorece el
diagnóstico de adenoma pleomórfico (8). Para la visualización de estas calcificaciones
la prueba con mayor sensibilidad y especificidad es la TC simple.
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La transformación maligna aumenta con la duración del tumor. Hay 3 tumores malignos
asociados al tumor mixto benigno: el carcinoma ex adenoma pleomorfo, el tumor mixto
maligno o carcinosarcoma, y el tumor mixto benigno metastatizante (9).
El carcinoma ex adenoma pleomorfo aparece sobre lesiones de muy larga evolución
y/o intervenidas en varias ocasiones, en las cuales pueden apreciarse áreas benignas
y malignas. Estos carcinomas son altamente metastatizantes y tienen alto índice de
recidiva.
El carcinosarcoma es muy raro y con muy mal pronóstico. Está compuesto por
una mezcla de elementos carcinomatosis y sarcomatosos. El tratamiento consta de
extirpación quirúrgica amplia combinada con radioterapia.
La variante metastatizante del tumor mixto benigno es la variante más rara; las
metástasis se desarrollan a lo largo de décadas, son múltiples y afectan a cualquier
órgano o tejido blando. En la evaluación radiológica de este tumor es importante
determinar si afecta al lóbulo profundo de la parótida, ya que modifica el abordaje
quirúrgico; en estos casos existirá una ampliación del espacio estilomandibular y un
desplazamiento en sentido anteromedial de la grasa parafaríngea. Otro dato importante
es determinar su relación con el trayecto intraparotídeo del nervio facial, ya que la cirugía
debe evitar lesionarlo.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
1. Tumores de glándulas salivales.
Se debe realizar el diagnóstico diferencial principalmente con el tumor de Warthin,
también llamado cistoadenoma papilar linfomatoso, es el segundo tumor salival más
frecuente (2-10% de los tumores parotídeos).
Es una neoplasia frecuentemente quística, de crecimiento lento, que ocurre de forma
prácticamente exclusiva en la parótida, y dentro de ella en la región inferior por detrás
del ángulo de la mandíbula.
El tumor de Warthin se origina de tejido glandular salivar heterotópico presente en el
interior de los ganglios linfáticos intra o periparotídeos.
Frecuentemente se presenta como lesiones múltiples o bilaterales. Aunque clásicamente
se consideraba un tumor típico de varones, en los últimos años se ha descrito una
incidencia similar en ambos sexos. Además, se ha establecido su relación con el
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consumo de tabaco y con exposición a radiaciones ionizantes; es muy frecuente en la
población asiática, especialmente en chinos (10).
Radiológicamente son lesiones de morfología ovalada, de márgenes bien definidos
que ecográficamente se muestran como masas hipoecogénicas con múltiples áreas
anecoicas en su interior como hallazgo característico.
En ecografía Doppler presentan, a diferencia del adenoma pleomorfo, múltiples
estructuras vasculares intratumorales (6+).
En TC son hipodensas y con intensidad intermedia tanto en secuencias en T1 como en
T2 de la RM. Estos tumores son de pequeño tamaño (< 4 cm) y heterogéneos pero, a
diferencia del adenoma pleomorfo, no calcifican. En algunas ocasiones aparece como
dato característico la presencia de focos parcheados hiperintensos en T2 en el interior
o en la periferia del tumor, debido a la existencia de pequeños quistes que lo rodean. La
captación de contraste es intensa y asocia un lavado rápido (30-60 s) y explica que en
secuencias convencionales de RM obtenidas 3-5 min tras la administración de contraste,
estos tumores presenten escaso realce (11,12).
El oncocitoma, es el segundo tumor con el que se debe hacer el diagnóstico diferencial.
No tienen características de imagen específicas y el diagnóstico se realiza por biopsia
o en la cirugía. El oncocitoma presenta afinidad por el pertecnetato de 99mTc en las
pruebas de MN.
2. Tumores neurogénicos.
Representan la segunda causa más frecuente de tumores que asientan en el espacio
parafaríngeo.La mayoría se originan del nervio trigémino en el espacio parafaríngeo
preestiloideo y del nervio vago en el postestiloideo. Los tumores neurogénicos en este
espacio vienen representados por el schwannoma y neurofibromas principalmente.
El schwannoma presenta una cápsula bien definida, con componentes quísticos o
necróticos en el interior de la lesión, mientras que el neurofibroma es un tumor de
márgenes peor definidos que tiende a ser más graso.
3.Parangliomas.
Los paragangliomas son tumores neuroendocrinos altamente vascularizados, los más
comunes en el espacio parafaríngeo derivan del nervio vago y de la carótida.
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El paranglioma de la carótida, también llamado glomus carotídeo, se caracteriza
radiológicamente por la presencia de una masa bien definida, que capta contrate
de forma homogénea e intensa. En el estudio RM se comporta como una masa
hipointensa en T1 e hiperintensa en T2, con el mismo comportamiento que el TC tras
la administración de contraste iv.
El glomus vagal generalmente se origina del tejido paraganglionar localizado en el
ganglio nodoso. Radiológicamente se manifiesta de forma similar al glomus carotídeo.
Los tumores del cuerpo carotídeo tienden a separar las arterias carótida interna y externa
y los glomus vagales condicionan desplazamiento anteromedial de la ACI.
PUNTOS CLAVE PARA EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Y DATOS QUE DEBEN
FIGURAR EN EL INFORME RADIOLÓGICO. Fig. 8 on page 15
TRATAMIENTO
El tratamiento de elección de un adenoma pleomórfico del espacio parafaríngeo es
la cirugía. Se han descrito numerosos enfoques de tratamiento de estos tumores. El
tratamiento preferido es la vía transcervical o cervical-transparotídea en el que, después
de llevar a cabo de una parotidectomía superficial conservadora y una disección de los
pares craneales bajos y las estructuras vasculares vitales, quedaría espacio suficiente
para hacer una extirpación controlada que evite lesiones en esas estructuras. Este
enfoque, sin embargo, tiene algunas complicaciones, siendo la más frecuente la paresia
transitoria de un par craneal bajo (13). En algunas ocasiones es necesario realizar
mandibulotomía.
Abordaje quirúrgico.
Están descritas gran variedad de vías para el abordaje quirúrgico de estos tumores:
transcervical, cervical-parotídea, transparotídea, transmandibular y transoral, siendo
el utilizado más frecuentemente el abordaje cervical o cervical-parotídeo, con o sin
mandibulotomía (14).
Para elegir un abordaje u otro es importante conocer mediante pruebas de imagen
la localización, los márgenes y las dimensiones de la tumoración, su relación con las
estructuras adyacentes y si existen signos de malignidad.
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Images for this section:
Fig. 1
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Fig. 2
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Fig. 3: Paciente de 39 años que acude al servicio de urgencias por faringoamidalitis
aguda. En la exploración física se aprecia abombamiento de la región amigdalina
derecha y del paladar blando. Se solicita ecografía urgente que se realiza por vía
submandibular apreciando una tumoración hipoecogénica (A) de márgenes lobulados,
bien definida, con refuerzo acústico posterior y escasa vascularización periférica en el
estudio Doppler (b). Imágenes de TC simple y con contraste (C y D) muestran una lesión
situada en espacio parafaríngeo preestiloideo, con desplazamiento anterior de la grasa
parafaríngea, de atenuación heterogénea, con zonas internas sólidas y otras quístico/
necróticas. Resonancia magnética axial T2 sin contraste (E) muestra una tumoración
con hiperseñal, característica del adenoma pleomorfo. Extirpación quirúrgica mediante
abordaje cervico-parotídeo derecho. Diagnóstico anatomopatológico de adenoma
pleomorfo.
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Fig. 4: Paciente de 48 años de edad con molestias faríngeas de 9 meses de evolución.
Imágenes de TC con contraste iv (A) y en ventana ósea (B) muestran una gran masa
parafaríngea derecha preestiloidea de baja densidad. Se realizó PAAF por vía intraoral,
compatible con adenoma pleomorfo. Intervención quirúrgica con abordaje cervicalparotídeo derecho. Diagnóstico final adenoma pleomorfo.
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Fig. 5: Paciente de 78 años de edad, asintomática. Como hallazgo incidental durante
una consulta médica se detecta desplazamiento de la luz faríngea lateral izquierda.
Imagen TC corte axial con contraste iv (A) que muestra una tumoración redondeada
de 3 cm de diámetro máximo aproximado, de bordes bien definidos localizada en el
espacio parafaríngeo, con captación homogénea de contraste. Resonancia magnética,
secuencias T1 (B), T2 (C) y tras la administración de contraste iv (D) confirman
masa con hiposeñal T1 e hiperseñal T2 y captación intensa tras la administración de
contraste. Punción de masa con resultado AP de adenoma pleomorfo. Se decidió actitud
expectante, debido a la ausencia de síntomas y la edad de la paciente. En los estudios
de seguimiento realizados durante dos años, no se ha detectado aumento en el tamaño
de la lesión.
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Fig. 6: Paciente de 50 años con molestias al tragar de 4 meses de evolución. En la
exploración física se detecta una tumoración en hemipaladar izquierdo con mucosa
conservada. Resonancia magnética axial T1 (A), axial T2 (B), axial (C) y coronal (D)
T1 con contraste iv muestran una gran tumoración de 3 x 5,5 x 5,5 cm (AP x T x CC)
de diámetros aproximados, situada en espacio parafaríngeo izquierdo, de bordes bien
definidos, que protruye hacia cavidad oral y vía aérea, con estenosis severa de ésta.
Presenta un componente quístico/necrótico con captación del componente sólido tras
la administración de contraste. Intervenido mediante mandibulotomía entre 32 y 33 y
parotidectomía conservadora izquierda. Diagnóstico anatomopatológico de adenoma
pleomorfo.
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Fig. 7: Paciente de 62 años con dolor en región temporomandibular derecha de 1 año de
evolución. Imágenes de TC con contraste iv (A) muestran un nódulo sólido laterocervical
derecho, homogéneo y de bordes bien delimitados, con afectación de lóbulos superficial
y profundo parotídeo. Presenta unas dimensiones de 2,3 cm (AP), 2,6 cm (T) y 3 cm (CC).
No produce compresión de grasa parafaríngea ni de la luz de la vía aérea. Resonancia
magnética axial T1 (B), axial T2 (C) y axial T1 con contraste iv (D) muestran tumoración
con hiposeñal T1 y señal heterogénea T2 debido a múltiples punciones de la lesión.
Tras la administración de contraste presenta un escaso realce. Intervenido mediante
cervicotomía derecha con disección de la neoformación. Diagnóstico anatomopatológico
compatible con adenoma pleomorfo.
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Fig. 8
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Conclusiones
El adenoma pleomorfo originado en el lóbulo profundo de la glándula parótida se
presenta como tumoración asintomática que impronta en la luz orofaringea o en el ángulo
mandibular.
El espacio parafaríngeo no es accesible a la exploración física por lo que la localización
anatómica de la lesión y sus características en TC y RM son la base para el diagnóstico
y permiten planificar la vía de abordaje quirúrgico.
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