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Contabilidad sanitaria: ¿suficientemente fiable para emitir una

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Contabilidad sanitaria: ¿suficientemente fiable para emitir una
Contabilidad
Contabilidad sanitaria:
¿suficientemente fiable
para emitir una factura
sanitaria?
La falta de homogeneidad en los criterios contables de imputación del gasto de las organizaciones sanitarias impide en estos momentos la fijación de una factura sombra con datos
fiables. El detalle de los precios de los servicios sanitarios, cuyo fin último es lograr la reducción del gasto sanitario, requeriría de la unificación contable y de gestión, así como la puesta en marcha de una operativa logística adecuada
Francisco Álvarez Rodríguez
Economista
E
n los últimos días se está dando un movimiento en la sanidad española consistente en “educar” a los pacientes sobre
el coste sanitario, enviándoles facturas
por el coste de la atención que se le ha prestado. Lo que en otros sectores económicos
constituiría una práctica diaria y con trazabilidad total (factura de un vehículo, de una
construcción, etcétera), en Sanidad se convierte en un ejercicio teórico con una gran dificultad para explicar de donde se obtiene cada
número. Según Javier Fernández-Lasquetty,
consejero de Sanidad de la Comunidad de
Madrid, “esta comunidad tiene Contabilidad
Analítica, aunque no desarrollada al 100 %”(1).
Esta afirmación en si nos muestra el grado de
fiabilidad de la contabilidad en este sector teniendo en cuenta que no es precisamente un
sector de reciente creación.
¿Qué ocurre con los sistemas contables
sanitarios? Los hospitales y los centros de
atención primaria, al igual que las demás entidades económicas, gestionan sus costes a
(1) Intervención del Consejero de Sanidad de la Comunidad de Madrid, Fernández-Lasquetty, en la Asamblea de
Madrid el 19 de septiembre de 2011.
pd
través de colectores, centros de costes que
en este entorno suelen denominarse Grupos
Funcionales Homogéneos (GFH).
La clasificación de los centros de costes o
GFH suele ser la siguiente:
- GFHs Estructurales: aquellos que realizan una función de dirección y Adminis-
FICHA RESUMEN
Autores: Francisco Álvarez Rodríguez
Título: Contabilidad sanitaria: ¿suficientemente fiable para emitir una factura sanitaria?
Localizador en el buscador de la web: DT0000173168
Resumen: Las organizaciones sanitarias en momentos de crisis se ven obligadas a reducir costes
y, entre otras soluciones, se ha considerado que una forma de reducir el exceso de demanda
hospitalaria sería la emisión de facturas sombra para que los usuarios conozcan los precios de los
servicios. Esta propuesta tiene un problema en su gestión, como es el de la falta de
homogeneidad en los criterios contables de imputación del gasto, además de que en el análisis se
ha detectado una fuente de optimización del gasto a través del proceso logístico.
Palabras clave: Contabilidad. Centros de coste. Consumos. Logística. Marketplace. Catálogo de
productos.
Abstract: Healthcare organizations in times of crisis are forced to reduce costs and, among other
solutions, it was considered that one way to reduce excess demand for hospital would be issuing
shadow invoices users in order they know the prices of services. This proposal has a management
problem is the lack of uniformity in the accounting allocation of spending, the analysis also
detected a source of cost optimization throughout the logistics process.
Key words: Analytical accounting. Cost centers. Consumption. Logistics. Marketplace.
Product catalog.
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Con frecuencia, un componente muy
importante del coste, como el originado
por medicamentos, es uno de los menos
controlados, pues la gestión de almacenes
sanitarios no está centralizada
las consultas y prescriben las pruebas e intervenciones. Además, las tecnologías tanto
diagnósticas como intervencionistas, según
evolucionan, van encareciendo la cuenta de
resultados. Es más, existen muchos otros factores exógenos que intervienen en este encarecimiento, por ejemplo, dentro de los costes
farmacéuticos es conocida la influencia de los
laboratorios en los prescriptores.
El problema logístico
Los gastos e ingresos son los que generalmente se contemplan en la Contabilidad Financiera de acuerdo con su naturaleza. La
complejidad en su gestión está motivada por
un uso deficiente de las herramientas de gestión de que disponen y/o por la propia gestión
de los mismos.
Con frecuencia, un componente muy importante del coste, como el originado por el
consumo de medicamentos y materiales sanitarios, es uno de los que menos se controla pues, al contrario que en otros entornos
empresariales, la gestión de los almacenes
sanitarios no está centralizada. Por tanto,
tienen gran parte de medicamentos descontrolados ya que lo habitual en los hospitales
es tener un almacén general y luego múltiples almacenes de planta y / o servicios donde los productos ya se consideran consumidos. Esta consideración significa que en
hospitales con edificios de dimensiones elevadas y, por lo tanto, plantas y servicios separados por grandes distancias, los productos están duplicados pues están distribuidos
entre las plantas y el almacén central, sin
controlar rotaciones, caducidades, etcétera,
dado que lo habitual es no tener informatizados los almacenes periféricos. En un estudio
realizado por la consultora A.T. Kearney(2) se
consideró que en España de podía conseguir, para el año 2010, un ahorro de mas de
1.000 millones de euros solo con la centralización de las compras. Este ahorro no incluía la informatización ni la creación de plataformas logísticas.
También hay que indicar que los hospitales públicos consideran la inversión en activos fijos como un gasto corriente y con el tratamiento de la contabilidad pública, esto implica que, al contrario que los hospitales privados, el gasto del ejercicio no tiene una imputación homogénea por lo que la comparación
de costes es bastante complicada toda vez
que las altas tecnologías hospitalarias (TAC,
RMN, Arcos quirúrgicos, etcétera) tienen unos
costes de inversión y, por lo tanto, amortización muy elevados.
Al no tener informatizados todos los almacenes, cuando en estas plantas y / o servicios
se necesita un producto determinado, se genera un pedido al almacén general, y si no
hay existencias en el mismo, se genera un
pedido urgente al proveedor aunque este mismo producto esté en uno o varios de los restantes servicios. Esto supone un deficiente
control de los almacenes con unos costes
que se multiplican en sus diferentes niveles:
consumos, rotaciones, caducidades, gastos
financieros, etcétera.
tración, y no generan un producto definido y facturable.
- GFHs Intermedios: los que realizan una
función logística y asistencial, que tienen
un producto definido y medible, y pueden
facturar internamente.
- GFHs Finales: son los que realizan la actividad principal, es decir, aquellos GFHs
que llevan a cabo la actividad clínica y
dan altas.
- GFHs Intermedios/ Finales: aquellos que,
por la naturaleza de la actividad que realizan, facturan a otros y dan altas; en este
caso se encuentran los GFH de Medicina
Intensiva, Urgencias, Diálisis y la Unidad
de Hemodinámica.
A diferencia del resto de los sectores económicos, el sanitario se genera a si mismo la
demanda; los facultativos son los que citan
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(2) Estudio publicado en el número 64 de la revista “Gestión de compras”, de 2009. En la presentación del caso de
éxito “Supply chain improvements and savings for the UK
National Health Service”.
pd
Contabilidad sanitaria:
¿suficientemente fiable para emitir una factura sanitaria?
La solución al problema
La solución es relativamente simple y va
en dos direcciones que se complementan:
1. Definir aquellos productos (Medicamentos
y/o material sanitario) que, por su importe
individual no merecen tratarse individualmente. y que, por lo tanto, serán consumos del GFH (Centro de coste) y se pueden cargar como sobrecoste de la hora de
enfermería. Entre estos productos se encuentran las agujas, antisépticos, esparadrapos, etc.
2. Productos que por su importancia económica o facilidad de gestión se cargan
cuando se consumen al paciente.
Como se puede observar, no existe una
dificultad mayor que la de llevar un orden lógico a la hora de gestionar la captura del consumo de productos pues cualquier aplicación
informática de las que ahora están en el mercado es válida. Desde la que soporte un proceso de producción con complicadas órdenes
de fabricación hasta cualquier otra que gestione órdenes de trabajo más simples. Un sistema similar al descrito se ha implantado en
el hospital Vall D`Hebron (Barcelona).
Este descontrol individual se agrava al
agregar la gestión hospitalaria por comunidades. Por ejemplo, en Madrid, el hecho de
no tener gestionada la logística de los hospitales públicos de una manera coordinada hace que se pierdan múltiples posibilidades de
ahorros en la gestión de compras, almacenes, etcétera.
¿Cómo capturar e imputar la
información de los costes?
Una vez analizado el problema logístico,
veamos el correspondiente a la captura de la
información sobre el consumo de productos
farmacéuticos, sanitarios o de mantenimiento. En definitiva, todo aquel producto susceptible de ser comprado y que se almacena,
aunque solo nos vamos a referir a los productos sanitarios. ¿Quién imputa los costes
de los consumos de productos sanitarios?
Por lo general, suelen ser las responsables
de planta o servicio de enfermería. De nuevo
la falta de automatización implica que el consumo se imputa cuando el responsable dispone de tiempo para ello. Esto significa que,
pd
por lo general, en el mejor de los casos, se
hace en el mismo día y, en bastantes casos,
días después con lo que la fiabilidad de la
imputación disminuye.
Por otra parte, y como ya hemos señalado, los costes más importantes son los de
personal y la dificultad de su gestión estriba
en varios conceptos:
1. Personal con adscripción a diferentes
GFH. Las divisiones actuales no suelen
ser muy fiables, en especial, las referidas
a los empleados que cubren los turnos de
libranzas. Este tema afecta principalmente
al área de enfermería y a los casos que
relacionados con las guardias en el servicio de urgencias pero que su profesión
habitual se desarrolla en otro servicio.
2. En los hospitales públicos no suele haber
controles físicos del personal, prácticamente nunca en el caso de facultativos,
lo que implica un desconocimiento importante del tiempo que se utiliza por tarea.
Sin embargo, este tiempo, no sería complejo capturarlo dada la informatización
de sistemas. Tampoco se imputa adecuadamente el tiempo dedicado a formación
e investigación.
En el supuesto de que los principales costes (productos sanitarios y personal) se hubieran recogido fielmente y con criterios contables generalmente aceptados, analicemos
cómo se imputarían. En función de cómo sea
la titularidad del hospital, público o privado,
surge la dificultad de delimitar cuál debe ser
el objetivo de coste del hospital: ¿Coste por
proceso o coste por paciente? Estos objetivos
no son excluyentes pero, en función de dónde
se focalice la atención, implicaría una gestión
de costes diferentes.
En principio, si nos encontramos en un
hospital público, el objetivo debería ser el
coste por proceso. De esta forma, la primera
finalidad es la optimización de procesos y la
estandarización de los mismos dentro de la
red pública. Esta gestión de los procesos tiene una problemática que consiste en que el
paciente puede ingresar por un diagnóstico
determinado y que, según va pasando por un
servicio u otro, cambia su diagnóstico principal y, por lo tanto, además de que el proceso
no es 100 % homogéneo, no se puede cerrar
hasta que el paciente recibe el alta.
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No obstante, si gestionamos con costes
estándar se puede conseguir un análisis bastante real y lo único que hay que controlar
son los periodos de corte, que en este sector
es la fecha de alta. Este tipo de contabilización generará mensualmente un paciente en
curso (Obra en curso) que es el paciente que
por su patología tiene una estancia que supera un periodo de cierre. En cualquier caso, al
final se obtendrá un coste por diagnóstico
principal lo que implica que en función de la
complejidad del paciente, este puede tener
cierta variabilidad; no obstante, si se analizan
las estadísticas, los valores extremos serían
fácilmente localizables.
Desde un punto de vista de hospital privado, el objetivo principal es el coste por paciente toda vez que se han de imputar todos los
costes en que se incurren, pero analizando en
un segundo nivel los costes por procesos a fin
de optimizar todos los recursos hospitalarios
de acuerdo con una estrategia empresarial
global. El tema se “complica” en función de
cuál será el cliente a facturar, pues en la sanidad privada existen los siguientes clientes:
1. Mutuas y aseguradoras. Inicialmente el sistema de facturación se hace:
a) Precio cerrado por estancia, hora de
quirófano y urgencias.
b) Precio por proceso.
En este caso, las compañías controlan mucho la facturación; el hospital “intenta controlar el gasto” pero la imputación de costes, como ya se comentó, no es muy estricta y se utilizan plantillas de imputación que
no suelen estar muy actualizadas.
2. Clientes privados. Paga el coste total del
proceso. En este caso, se le suele imputar
por plantillas o históricos; si el paciente no
ha venido controlado por un facultativo recibirá, con toda seguridad, más costes que
los realmente consumidos.
3. Procesos derivados del sector público (Listas de Espera). Caso similar
al de Mutuas y Aseguradoras; la facturación es por proceso a precio cerrado y la imputación de costes es
“relativamente” exacta.
De nuevo es importante considerar
que quien imputa el coste es el personal
de enfermería que no tiene ningún objetivo relacionado con este proceso y que, además, no es responsable de los almacenes de
planta y unidades.
Esta sistemática de capturar la información
no asegura que los costes que figuren en las
facturas sean correctos, principalmente por:
1. No existir control del consumo en planta.
2. No se hacen las imputaciones de forma rigurosa.
3. No se han implantado aplicaciones informáticas que permitan esta gestión de forma adecuada.
La consecuencia de todas estas observaciones es que cuando un paciente es atendido en un hospital tiene bastantes probabilidades de no recibir una factura correcta. Es
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pd
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más, dentro del sector público, existen diferentes sistemas de costes, de forma oficial y
reglada, según la comunidad autónoma de
que se trate. Estos sistemas de costes son
sustancialmente los siguientes:
A) SIGNO (Contabilidad Analítica del Instituto
Nacional de la Salud). Este es el sistema
de costes que ha sido utilizado hasta fechas recientes en las comunidades autónomas que integraban el denominado territorio INSALUD (Madrid, las dos Castillas, Aragón, La Rioja, Murcia).
B) COAN (Sistema de control de gestión hospitalaria del Servicio Andaluz de Salud),
que es el sistema utilizado oficialmente en
los centros hospitalarios de Andalucía.
C) SCS (Modelo de Contabilidad analítica del
Servei Catalá de la Salut), modelo utilizado por los centros hospitalarios de Cataluña.
D) SIE (Sistema de Información Económica
para la gestión sanitaria, de la Generalitat
Valenciana), que es el sistema utilizado en
esta comunidad autónoma de Valencia.
E) Modelo de imputación de costes de OSAKIDETZA (Servicio Vasco de Salud), modelo utilizado en los centros sanitarios del
País Vasco.
En los modelos o sistemas de costes citados, se viene desarrollando una metodología
de cálculo de costes basada en un proceso
secuencial de imputación de los mismos, normalmente en cascada, pasando por las etapas o actuaciones anteriormente citadas en la
introducción metodológica, esto es, por una
parte, en una clasificación de los costes, por
otra, en una localización de ellos en distintos
centros de costes o servicios, y finalmente
una imputación de los costes a los distintos
portadores u objetivos de coste finales.
¿Cuál sería el plan a aplicar para
mejorar la gestión logística y
captura de consumos?
1. Actualización y / o implantación de los módulos logísticos correspondientes en las
aplicaciones informáticas ahora existentes: Selene, Hp HIS, SAP…, para tener
una correcta gestión de la captura de datos.
pd
2. Formar al personal responsable de la captura y establecer manuales y procedimientos de costes para la organización, tanto a
nivel de hospital como de comunidad.
3. Creación de un marketplace sanitario gestionado por las autoridades sanitarias que
tenga como objetivos:
•
Estandarización de los productos a
comprar.
•
Agregación de compras para mejorar
el precio basado en volumen.
•
Transparencia en el mercado.
4. Elaboración de un catálogo de productos
a comprar, lo que sería clave para que
funcione la gestión integrada de compras, así como se establecerán los correspondientes procedimientos de compras, codificación y evaluación de proveedores.
5. Tecnológicamente, sería necesaria una
plataforma de agregación. Esto no supondría un coste excesivo ya que los programas que utilizan los centros para gestionar las compras pueden conectarse con la
plataforma de una forma relativamente fácil. La implantación debería hacerse, una
vez fijado el catálogo, por grupos de productos de mayor importe individual o volumen de compras; generalmente los de
mayor volumen son gasas, suturas, etcétera. Respecto a coste individual, suelen
ser las prótesis.
6. Unificación de los sistemas de contabilidad a nivel nacional, utilizando las adaptaciones del plan para Entidades Sanitarias
y, en aquellas que tengan esa forma jurídica, el Entidades sin ánimo de lucro.
La puesta en marcha de esta operativa logística así como la unificación contable y de
gestión permitirá, además de reducir el gasto,
el análisis homogéneo de la eficiencia y eficacia de los hospitales con independencia de
que su titularidad sea pública o privada.❚
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