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La via respiratoria en la embarazada
Revista Cubana de Anestesiología y Reanimación.2010; 9 (2)71-82
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ARTÍCULOS DE REVISIÓN
La via respiratoria en la embarazada
The airway in pregnant woman
Prof. Dra. Idoris Cordero Escobar1
Hospital Clínico Quirúrgico Hermanos Ameijeiras. Ciudad de La Habana,
Cuba.
1
Especialista de Segundo Grado en Anestesiología y Reanimación. Profesora e
Investigadora Titular. Doctora en Ciencias. Vicepresidenta de la SCAR. Hospital
Clínico Quirúrgico Hermanos Ameijeiras. Ciudad de La Habana, Cuba. CP 10300.
Email: [email protected]
RESUMEN
Introducción: La vía respiratoria de la paciente embarazada, es un problema al
que se enfrenta el anestesiólogo actual. Se debe tener siempre presente, que hay
diferentes métodos para predecirla. Objetivos: Hacer una puesta al día sobre el
abordaje de la vía respiratoria en la obstétrica e identificar el grado de dificultad
que en ellas se presenta. Desarrollo. La mortalidad materna de causa anestésica
es principalmente por problemas de la vía aérea. Las condiciones de intubación en
una paciente embarazada pueden ser peores que en la paciente no embarazada,
pues aumenta el riesgo de enfrentarse a una vía aérea difícil. Es importante
disponer de conocimiento y equipamiento adecuado para el tratamiento avanzado
de la vía aérea, así como tomar en consideración las diferentes medios y técnicas
para abordarla y los elementos necesarios para prevenir o evitar las
complicaciones, Conclusiones: La vía respiratoria en la embarazada, constituye un
reto al anestesiólogo. Se debe evaluar anticipadamente para predecir cuan difícil
pudiera resultar y tomar las medidas necesarias para darle solución a dicha
contingencia, así como precisar las opciones en estas pacientes y decidir el
momento propicio de extubarla.
Palabras clave: la vía respiratoria en la embarazada, evaluación anticipada,
predicción, criterios de extubación.
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ABSTRACT
Introduction: The airway in pregnant patient is a problem faced by the current
anesthesiologist. It is essential always to take into account that there are different
methods for its prediction.
Objectives: To update on the approach of airway in the pregnant woman and to
identify its grade of difficulty in them.
Development: Mother mortality by anesthetic cause is mainly due to problems in
airway. Intubation conditions in pregnant women may be worse than in the normal
one, since it increase the risk of a difficult airway. It is essential to have the
knowledge and equipment necessary to advanced treatment of this organ, as well
as to take into account the different tools and techniques to its approach and the
elements necessary to prevent or to avoid the complications.
Conclusions: Airway in pregnant woman is a challenge to anesthesiologist. It is
important to make a prior assessment to predict how difficult could be and to take
the necessary measures to its solution, as well as to specify exactly the options in
these patients and to decide the exact moment of extubation.
Key words: Airway in pregnant woman, prior assessment, prediction, extubation
criteria.
INTRODUCCIÓN
La vía respiratoria de la paciente embarazada, es un problema al que se enfrenta el
anestesiólogo actual. Se debe tener siempre presente, que hay diferentes métodos
para predecirla. Afortunadamente, en la actualidad contamos con una gran
variedad de medios, que nos ayudan a resolver situaciones de vía respiratoria difícil
en las pacientes embarazadas.1-8
La intubación traqueal de la gestante, constituye el mayor inconveniente de la
anestesia general pues va ligado a la posibilidad de intubación traqueal difícil, que
en estas pacientes se ha considerado resulta ser de dos a trece veces superior al
resto de la población, pues a los problemas para mantener la vía respiratoria
permeable se añaden los cambios anatomofisiológicos del embarazo, que se
comportan con una mayor incidencia de regurgitación y en consecuencia, aspiración
pulmonar del contenido gástrico.1-3
Se reconoce actualmente que la intubación resulta de 8 a 10 veces más difícil en la
embarazada a término que en la no embarazada 4-11 y la obesidad la puede
incrementar hasta 35 %.12-22
Se señalan algunos factores que pueden ser determinantes para aumentar la
frecuencia de la intubación traqueal difícil o fallida en las pacientes obstétricas.1,5,912
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Dentro de ellas pueden influir todas las alteraciones fisiológicas propias del
embarazo (Figura 1) como:
• Edema
• Congestión de las vías respiratorias superiores
• Aumento de volumen y disminución de la movilidad de la lengua
• Aumento de volumen de las glándulas mamarias
• Disminución de la movilidad del cuello por aumento del tejido graso.
• Modificaciones mamarias: la glándula mamaria se prepara durante el embarazo
para cumplir con la función de secretar leche. Esto está regulado por factores
endocrinos. Entre la 5 y 8° semana de gestación se aprecia un franco aumento de
volumen de las mamas.
• Modificaciones del aparato digestivo: tendencia al reflujo gastroesofágico (por
aumento de la presión intraabdominal e incompetencia del esfínter esofágico
inferior). Encías edematosas, inflamadas y sangran con facilidad. náuseas y
vómitos: frecuentes al inicio del embarazo. En el hígado existen modificaciones
metabólicas.
Constituye el objetivo de esta revisión hacer una puesta al día sobre el abordaje de
la vía respiratoria en la obstétrica e identificar el grado de dificultad que en ellas se
presenta.
DESARROLLO
Evaluación de la vía respiratoria: La mortalidad materna de causa anestésica es
principalmente por problemas de la vía aérea. Las condiciones de intubación en una
paciente embarazada pueden ser peores que en la paciente no embarazada, pues
aumenta el riesgo de enfrentarse a una vía aérea difícil. Es importante disponer de
conocimiento y equipamiento adecuado para el tratamiento avanzado de la vía
aérea.13-22
El anestesiólogo debe ser capaz de:
• Predecir en la consulta preoperatoria los posibles factores de riesgos para abordar
la vía respiratoria de la embarzada.
• Identificar el grado de dificultad para acceder a ella.
• Precisar el o los métodos que dispone para darle respuesta a esta contingencia.
• Siempre se debe recordar que a veces el hecho de mejorar la posición y elevar la
cabeza con una almohadilla es suficiente para alinear el eje oral, faríngeo y laríngeo
y mejorar la visual del laringoscopista.
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Dentro de las pruebas más frecuentemente utilizada está la de Mallampatti (Figura
2). 1, 3-22 Consiste en visualizar las estructuras de la orofaringea y en dependencia
de la misma graduarla en:
• Clase I: Si al abrir la boca se observa el paladar blando las fauces, la úvula y los
pilares anterior y posterior de las amígdalas y el paciente protruye la lengua.
• Clase II: Si al abrir la boca, la lengua no se protruye como en caso anterior y se
visualiza el paladar blando, las fauces y la úvula.
• Clase III: Si solamente se puede observar el paladar blando y la base de la úvula.
• Clase IV: Si el paladar blando no es visible totalmente.
En la paciente obstétrica se ha señalado existe un porcentaje de dificultad que para
el Grado I de 0.4 %, para el Grado II de 1.8 %, en el Grado IIII de 4.3 % y en el
Grado IV de 6.6 %.
Pilkington 18, publicó un incremento en la calificación de Mallampati de I-II a IV en
34 % de las pacientes valoradas entre la semana 12 y 18 y la semana de
embarazo.
Cormack y Lehane 20, señalaron que en la embarazada a término ocurre con mayor
frecuencia la calificación III de Mallampati que corresponde a una exposición
inadecuada o difícil de la glotis.
Farcon 21 describió que la calificación de Mallampati y el aumento en la dificultad
para la intubación traqueal pueden darse incluso durante el período de trabajo de
parto.
Existen otras evidencias como la micro y la macrognatia, el grado de protrusión de
los incisivos, que sirven de utilidad para predecir el riesgo de vía respiratoria difícil.
Además, la distancia tiromentonial y tiroioidea. La primera se denomina Prueba de
Horton, Fahey y Charters. 1,5,13-22 En ella se evalúa la distancia que va del cartílago
tiroides al borde del mentón y que es normal si es mayor de 9 centímetros y la
clasificaremos:
• Grado I: Si mide nueve centímetros o más.
• Grado II: Si mide ocho centímetros.
• Grado III: Si mide siete centímetros.
• Grado IV: Si mide seis centímetros o menos.
Otra de ellas, es la denominada Prueba de Breachner (Figura 3). En ella se utiliza
como parámetro el piso de los dientes de la arcada superior y el ángulo que se
forma al extender la cabeza. Este ángulo es normal cuando mide aproxidamente
35°. De acuerdo al grado de extensión se clasificó en:
• Grado I: Si no hay limites para extender la cabeza (35°)
• Grado II: Si la extensión se limita en un tercio de su valor normal (22°).
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• Grado III: Si la extensión se limita a dos tercios de su valor normal (15°)
• Grado IV. Si no se puede extender la cabeza (0°)
Wilson 22 identificó 14 variables de medición para predecir la vía respiratoria
anatómicamente difícil.
La intubación traqueal difícil o fallida en anestesia para cesárea es reconocida
actualmente como el evento más temido en anestesia general y cesárea. Es la
principal causa de muerte materna en esta situación (36 %).5,9-12
La importancia del problema en la actualidad ha llegado al grado de recomendar
formalmente la presencia de cuando menos dos anestesiólogos en la inducción de la
anestesia general en cesárea.1,13
La operación cesárea es una práctica muy común en la actualidad. Su incidencia ha
aumentado en los últimos años; sin embargo, por común y simple que parezca
encierra por su propia naturaleza (binomio madre-feto) un potencial de
complicaciones, que en ocasiones llegan a ser mortales.4,5
La principal causa de complicaciones graves y muerte por anestesia general en la
cesárea, es derivada de la vía respiratoria difícil, la broncoaspiración y la intubación
fallida o difícil y la hipoxemia derivada de este proceder. Por esta razón y por su
menor efecto en el neonato, la anestesia regional es la técnica recomendada de
primera elección para esta cirugía. Sin embargo, hay situaciones que hacen
necesario, en un momento dado, la administración de anestesia general.
La incidencia de operación cesárea ha aumentado por diferentes razones. En las
décadas de los 60 y 70 constituyó 5 % y se incrementó a 24.1 % en las décadas de
los 80 y 90. El Centro Nacional de Salud en los Estados Unidos estimó que en los
primeros años del 2000 podría llegar hasta 40 % y publicó que la morbimortalidad
en cesárea es cinco veces mayor que en el parto.11 En esa investigación, se
determinó que la muerte materna relacionada con anestesia constituyó entre 10 y
13 % (tercera causa) en las décadas de los 70 y 80 respectivamente. En la década
de los 90 disminuyó a 4.5 % (sexta causa). Más de 80 % de estas muertes
obstétricas relacionadas con la anestesia ocurrieron en cesáreas.4-7
Los resultados del primer estudio americano de mortalidad materna vinculada a
anestesia entre 1979 y 1990 los presentó Hawkins11, en 1997.
La intubación traqueal difícil o fallida en anestesia para cesárea es reconocida
actualmente como el evento más temido en anestesia general y cesárea. Es la
principal causa de muerte materna en esta situación (36 %).5,12-15
El embarazo va acompañado de un aumento de peso y la obesidad de por si ya es
un factor de riesgo de intubación traqueal difícil. En algunos casos se acompaña de
aumento de tejido graso de forma generalizada, lo que a nivel de la cabeza y
cuello, supone una dificultad en la flexión y extensión cervical. Lo que si tienen
todas las pacientes obstétricas debido a la fisiología del embarazo es un aumento
en la retención de líquidos, por tanto existe edema sobre todo de partes blandas
como es el caso de la zona orofaríngea.
En una investigación realizada mediante controles fotográficos del grado
Mallampatti en las embarazadas a las 12 y 38 semanas de gestación, observaron
como el grado Mallampatti IV había aumentado a 34 %. 17 Rocke y colaboradores
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evaluaron más de 1500 pacientes embarazadas cesareadas con anestesia general.
Ellos obtuvieron valores de riesgo relativo de intubación difícil, en los cuales el
grado Mallampatti IV fue de 11:1 respecto al grado Mallampatti I y para el
Mallampatti III el riesgo relativo fue de 7:1.
La importancia del problema en la actualidad ha llegado al grado de recomendar
formalmente la presencia de dos anestesiólogos en la inducción de la anestesia
general en cesárea.4,16
Se señala que en la embarazada existen algunos factores anatómicos que inciden
en la intubación difícil, dentro de las cuales se citan:
• Flexión cervical <90º.
• Extensión atlanto-occipital <20º.
• Movilidad disminuida de la articulación temporomandibular.
• Apertura bucal < 4cm.
• Distancia tiromentoniana < 6 cm.
• Rama horizontal de la mandíbula < 10cm. Micrognatia.
• Cuello corto y grueso.
• Incisivos prominentes.
• Obesidad.
• Visión disminuida de las estructuras faríngeas. Grado III-IV de Mallampatti.
• Malformaciones maxilofaciales
La presencia de tres o más factores de riesgo nos debe poner en alerta ante una
posible intubación traqueal difícil. 11,12
Actualmente, la mayoría de los autores coinciden que el tratamiento de la vía
respiratoria difícil es más importante que el bienestar fetal en un momento dado y
que el problema de una vía respiratoria difícil pronosticada supera cualquier
indicación fetal de parto rápido.8,27-31
La conducta anestésica de la embarazada con sobrepeso solamente, puede no ser
muy distinta del de la embarazada con peso normal o cercano al normal; sin
embargo, en la paciente obstétrica obesa o con obesidad mórbida requiere un
exhaustivo conocimiento de los cambios fisiológicos propios del embarazo y los
problemas adicionales de la obesidad. Las embarazadas obesas o con obesidad
mórbida que requieren anestesia general para la operación cesárea y para cirugía
no obstétrica de emergencia tienen un riesgo mayor de desarrollar insuficiencia
respiratoria, paro respiratorio, aspiración pulmonar de contenido gástrico,
insuficiencia cardiaca, embolismo pulmonar, infección, falla hepática y falla renal.
Independientemente de la etiología, las embarazadas con obesidad mórbida tienen
un riesgo de mortalidad de 2 a 12 veces mayor que las embarazadas normales.11-2226
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El resultado perinatal también se ve afectado por la obesidad. Las mujeres obesas
tienen un riesgo menor de parto pretérmino y una incidencia menor de fetos de
peso bajo al nacer. Se observó además, que las pacientes obesas tienen un riesgo
mayor de muerte fetal, que se atribuye a una mayor incidencia de enfermedad
asociada a la obesidad y embarazo. 25, 26
Por otro lado, la obesidad durante el embarazo se asocia con relativa frecuencia a
otras enfermedades como hipotiroidismo, hipertensión arterial y enfermedad
coronaria, preeclampsia, diabetes, insuficiencia vascular periférica, hernias discales
y ciatalgia, hernia hiatal o de la pared abdominal, litiasis vesicular o de conductos
biliares, insulinoma, enfermedad de Cushing, cirrosis y enfermedad
cerebrovascular.22,24
La mayor dificultad para acceder a la vía respiratoria y las posibles complicaciones
derivadas de la misma, es el comportamiento farmacocinético y farmacodinámico
anormal de las drogas anestésicas a veces impredecible en pacientes obesas.22-26
Entre las consideraciones durante el abordaje de la tráquea en las pacientes
obstétricas están los hallazgos descritos inherentes a las vías respiratorias como
pueden ser pseudomixomatosis, pólipos, nódulos, entre otros.29-34
Recientemente, se publicó en una cesárea una paciente portadora de hemoptisis
con diagnóstico de carcinoide traqueal. 29 Existen casos aislados de hemoptisis
durante el embarazo atribuidos a arteritis de Takayasu 31, granulomatosis de
Wegener 32, ausencia congénita de un segmento de la vena cava inferior 33, o a
sarcoma de la arteria pulmonar 34, todas con una presentación clínica muy similar.
El abordaje de la vía respiratoria anatómicamente difícil se clasifica en básico,
avanzado y quirúrgico
La máscara laríngea es un dispositivo descrito por Brain, al principio de los años 90,
que ha tenido buena aceptación para el abordaje de la vía aérea, pues brinda un
alto grado de éxitos y es fácilmente maniobrable. Constituye un verdadero sello de
baja presión alrededor de la laringe. Se ha utilizado con magníficos resultados para
la ventilación de los pacientes que no pudieron intubarse por métodos
convencionales; sin embargo, complicaciones derivadas de su empleo, como es la
broncoaspiración la limitan en la paciente obstétrica.
Sin embargo, posteriormente se modificaron las posibilidades de la máscara
laríngea por la Proseal que tiene la posibilidad de aspirar el estómago a través de
un dispositivo creado para este fin.
Ivascu, Fogarty, Mitera y Dhar 27, publicaron los resultados en una paciente con 22
semanas de gestación, con vía respiratoria difícil conocida, quien fue tratada a ocho
sesiones de terapia electroconvulsiva con la máscara laríngea ProSeal™ y
ventilación controlada. Se describieron los resultados de esta opción en la gestante
donde existe un incremento del volumen gástrico.
El Fashtrack es una modalidad de máscara laríngea utilizado para abordar la
tráquea en circunstancias difíciles de forma segura. Consta de un mango metálico
para su inserción y su lengüeta movible a través de la cual se puede introducir un
tubo endotraqueal convencional, un broncoscopio o un dispositivo creado con el fin
de introducir un tubo endotraqueal.
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Prada, Zaballos y Llauradó 28 recomendaron el uso de la mascarilla para la
intubación en pacientes con vía respiratoria difícil y específicamente la resolución de
dificultad de vía respiratoria en una cesárea urgente con Fastrach.
El combitube es un dispositivo, semejante a un tubo endotraqueal. Cuenta con dos
manguitos uno traqueal y uno esofágico. Puede colocarse con laringoscopio o no y
en su extremo distal tiene dos ramas. Si se logra la intubación traqueal se ventila a
través de este si se intuba el esófago al insuflarse ambos manguitos entre uno y
otro existen orificios a través de los cuales pasa el oxígeno y se ventila el paciente.
No está exento de complicaciones. Se han publicado pacientes con ruptura
esofágica y no es una opción adecuada para el abordaje de la vía respiratoria de la
embarazada.
Con relación al fibroscopio, es uno de los dispositivos más seguro; pero necesita de
entrenamiento para realizar el proceder.
La cricotirotomía, consiste en la introducción de una aguja o cánula por punción de
la membrana cricotiroidea. Las cánulas tienen un diámetro de 6,5 mm y permite la
ventilación a presión positiva o como modalidad Jet. No obstante, el riesgo de
complicaciones como lesiones traqueales, esofágicas, enfisema mediastínico,
pericondrítis, estenosis subglóticas entre otras, hace que sea un método de elección
en emergencias ventilatorias, siempre que no haya obstrucción traqueal, cuando
han fracasado los demás métodos de ventilación. La traqueostomía, constituye una
intervención quirúrgica que tiene que ser realizada por personal entrenado para
ello, en la que se procede a la apertura de la tráquea, con los riesgos que ello
implica y necesita tiempo para realizarse. Es un método que ha quedado relegado a
circunstancias muy concretas. Una variante, es la traqueostomía percutánea,
descrita en 1969, con las mismas indicaciones de la anterior. Se realiza utilizando la
técnica descrita por Ciaglia que se basa en la colocación a través de una aguja
introductora de un alambre en «J» (tipo Seldinger) y permite, tras el avance de una
serie de dilatadores, finalmente colocar una cánula de traqueostomía, aunque se
necesitan mas de seis minutos, en manos expertas, para su ejecución.
Los criterios de extubación ante la contingencia de un abordaje difícil de la vía
respiratoria son los valores de la saturación de oxígeno y anhídrido carbónico
cercanos a cifras normales. Temperatura corporal normal. Presencia de reflejos
laringofaringeos para evitar la brocoaspiración y contar con un equipo dispuesto
para reintentar intubar la tráquea.
De ellos el más importante es el Intercambiador de Cook. Este dispositivo se
introduce por el interior del tubo endotraqueal antes de retirarlo. Consta en su
porción proximal de un adaptador universal de 15 mm. Para acoplarlo a un
ventilador manual, a una máquina de anestesia, a un ventilador mecánico o una
bolsa autoinflable. En la parte distal tiene un orificio por donde sale el oxígeno o se
puede aspirar secreciones. Si el paciente ventila adecuadamente se extrae el Cook
y si es necesario reintubarla y se utiliza como guía para introducir el tubo
endotraqueal.
No sentir miedo de pedir ayuda. En la actualidad es inadmisible permitir el inicio de
una cesárea antes de haber asegurado la vía respiratoria.
Bhavani-Shankar25, señaló que es siempre preferible entregar un niño muerto a una
madre viva qua dar una madre muerta a un esposo vivo.
Se concluye que la vía respiratoria en la embarazada, constituye un reto al
anestesiólogo. Se debe evaluar anticipadamente para predecir cuan difícil pudiera
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así como precisar las opciones en estas pacientes y decidir el momento propicio de
extubarla.
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