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descripción de la transferencia de sentado a posición de pie en
UNIVERSIDAD DE TALCA
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA DE KINESIOLOGIA
DESCRIPCIÓN DE LA TRANSFERENCIA
DE SENTADO A POSICIÓN DE PIE EN
ADULTOS MAYORES CON Y SIN RIESGO
DE CAÍDAS
MEMORIA DE TÍTULO
ALUMNOS: YENIFER OJEDA GALLARDO
CAMILA TAPIA NEIRA
PROFESOR GUÍA: CRISTIÁN CAPARRÓS MANOSALVA
TALCA- CHILE
2011
AGRADECIMIENTOS
Queremos agradecer a todas las personas que estuvieron en este proceso, y que
aportaron con un gesto, un consejo o una palabra de aliento.
Dar las gracias, al kinesiólogo Cristian Caparros por guiarnos en nuestra etapa
final y otorgarnos el tiempo para la realización de nuestra revisión bibliográfica.
Además, queremos agradecer a nuestros profesores y guías de la Universidad de
Talca, por entregarnos las herramientas y conocimientos necesarios en nuestra
formación como Kinesiólogas.
A nuestras familias y amigos por su apoyo incondicional, Gracias.
DEDICATORIA
A mi familia, en especial a mi madre Estrella,
por su esfuerzo y apoyo incondicional otorgado en
mi camino de formación. A mi amiga y compañera
Yenifer, por brindarme su compañía durante arduas
horas de trabajo. A Williams, por quererme tal como
soy y ser esa luz en medio del camino. A Dios, por
brindarme serenidad y paz en todo momento.
Camila
A Dios por darme la fuerza para terminar este proyecto.
A mi abuelo Hernán por guiar mis pasos desde el cielo.
A mis padres Reinaldo y Olga por su apoyo y amor
incondicional. A mi amiga Camila por vivir y compartir
largos momentos de estudio, penas y alegrías…
Yenifer
INDICE
Contenido
Página
v
vi
1
5
ABREVIATURAS
RESUMEN
1. INTRODUCCIÓN
2. OBJETIVOS
2.1
Objetivo general
5
2.2
Objetivo específicos
5
3. METODOLOGÍA
3.1
6
6
Materiales y Métodos
4. MARCO TEÓRICO
4.1
10
10
Adulto mayor
4.1.1 Cambios en el sistema músculo esquelético
11
del adulto mayor
4.1.2 Sistema sensorial y control postural
en el
13
adulto mayor
14
4.1.3 Funcionalidad del adulto mayor
4.2
16
Riesgo de caídas en el adulto mayor
4.2.1 Evaluaciones del riesgo de caída en el adulto
18
mayor
4.3
Transferencia de sentado a posición de pie
24
4.4
Factores que intervienen en la transferencia de sentado a
31
posición de pie en el adulto mayor.
32
4.4.1 Implicancia del centro de presión
4.4.2 Momentos
articulares
de
los
miembros
33
inferiores
4.4.3 Implicancia del centro de masa
36
4.4.4 Tiempo de ejecución
39
4.4.5 Implicancia de los grupos musculares de
40
tronco y miembros inferiores
4.5
Comportamiento de los factores en la transferencia de
44
sentado a posición de pie en adultos mayores con y sin
riesgo de caída.
4.5.1 Comportamiento del tiempo de ejecución y
44
centro de masa
postural
47
4.5.3 Comportamiento en la variación del centro de
50
4.5.2 Comportamiento
del
control
dinámico y momento articular
presión
4.5.4 Comportamiento
sensorial,
de
fatiga
y
51
flexibilidad
5. RESULTADOS
54
6. DISCUSIÓN
62
7. CONCLUSIONES
69
8. PROYECCIÓN CLÍNICA
70
9. BIBLIOGRAFÍA
71
i) ABREVIATURAS
AVD: Actividades de la Vida Diaria.
AM: Adulto Mayor.
EMPAM: Examen de Medicina Preventiva del Adulto Mayor
IMC: Índice de Masa Corporal
CoP: Centro de Presión.
CoM: Centro de Masa.
ONU: Organización de las Naciones Unidas
OMS: Organización Mundial de la Salud.
PEU: Prueba de Estación Unipodal.
SNC: Sistema Nervioso Central
SENAMA: Servicio Nacional del Adulto Mayor.
TUG: Timed Up and Go.
VCoM: Velocidad de Centro de Masa
VmCoM: Velocidad media del Centro de Masa
v
ii) RESUMEN
El adulto mayor (AM) sufre diversos cambios que son propios del envejecimiento,
los cuales contribuyen a aumentar las caídas recurrentes que sufren las personas
mayores, principalmente en una de las actividades más exigentes de la vida diaria, como
lo es la transferencia de sentado a posición de pie.
Por tanto, el objetivo de esta revisión bibliográfica es describir la transferencia de
sentado a posición de pie en los AM con y sin riesgo de caídas, a través de los factores
biomecánicos, como el centro de presión (CoP), centro de masa (CoM), torque articular,
tiempo de transferencia, entre otros.
Se revisaron diferentes bases de datos, obteniendo estudios review y original
research además, de material bibliográfico impreso de los últimos 11 años que
cumplieran con los criterios de selección.
Según la literatura, se concluye que los factores biomecánicos que varían en la
transferencia de sentado a posición de pie entre los AM con y sin riesgo de caídas son:
el aumento en la inclinación de tronco, disminución de la velocidad vertical del CoM,
aumento de la dispersión del CoP, menor torque articular de rodilla, aumento en el
tiempo de realización de la transferencia, alteración de la sensibilidad y disminución de
la fuerza muscular de los miembros inferiores.
vi
1.
INTRODUCCIÓN
El envejecimiento demográfico hoy en Chile ha aumentado el triple de lo que había
en 1970, es decir, hay 58 personas de 60 años o más por cada cien menores de 15 años, con
lo cual se observa que el número de adultos mayores (AM) ha aumentado de manera
acelerada (INE, 2010). Para el 2020, se estima que la población adulta mayor alcanzaría los
3,2 millones de habitantes, por lo tanto, la cifra aumentaría en un 45% de este grupo etáreo,
y una reducción del 2% de los menores de 15 años. (INE, 2010). En consecuencia, según el
índice de adultos mayores, habrían 86 AM por cada 100 menores de 15 años, y se estima
que en el año 2025 las cifras de AM y niños menores de 15 años se igualen (INE, 2010)
Cabe destacar, que según la Organización Mundial de la Salud (OMS, 1984) se determina a
las personas adultas mayores a todas aquellas que tengan 60 años de edad o más. Al igual
que en Chile, dónde se formula la ley N° 19.828 para definir al AM con los mismos
criterios de la OMS (Larraín Cruz, 2002).
El envejecimiento es un proceso continuo, universal e irreversible que determina una
pérdida progresiva de la adaptación, el cual presenta una serie de cambios fisiológicos que
se demuestran tanto en el sistema musculoesquelético como sensorial. En los AM muchas
de estas funciones fisiológicas se mantienen normales en un estado basal, pero al ser
sometidos a estrés demuestran la pérdida de reserva funcional, es decir, de la capacidad del
AM de mantenerse de forma activa y sana (Marin et al., 2006).
Es importante mencionar, que uno de los sistemas más afectados corresponde al
vestibular, lo que conlleva a pérdidas del equilibrio. Producto de esto, el AM se ve más
expuesto a sufrir episodios de caídas, lo que trae consecuencias físicas y psíquicas que van
a afectar las actividades de la vida diaria (AVD) de este grupo etáreo (Coppa Benavides &
Peréz Gonzaléz, 2004).
Es importante determinar los cambios que se asocian con el envejecimiento y
predisponen las caídas, los cuales se relacionan con la disminución en la agudeza visual,
reducción en la circulación sanguínea, disminución de la propiocepción, enlentecimiento de
los reflejos, sarcopenia, disminución de la elasticidad de los tejidos blandos y vértigo.
Estos cambios se manifiestan en el AM a través de la rigidez, disminución de la movilidad
articular, disminución de fuerza de los músculos aductores y cuádriceps principalmente
(López et al., 2010).
Los cambios fisiológicos contribuyen a aumentar las caídas que se producen en dos
tareas motoras que son necesarias para la funcionalidad e independencia de los AM, las
cuales están incorporadas en las AVD. Estas tareas motoras son la marcha con un 64,8% y
la transferencia de sentado a posición de pie con un 35,2% de las caídas (Guzmán et al.,
2010). En tanto, la transferencia de sentado a posición de pie y, el subir y bajar escaleras,
se han identificado como las tareas motoras mecánicamente más exigentes entre las AVD,
porque son pertinentes para evaluar el nivel de funcionalidad de alguna persona (Yoshioka
et al., 2009).
Es importante que al evaluar una estrategia motora, ésta debe ser una tarea cotidiana,
para que así las estrategias utilizadas no se vean afectadas ni por el aprendizaje ni por la
motivación (Mazza et al., 2005).
Cabe destacar, que la transferencia de sentado a posición de pie está definida como el
movimiento en el cual una persona sentada desde una silla se incorpora al bípedo, pasando
desde una base amplia de apoyo a una pequeña dada sólo por los pies (Yoshioka et al.,
2009). Además, existe un rápido ascenso del centro de masa (CoM), lo que produce
inestabilidad en las articulaciones y grupos musculares de los miembros inferiores de los
AM; principalmente, en el grupo de AM con musculatura más débil (Yamada & Demura,
2009). También, existen una serie de factores biomecánicos que influyen en la estrategia de
la transferencia, como son el centro de presión, el ángulo de inclinación del tronco, la
2
fuerza muscular de miembros inferiores, tiempo y velocidad en la que se realiza la tarea
motora, entre otros (Yoshioka et al., 2009).
Las caídas son definidas según la OMS como “una consecuencia de cualquier
acontecimiento que precipite al paciente al suelo contra su voluntad”, estimando que 1 de
cada 3 AM sufre una caída al año dentro de su casa (Tinetti et al., 2008; López et al.,
2010). Las caídas y el síndrome postcaída pueden llevar al AM a tener una disminución de
la movilidad por inseguridad y miedo ante una nueva caída y las posibles consecuencias
que ésta puede producir como dolor y/o fracturas en alguna parte de su cuerpo (Gama &
Gómez-Conesa, 2008).
Debido al alto porcentaje de caídas frecuentes que ocurren en la transferencia de
sentado a la posición de pie en los AM, la correcta ejecución de esta tarea motora determina
la funcionalidad y calidad de vida de los AM, lo cual se puede comprobar en la lentitud de
los movimientos de este grupo etáreo al realizar dicha tarea motora (Yoshioka et al., 2009;
Guzmán et al., 2010).
A consecuencia del gran número de AM que sufren caídas, en Chile se detecta el
riesgo de caída a través de un examen clínico en los servicios de salud de atención primaria.
Se le realiza a todos los AM exámenes de medicina preventiva (EMPAM), dentro de este
examen se realizan pruebas de equilibrio estático y dinámico, los cuales son evaluados a
través de la prueba unipodal (PEU) y el test timed up and go (TUG) (MINSAL, 2010).
Tinetti et al., (2008), realizaron una intervención con el objetivo de disminuir el
riesgo de caídas con resultados positivos, los cuales se evidenciaron en la reducción de las
lesiones graves en un 9%, ingreso hospitalario o a las consultas en centros de salud en un
11%, lo cual evidencia que con una buena intervención, se puede disminuir el riesgo de
caídas en el AM (Tinetti et al., 2008).
3
Es esencial investigar al grupo de AM, para conocer las estrategias motoras que
presentan al tener o no riesgo de caídas y describir los factores biomecánicos que influyen
en la transferencia entre un grupo y otro. Por lo tanto, el objetivo de este estudio es
describir la transferencia de sentado a posición de pie en el grupo de adulto mayor con y sin
riesgo de caída.
4
2. OBJETIVOS
Objetivo general: Describir la transferencia de sentado a posición de pie en el grupo
de adulto mayor con y sin riesgo de caída.
Objetivos específicos:
-
Describir la transferencia de sentado a posición de pie en adulto joven y adulto
mayor.
-
Describir las evaluaciones del adulto mayor que evalúan el riesgo de caída
-
Revisar en la literatura de los últimos 11 años, los factores biomecánicos que
influyen en la transferencia de sentado a posición de pie en el adulto mayor.
-
Describir factores biomecánicos que intervienen en la transferencia de sentado a
posición de pie en adultos mayores con y sin riesgo de caída.
5
3. METODOLOGÍA
3.1 Materiales y métodos:
Entre los meses de Enero y Diciembre del 2011, se realizó la recolección e
investigación de información en base a la búsqueda de material bibliográfico en diferentes
revistas on line y libros actuales con contenidos acordes al tema de investigación, es decir,
con información acerca del adulto mayor con y sin riesgo de caída, y la transferencia de
sentado a posición a pie.
-
Meta buscador exlibris metalib, de recursos de información de la biblioteca central
Universidad de Talca
-
Material bibliográfico impreso de la biblioteca central Universidad de Talca,
Campus Lircay.
-
Material on line del Ministerio de Salud de Chile, y de la Organización Mundial de
la Salud, para temas específicos que complementan la investigación
La estrategia de búsqueda, se basa fundamentalmente en los siguientes puntos:
1. Identificación de las fuentes relevantes de información, tanto de material impreso
como on line.
2. Selección de palabras claves, para realizar la búsqueda de información de manera
específica y relevante.
6
3. Selección de base de datos, según disponibilidad de las fuentes entregadas por el
meta buscador exlibris metalib de la Universidad de Talca.
Las bases de datos y revistas electrónicas que se utilizaron en la búsqueda de
información on line a través del Meta buscador exlibris metalib de recursos de información
son las siguientes:
1. Buscador Pub Med (US national library of medicine, national institute of health)
2. Buscador EBSCOhost (database and discovery technologies), utilizando la base de
datos MEDLINE.
3. ScienceDirect (base de datos de la editorial ELSEVIER B.V)
Los tipos de estudios que se analizaron fueron los siguientes:
1.
Review
2.
Research original
En relación a las palabras claves que se utilizaron para la búsqueda, con el Meta
buscador fueron las siguientes:
1. Sit to stand
2. Elderly
3. Falls
4. Risk falls
5. Older
Se utilizó la combinación de dos o más palabras claves que se correlacionen entre sí
para hacer aún más específica la búsqueda de información. La combinación se realizó a
través del conector and. Por ejemplo, sit to stand and elderly, y en el caso de la
combinación de más palabras claves sería, sit to stand and elderly and falls.
7
Como criterios de selección de los estudios que forman parte de la revisión se
consideraron sólo los que:
1. Se encontraran en idioma español y/o inglés.
2. Se publicaran entre los años 2000 hasta el 2011
3. Se estudiaran sólo en la especie humana
4. Los estudios fueran realizados a adultos mayores sin alteraciones neurológicas, en
los que sus miembros inferiores se encontraran indemnes (sin amputaciones ni
presentaran dolor agudo).
5. Fueran de género femenino y/o masculino
6. Los estudios posean combinación de dos o tres palabras claves o de interés, las
cuales deben ser unidas por [and] (por ejemplo, Sit to stand [and] elderly [and]
falls; o elderly [and] falls risk)
Una vez terminada la búsqueda de información con todos los criterios antes
mencionado, los resultados obtenidos se resumen en las siguientes tablas:
TABLA 1: Listado de material bibliográfico impreso que cumple con los
criterios de selección en la biblioteca central de la Universidad de Talca, campus
Lircay.
Medio de búsqueda
Adulto mayor
Transferencia
de
sentado
a
posición de pie
Biblioteca central de la
Universidad
de
7
0
Talca,
Campus Lircay
8
TABLA 2: Lista de artículos que cumplen con los criterios de selección en la
búsqueda on line del Meta buscador de recursos de información de la Universidad de
Talca
Meta buscador
Reviews
Original Research
PubMed
5
20
EBSCO
3
5
Science Direct
3
2
TABLA 3: Listado de artículos on line que complementan la investigación
Página Web
Número de artículos
Ministerio de Salud de Chile
4
Organización Mundial de la Salud
1
A continuación, se enumeran la cantidad de estudios que se utilizaron según tema
para realizar la investigación, que se detallaran en el capítulo 5 de Análisis de resultados.
TABLA 4: Listado de artículos que cumplen con los criterios de selección según
el tema de investigación.
Tema de investigación
Número de estudios analizados
Características del AM y envejecimiento
14
Características de la transferencia
6
Componentes biomecánicos de la transferencia
10
Evaluaciones del riesgo de caídas
6
Diferencias entre AM con y sin riesgo de caídas
14
9
4. MARCO TEÓRICO
4.1 Adulto mayor
Adulto mayor (AM) se define a aquella persona que ha cumplido los 60 años, sin
diferenciar en sexo (OMS, 1984). En Chile se crea la ley 19.828 del AM creando a partir de
ésta el programa de servicio nacional de adulto mayor (SENAMA) cuyo objetivo es
promover la calidad de vida de este grupo etáreo. Según el último censo realizado en el país
(2002) el 11,4% de la población correspondió a AM, lo que se estima que para el año 2025
aumente a un 20% las personas mayores de 60 años de edad (Olivares- Tirado, 2006)
No obstante, independiente de la edad que se utilice en los diferentes países es
importante diferenciar el hecho de que la edad cronológica no es un indicador exacto de los
cambios que acompañan al envejecimiento, si no que este es propio de cada individuo, en
cuanto a sus características funcionales, debido a que hay AM que a los 70 ó 80 años son
capaces de desarrollar su vida de forma independiente sin que existan diferencias entre
ellos por motivos de edad, como hay otros que antes de los 60 años ya sufren dependencia
(Marín et al., 2006).
Por tanto, para definir a un AM como tal se debe evaluar según sus necesidades en
cuanto al nivel de independencia o de necesidad de terceras personas, pero siempre
teniendo en cuenta las características propias del envejecimiento (Hernandis & Sanchez,
2006).
10
El proceso de cambios que sufre el AM se llama envejecimiento, el cual la mayoría
de los autores lo define como un proceso continuo, progresivo e irreversible que sólo
finaliza con el fallecimiento de los individuos. Este proceso se caracteriza por ocurrir en
todos los seres vivos y llevar paulatinamente al organismo a un estado de disminución de la
reserva funcional, con pérdida progresiva de la capacidad de adaptación, lo que aumenta su
labilidad ante situaciones de estrés. Muchas funciones fisiológicas se mantienen normales
en un estado basal, pero al ser sometidas a estrés, se revela la pérdida de reserva funcional
(Marín et al., 2006).
Este proceso está determinado por múltiples factores, algunos que son intrínsecos y
no modificables, mientras que otros son extrínsecos y potencialmente modificables. En los
factores intrínsecos se encuentra el factor genético, que se relaciona directamente con la
etnia, sexo, historia familiar, y personalidad. Mientras que los factores extrínsecos se
encuentran relacionados con la calidad del ambiente, enfermedades, nutrición, educación,
actividad física, relaciones sociales, condiciones sanitarias y calidad de los sistemas de
atención de salud, trabajo, entre otros. Por tanto, con la mejora de los sistemas extrínsecos,
se podría mejorar la sobrevida (evitando una muerte precoz antes de lo genéticamente
programado) y una mejor calidad de vida. (Marín et al., 2006).
4.1.1 Cambios en el Sistema musculo-esquelético en el adulto mayor
Todos los adultos mayores experimentan pérdida de su masa muscular, si se
comparan con los adultos jóvenes que llevan una vida activa (Mauk, 2008). La disminución
de la masa muscular se llama sarcopenia, Serra Rexach, (2006) calculó que la prevalencia
de la sarcopenia asciende desde el 13 al 24% en los individuos mayores de 70 años hasta el
50% en los AM de 80 años. Los mecanismos que actúan sobre la sarcopenia, son la
11
disminución del número y tamaño de las fibras musculares, pérdida de las unidades
motoras, influencia hormonal, alteración de la síntesis proteica, factores nutricionales y
falta de actividad física (Serra Rexach, 2006; Mauk, 2008). Estos son unos de los factores
intrínsecos que contribuyen a aumentar el riesgo de caídas de los AM; sin embargo, existen
otros factores como la disminución del sistema sensorial donde se encuentran alteraciones
visuales, vestibulares y propioceptivas, también hay alteración en la integración de las
respuestas motoras, debido a que tarda el tiempo de respuesta y disminuye la capacidad de
realizar múltiples tareas, además hay disminución de fuerza, coordinación y resistencia
muscular (Nitz & Choy, 2004).
La sarcopenia tiene muchas consecuencias en las personas de edad avanzada porque
se asocia a aumentos de la invalidez funcional y de fragilidad. Se ha afirmado que los
varones con sarcopenia tienen grados de incapacidad 4,1 veces mayores y las mujeres 3,6
veces mayores que los que mantienen una masa muscular normal, independientemente de la
edad, sexo, obesidad, raza, estatus socioeconómico y comorbilidad (Serra Rexach, 2006).
La masa y fuerza muscular alcanzan su máxima expresión entre los 20 y 40 años de
edad; posteriormente, se observa una disminución de la fuerza muscular, la cual es
secundaria a la reducción de masa muscular, este fenómeno se observa en las personas de
edad avanzada. La pérdida de fuerza en relación a la edad oscila entre el 20 al 40% e
incluso puede llegar al 50% en AM de 90 años. Los varones pierden más fuerza muscular
que las mujeres de su edad. No se sabe con exactitud la velocidad con la que se produce la
pérdida de fuerza muscular, pero en algunos estudios se ha demostrado que la fuerza
muscular se pierde en un 1 a 3% por año (Mauk, 2008; Burton & Sumukadas, 2010).
La calidad muscular también va disminuyendo con los años, ésta es la fuerza
generada por cada unidad motora; sin embargo, la calidad muscular es distinta para cada
sexo y grupo muscular. Se ha determinado que la calidad de los músculos del brazo
disminuye más en los hombres que en las mujeres, aunque en los miembros inferiores
disminuyen de igual forma en ambos sexos. La debilidad muscular de los dorsiflexores y
12
plantiflexores de tobillo aumentan el riesgo de caídas en los AM; mientras que los
músculos de la pierna disminuyen la velocidad de la marcha, y los músculos extensores de
rodilla se asocian a la capacidad estática, dinámica y funcional del AM. Los músculos de
cadera son fundamentales para estabilizar cuando existe un aumento en la flexión de tronco
para evitar las caídas debido a pérdidas de equilibrio (Hernández et al., 2010).
Al existir pérdida de equilibrio, aumenta el riesgo de caída y a la vez el riesgo de
fractura, debido a que el sistema óseo envejece, afectando la resistencia del hueso a
consecuencia de la osteoporosis, la cual es la alteración en la remodelación ósea. Al
aumentar la osteoporosis disminuye la fuerza o solidez estructural del hueso, las trabéculas
se adelgazan y se debilitan, y algunas hasta desaparecen, volviéndose el hueso más débil,
por tanto la resistencia del sistema óseo es menor. (Mauk, 2008).
En general, con todos los cambios fisiológicos que sufre el AM, se reducen los
movimientos voluntarios rápidos, la amplitud de los movimientos por la rigidez muscular y
articular, también los AM adoptan una postura de flexión generalizada con inclinación
lateral de cabeza y cuello, aumenta la curvatura dorsal, y las rodillas se mantienen con
flexum (Marín et al., 2006).
Todo lo anterior, puede llevar al AM a mantenerse sin actividad, disminuye su
movilidad y resistencia física, haciendo que sus movimientos se hagan más lentos
(transferencias y marcha principalmente) lo que conlleva a una mayor dependencia
funcional y riesgo de caída (Burton & Sumukadas, 2010).
13
4.1.2 Sistema sensorial y control postural en el adulto mayor
El mantenimiento del control postural requiere del trabajo conjunto del sistema
nervioso y del músculo esquelético. El sistema vestibular, visual, y los receptores de la
sensibilidad propioceptiva ayudan a mantener el equilibrio estático y dinámico, por lo que
se requiere de la integración del sistema sensorial, determinando la posición del centro de
masa (CoM) y postura instantánea en el espacio (Delgado, 2000; Mauk, 2008).
A través de la sensibilidad propioceptiva, se informa acerca de la posición de los
diferentes segmentos del cuerpo en el espacio, a través de señales que emiten diferentes
receptores como el huso neuromuscular, órgano tendinoso de Golgi, y los receptores
artrocinéticos de los ligamentos y cápsulas (Delgado, 2000).
La afectación de uno de los componentes de la vía de información, produce una
disminución del sentido posicional, por lo que para compensar este déficit, la persona
separa los pies, si camina los pasos son más cortos y tiende a inclinarse hacia anterior.
Cuando existe gran afectación, se compensa a través de la vista, por tanto, en el momento
en que el AM se encuentre con los ojos cerrados no logra mantener el equilibrio (Delgado,
2000; Mauk, 2008).
4.1.3 Funcionalidad del adulto mayor
La funcionalidad o independencia funcional es la capacidad de cumplir acciones
requeridas en el diario vivir, para mantener el cuerpo y subsistir independientemente.
14
Cuando el cuerpo y la mente son capaces de conllevar las actividades de la vida diaria
(AVD) se dice que la funcionalidad está indemne (OMS, 2002).
Un AM sano es aquel que puede enfrentar el proceso de cambio a un nivel adecuado
de adaptabilidad funcional y satisfacción personal (OMS, 2002). Por tanto, el concepto de
funcionalidad es primordial dentro de la definición de salud del AM, por lo que la OMS lo
propone como el indicador más representativo de estado de independencia funcional para
este grupo etáreo. Debido a esto, se debe promover el envejecimiento activo con
mantenimiento de todas las AVD y el control adecuado de enfermedades. Por otro lado, se
encuentra el grupo de ancianos frágiles, los cuales son los que presentan mayor
vulnerabilidad ante la presencia de cualquier situación de estrés, pueden presentar déficit
funcional que consiste en una reducción funcional de la capacidad física o mental, que no
necesariamente ocasiona consecuencias adversas, ya que se pueden corregir; la incapacidad
funcional hace referencia al déficit que al no ser corregido ocasiona una leve desventaja
funcional, y la minusvalía es consecuencia de las dos anteriores, y define a la persona que
necesita ayuda externa para poder realizar la función necesaria. Por tanto, es fundamental
hacer una valoración geriátrica integral para potenciar el área física, emocional, social,
entre otros, para evitar llegar a la inmovilidad, lo que deteriora de manera significativa al
AM (López et al., 2010).
La alteración del equilibrio y riesgo de caídas son las mayores causas de inmovilidad.
El desequilibrio puede ser el resultado de ansiedad, hipotensión ortostática, polifarmacia,
reposo prolongado y debilidad general, la cual puede ser causada por desuso de la
musculatura, rigidez por las enfermedades osteomusculares, mialgias, entre otras, lo que
puede conllevar a mayor riesgo de caídas (Marín et al., 2006; Tinetti et al., 2008).
Hay una relación entre masa muscular y funcionalidad que puede ser positiva
(saludable) o negativa (discapacidad). Esto se relaciona con la sarcopenia y la debilidad de
los miembros inferiores donde se aprecia dificultad para realizar tareas motoras, lo que
conlleva a una disminución de la funcionalidad y mayor riesgo de dependencia. En
15
consecuencia, la sarcopenia se asocia a un aumento en el riesgo de caídas. Cabe destacar
que Serra Rexach, (2006) ha asociado el riesgo de caída a una disminución de la fuerza
muscular en la musculatura flexo- extensora de cadera y rodilla en comparación a los AM
sin riesgo de caídas. (Serra Rexach, 2006)
16
4.2 Riesgo de caídas en el adulto mayor
La OMS, (2002) define caída como una “consecuencia de cualquier acontecimiento
que precipite al paciente al suelo contra su voluntad”. La población adulta mayor sufre
reiteradas caídas, siendo sus complicaciones la quinta causa de muerte en países
desarrollados (Tinetti et al., 2008; Guzmán et al., 2010). Se relacionan las caídas con las
personas más añosas debido a los cambios propios del envejecimiento que predisponen a
este tipo de acontecimientos (Marín L, et al., 2006). En Chile, los accidentes y caídas
ocupan el sexto lugar como causa de muerte en los AM. Se estima que uno de cada tres AM
sufre una o más caídas al año, sufriendo al menos una caída dentro de su casa, y de éstas
uno de cuarenta AM ingresa al hospital con consecuencias moderadas a graves (Tinetti et
al., 2008; López et al., 2010).
Según la literatura estudiada, las dos tareas motoras que tienen mayor relación con las
caídas en los AM son la marcha con un porcentaje de 64,8% y la transferencia de sentado a
la posición de pie con el 35,2% (Guzmán R.A, et al., 2010). Sin embargo, la correcta
ejecución de la transferencia de sentado a posición de pie determina el grado de
independencia funcional de cada persona, por lo tanto, la pérdida en la habilidad de la
ejecución de esta tarea motora se relaciona con un deterioro en la funcionalidad,
independencia y calidad de vida de los sujetos (Guzmán R.A, et al 2010).
Las caídas que sufren los AM generalmente ocurren dentro del hogar. Corrigan &
Bohanon (2001), midieron la fuerza muscular de los extensores de rodilla y la dificultad
que éstas tenían al realizar la transferencia de sentado a posición de pie desde diferentes
superficies, con alturas de silla variables. En la figura 1, se muestra la correlación entre la
dificultad que presentaron para hacer la tarea motora y la superficie desde la cual se
encontraban sentadas. Al analizar la figura 1 se aprecia que los AM presentaron mayor
dificultad para incorporarse a la posición de pie desde el suelo, bañera, sillón (altura baja) y
17
sofá, los cuales presentan menor altura. Mientras que la dificultad fue menor al realizar la
transferencia de sentado a posición de pie desde una silla de comedor y el inodoro, los
cuales poseen una altura mayor. Por lo tanto, la altura del asiento es un predictor en la
realización de la tarea motora (Corrigan & Bohannon, 2001)
FIGURA 1: Correlación entre la dificultad que presentan los AM para realizar
la transferencia de sentado a posición de pie desde diversas superficies. Silla de
comedor (chair- dining); inodoro (toilet); sofá (chair-easy); sillón de altura baja
(couch); bañera (bathtub); piso (floor). Extraído de: “Relationship between knee
extension force and stand-up performance in community-dwelling elderly women”,
(Corrigan & Bohannon, 2001).
18
Las caídas pueden tener grandes consecuencias a nivel de morbilidad, mortalidad y
dependencia en los AM. Sin embargo, la principal complicación es el síndrome postcaída,
en el cual se aprecian los síntomas de inseguridad, miedo y ansiedad frente a la posibilidad
de una nueva caída, lo cual puede llevar al AM a una limitación en sus AVD (Gama &
Gómez-Conesa, 2008; López R, et al., 2010).
Ozcan, et al., (2005), determinaron que el balance muscular, movilidad funcional,
fuerza muscular, y miedo a las caídas son factores de riesgo de caída que se han
relacionado directamente en el AM, no así la propiocepción, y la calidad de vida de la
persona (Ozcan, et al., 2005).
En relación a las consecuencias físicas que se pueden presentar, se encuentran las
lesiones de tejidos blandos, fracturas, hematomas subdural, hospitalizaciones y
complicaciones que llevan a la inmovilización, dependencia y limitación de la movilidad,
con riesgo de institucionalización, que en algunos casos estos daños físicos pueden llevar a
la muerte (López R, et al., 2010). Sin embargo, un punto clave para evitar o prevenir lo
último mencionado, es contrarrestar las caídas en los AM, lo cual se podría lograr
mejorando la capacidad motora para disminuir las perturbaciones que conducen la pérdida
de equilibrio (Hernández, et al., 2010).
4.2.1 Evaluaciones del riesgo de caída en el adulto mayor
Los cambios del envejecimiento predisponen a los AM a las caídas frecuentes, es por
este motivo que existen diversas herramientas que valoran el riesgo de caídas (Guzmán
R.A, et al., 2010).
19
En los servicios de salud de atención primaria en Chile, se detecta el riesgo de caída a
través de un examen de medicina preventiva del adulto mayor (EMPAM), en cuyas
evaluaciones posee una parte en la que se determina la autovalencia o el riesgo de
dependencia, además de un ítem predictor de riesgo de caída donde se evalúa el equilibrio
estático y dinámico, determinado por la prueba de estación unipodal (PEU) y el test timed
up and go (TUG) respectivamente (MINSAL, 2010). Es de importancia mencionar que uno
de los estudios realizados por Tinetti, et al., (2008), en el cual se hizo un seguimiento e
intervención en un grupo de AM con riesgo de caídas durante seis meses por un equipo
multidisciplinario, se obtuvo que al finalizar la intervención los resultados fueron positivos,
puesto que disminuyeron en un 9% las lesiones graves a causa de caídas y también
disminuyó en un 11% el ingreso a hospitales o consultas en centros de salud (Tinetti et al.,
2008).
En la ejecución de la PEU, los AM deben permanecer a lo menos 5 segundos
sostenidos en un solo pie, con el miembro inferior contrario en flexión de rodilla y cadera
de 90º, además con los brazos cruzados pegados al cuerpo a nivel de los hombros,
considerándose normal mayor o igual a 5 segundos y con riesgo de caída menos de 5
segundos. En caso de que el paciente no logre la posición antes descrita, se desestabilice o
los miembros inferiores se toquen entre sí se considera la prueba como alterada (Roqueta,
et al., 2007; MINSAL, 2010; Guzmán R.A, et al., 2011).
La PEU se relaciona con el rendimiento de la prueba funcional y el comportamiento
de factores intrínsecos asociados a las caídas frecuentes. En un estudio de Guzmán et al
(2011), evaluaron a un grupo de 38 AM con la PEU, y con los resultados obtenidos los
clasificaron con alto o bajo rendimiento, destacando a este último grupo con mayor
consumo de fármacos, entre los que se destacan diuréticos, beta bloqueadores,
hormonoterápicos. Indicaron que existe una relación inversa entre la velocidad media del
centro de presión (VmCoP) y el rendimiento en esta prueba. Los sujetos con menor
rendimiento en este test presentaron una mayor velocidad del centro de masa (CoM), no
20
existiendo diferencias en el uso de hipotensores entre ambos grupos (Guzmán R.A, et al.,
2011).
En el test TUG, los AM deben levantarse de una silla, caminar tres metros, dar la
vuelta y volver a sentarse para evaluar el riesgo de caída (Ozcan, et al., 2005; López R, et
al., 2010; MINSAL, 2010). Se considera normal, realizar la prueba con un tiempo menor o
igual a 10 segundos, con riesgo de caída leve de 11 a 20 segundos, y se considera con alto
riesgo de caída mayor a 20 segundos. Además, sirve para evaluar el control postural,
indicador de fuerza y propiocepción de los miembros inferiores (Guzmán R.A, et al., 2011).
Guzmán et al., (2011), registraron que los AM que generaron menor momento
articular de rodilla tardaron más tiempo en realizar la prueba TUG, lo cual se atribuye al rol
de los músculos flexo- extensores de rodilla en la ejecución de sentado a posición de pie y
la marcha. Desde el punto de vista neurofisiológico, la capacidad de generar momento
articular depende de la producción de fuerza muscular, la que a su vez depende de la
cantidad de unidades motoras reclutadas y la frecuencia de descargas de éstas. La fuerza
requerida para generar momento articular de rodilla se relaciona con el área de sección
transversal, lo cual se relaciona con el proceso de sarcopenia, y el riesgo de caídas de los
AM (Guzmán et al., 2011).
Las fases de la transferencia de sentado a posición de pie en el test TUG, se pueden
dividir en tres, la fase de flexión (cuando se realiza inclinación anterior de tronco), fase de
extensión (la elevación de los glúteos fuera de la silla), y la última fase es la postura erguida
antes de la marcha (Kerr, et al., 2007). Kerr, et al., (2007), demostraron que el AM con
riesgo de caída necesita mayor tiempo para realizar las tres fases del movimiento, en
especial las primeras dos como se observa en la figura 2. La fase de flexión, se puede ver
afectada por la flexibilidad articular y la potencia muscular de este grupo etáreo, o por una
estrategia para minimizar la desestabilización cuando comienza la velocidad en la flexión
anterior. El aumento del tiempo en la fase de extensión se puede deber a los ajustes
realizado por las alteraciones de equilibrio y por la disminución de la fuerza de miembros
21
inferiores. Los AM con riesgo de caída, como generan un desequilibrio en las primeras dos
fases, aumentan el tiempo de ejecución en la transferencia de sentado a posición de pie, y
hacen parecer que separan el test en dos tareas motoras independientes, primero de sentado
a posición de pie y luego iniciar la marcha, separando el movimiento global (Kerr, et al.,
2007).
FIGURA 2: Tiempo de ejecución de las diferentes fases del test TUG. Muestra
los tiempos en el que realizaron las 3 fases (Flexión, extensión, posición de pie antes de
la marcha) en el test TUG, el grupo adulto joven (Young), AM (elderly), AM con
riesgo de caída (EARF). Extraído de “Timing phases of the sit-to-walk movement: Validity
of a clinical test”, (Kerr, et al., 2007).
22
Otra prueba que se utiliza para evaluar el riesgo de caída, es el test de Tinetti, el cual
evalúa equilibrio estático y dinámico a través de la transferencia de sentado a posición de
pie y la marcha. Cuando el puntaje obtenido en el test de Tinetti, es inferior a 19 puntos
indica alto riesgo de caída y menor a 12 implica riesgo de lesiones severas tras una caída. Si
en el test se obtiene de 4 a 5 errores el riesgo de caídas es 1.4 veces mayor, y 1,9 veces
mayor cuando hay 6 o más errores (Roqueta, et al., 2007). Este test tiene una muy buena
correlación con el test TUG para identificar el riesgo de caída, sin embargo, actualmente se
utiliza este último test en los centros de atención primaria de salud, debido al menor tiempo
que se necesita para realizar la prueba (Guzmán R.A, et al., 2011).
Roqueta, et al., (2007), compararon los test de Tinetti, TUG, y PEU, observándose
que en los dos primeros test los AM tienen mayor capacidad para llevarlo a cabo, mientras
que la PEU la mayoría de pacientes no lo lograron desarrollar, por lo que sugieren que el
test TUG es más apropiado para evaluar pacientes frágiles y/o que usen ayudas externas,
mientras que la PEU es más apropiado para los AM sanos. Cabe destacar, que el test de
Tinetti aporta mayor información en las áreas que el paciente puede tener afectada, como
son las transferencias, equilibrio en diferentes momentos, detalles de la marcha, entre otros
(Roqueta, et al., 2007).
También, se ha utilizado la repetición de la transferencia de sentado a posición de pie
para medir la fuerza muscular y balance de los miembros inferiores principalmente en
personas con artritis, accidente cerebro vascular, enfermedad renal y para evaluar
intervenciones. Además, se ha utilizado como indicador del control postural,
propiocepción, riesgo de caída e indicador de discapacidad. La prueba cuando se realiza
con tres repeticiones se ha correlacionado con la velocidad de la marcha y ésta con el riesgo
de caídas. Recientemente, también se ha relacionado con el balance postural, la fuerza de
miembros inferiores y la sensibilidad visual como predictor de discapacidad. (Whitney et
al., 2005)
23
Varios métodos se han utilizado para evaluar cómo se levantan los AM desde una
silla, algunos han sugerido levantarse utilizando las manos, otros sin usar los brazos, y otros
haciendo repeticiones de tres, cinco y diez veces. Por lo que se encuentran diversos valores
de normalidad según el número de repeticiones, además de la posición de los pies y el tipo
de silla utilizada (Whitney et al., 2005).
Takai, et al., (2009) relacionaron el índice de la transferencia de sentado a posición de
pie con el área de sección transversal y la fuerza muscular del músculo cuádriceps en el
cual se encontró una relación significativa entre estos parámetros, incluyendo la influencia
de la masa corporal y la longitud de los miembros inferiores. Sin embargo, no se
encontraron correlaciones significativas entre el tiempo de la transferencia con el área de
sección transversal ni la fuerza muscular de los extensores de rodilla (Takai et al., 2009).
Es de importancia señalar que se relacionan tres variables para valorar la
transferencia de sentado a posición de pie, las cuales son la longitud de los miembros
inferiores, la masa corporal y el tiempo en que se realizan las 10 repeticiones de la tarea
motora. Por tanto, se puede concluir que la masa corporal tiene influencia en la tardanza de
la realización de la prueba y en la capacidad de generar fuerza de los extensores de rodilla
(Takai et al., 2009).
Yamada & Demura, (2010), refieren que si se realiza la transferencia varias veces y el
AM no se encuentra en condiciones físicas, es probable lesionar la musculatura, por tanto,
las últimas evaluaciones en relación a la función de los miembros inferiores han sido
respecto a la fuerza de reacción del suelo al realizar la transferencia sin repeticiones, debido
a que representa mayor seguridad para el paciente por tener menos exigencia física y de
igual forma mide la disminución de la fuerza muscular de miembros inferiores y las caídas
(Yamada & Demura, 2010).
Estas pruebas antes mencionadas son incapaces de determinar qué grupo muscular es
el más afectado. Sin embargo, una de las grandes cualidades de las pruebas funcionales es
24
su bajo costo de implementación y facilidad de aplicación, por lo tanto, estas características
otorgan la capacidad de ser aplicadas a grandes poblaciones de AM (Guzmán R.A, et al.,
2011).
25
4.3 Transferencia de sentado a posición de pie
La transferencia de sentado a la posición de pie, se define como el movimiento en el
cual una persona sentada desde una silla se incorpora al bípedo y logra una postura erguida,
que requiere el desplazamiento del centro de masa (CoM) desde una posición estable a otra
menos estable a medida que se realiza extensión de los miembros inferiores (Etnyre &
Thomas, 2007). Debido a que esta transferencia es un requisito previo para la movilidad
vertical, es una de las actividades de la vida diaria (AVD) más exigentes en cuanto a
condiciones mecánicas. Además, es una de las AVD que se realiza cotidianamente y más de
diez veces al día en promedio (Yoshioka, et al., 2007).
La transferencia requiere y produce un peak articular mayor de cadera que otros
movimientos como caminar, trotar o saltar. En un estudio de Hodge, citado por Yoshioka,
et al., (2007) quien usó una endoprotesis especial de cadera para medir la presión intra
articular, mostraron que la presión de contacto máximo de cadera entre el acetábulo de la
pelvis y la cabeza femoral durante la transferencia era mayor que durante la marcha, el trote
o el salto. También, el incorporarse a la posición de pie desde una silla requiere de mayor
fuerza muscular que otras actividades diarias, como caminar o subir un escalón (Yoshioka,
et al., 2007; Yoshioka, et al., 2009). Es un movimiento que generalmente no necesita ayuda
externa para ejecutarse (ejemplo, uso de manos), además, cabe señalar su importancia como
precursor en la ejecución de tareas motoras más complejos como la marcha, carrera y salto.
(Etnyre & Thomas, 2007).
El cambio de posición de sentado a de pie, también requiere la coordinación de todo
el cuerpo, con el fin de evitar la pérdida de equilibrio y disminuir el riesgo de caídas. Lo
que se logra con un buen control motor para mantener el CoM dentro de la base de
sustentación al existir perturbaciones externas que alteran una posición determinada. Otro
de los requisitos principales para el desarrollo de la transferencia, es mantener el centro de
26
masa dentro de la base de sustentación una vez finalizado la tarea motora (Hernández, et
al., 2010).
El control postural en el despegue de los glúteos desde la silla, es el principal
determinante de la habilidad para desempeñar la transferencia. No obstante, no sólo de la
fuerza muscular y el equilibrio depende lograr la posición de pie desde el sentado, sino
también se debe a la condición sensoriomotriz, a factores psicológicos (dolor, depresión,
ansiedad) y a la intención (seguridad, velocidad y facilidad) (Yoshioka, et al., 2007).
Por tanto, se necesita de coordinación, equilibrio y fuerza para llegar a la posición de
pie desde el sentado, por lo que esta transferencia requiere de bastante exigencia, ya que el
desplazamiento del CoM debe ser hacia anterior y hacia superior, en el momento en que
ocurre la transferencia de peso del cuerpo a los pies, sin perder el equilibrio cuando se
disminuye la base de apoyo y queda reducida al área limitada por los pies, por lo tanto, se
requiere de un mayor equilibrio corporal, de mejor control neuromuscular y más
coordinación para efectuar eficazmente la tarea motora antes descrita (Ploutz- Synder, et
al., 2002).
Según la literatura revisada, el estudio de la trasferencia de sedente a posición de pie
se ha realizado en niños o jóvenes que presenten cualquier tipo de alteraciones posturales,
además de personas de edad avanzada, con el fin de determinar la funcionalidad de éstos
(Janssen, et al., 2002; Etnyre & Thomas, 2007).
Para describir la tarea motora se han utilizado variables cinemáticas y cinéticas, para
detallar cada uno de los eventos que están presentes en la transición. No obstante, los
autores describen la transferencia de manera diferente, difiriendo en la cantidad de fases de
la transferencia como tal, aunque coinciden en que la transición comienza con el sujeto
sentado en la silla y que luego hay un impulso horizontal y vertical generado por los
movimientos de la cabeza, brazos, tronco, cadera, rodilla y tobillo durante los movimiento
de flexión y extensión (Yoshioka, et al., 2009). Dependiendo del autor se pueden describir
27
3 ó 4 fases que constituyen la transferencia de sentado a posición de pie (Janssen, et al.,
2002; Bernardi et al., 2004; Yamada & Demura, 2010)
Bernardi, M, et al (2004) y Yamada & Demura (2010) describen 3 fases para llegar a
la posición de pie:
- Fase I momento de flexión: la cabeza, los brazos y el tronco hacen inclinación
anterior con lo cual desplazan el CoM, terminando esta fase cuando se genera el
movimiento de elevación de cadera y los glúteos comienzan a despegarse de la silla, cabe
destacar que es en este instante cuando se produce el peak del momento articular de cadera
(Bernardi et al., 2004; Yoshioka, et al., 2009; Yamada & Demura, 2010).
- Fase II es conocida como la transferencia del momento, en la que el CoM tiene un
desplazamiento vertical, se encuentra el peak de fuerza de reacción del suelo terminando
con la dorsiflexión máxima de tobillo (Bernardi et al., 2004; Yamada & Demura, 2010).
- Fase III se obtiene el desplazamiento máximo vertical del CoM, generando
extensión de rodilla y cadera que parte desde el peak de fuerza de reacción del suelo hasta
la finalización de la transferencia (Bernardi et al., 2004; Yamada & Demura, 2010).
Estas última dos fases son determinantes en la función de los miembros inferiores
(Bernardi et al., 2004; Yamada & Demura, 2010)
En la figura 3, se muestran las 3 fases de la transferencia de sentado a posición de pie
descritas por Yamada & Demura, (2010), en las cuales F1 es la fase de fuerza de reacción
del suelo al elevar la cadera, F2 es la fuerza en el plano vertical. T1 es el tiempo
transcurrido desde el comienzo del movimiento hasta la elevación de cadera, T2 es el
tiempo de despegue de la cadera hasta el peak de fuerza de reacción del suelo y T3 es el
tiempo transcurrido desde la aparición del peak de la fuerza reacción del suelo hasta el final
de la transferencia. La suma entre la producción de fuerza y el tiempo entre el inicio de la
28
transferencia y la elevación de la cadera es P1, P2 es desde el despegue de la cadera hasta la
aparición de la fuerza de reacción, y P3 es desde el peak de fuerza de reacción hasta el
término de la transferencia. La velocidad media entre la elevación de la cadera y el peak de
fuerza de reacción es V1, y V2, indica la fuerza de propulsión vertical del CoM
dependiendo de la magnitud del peak y la reducción de la fuerza de reacción después del
peak producido, es decir, V2 disminuye hasta cierto punto, desde el cual aumenta porque la
fuerza reducida después de un valor máximo, aumenta a medida que se incrementa la
fuerza al pisar.
FIGURA 3: Fases en la realización de la transferencia de sentado a posición de
pie. Muestra las 3 fases de la transferencia, (A) inicio de la transferencia, (B) elevación
de la cadera, (C) peak de fuerza de reacción del suelo, (D) transferencia completa,
incluyendo parámetros de velocidad, tiempo y producción de fuerza. Extraído de
“Relationships between ground reaction force parameters during a sit- to- stand movement
and physical activity and falling risk of the elderly and a comparison of the movement
characteristics between the young and the elderly”, (Yamada & Demura, 2010).
29
Janssen, et al., (2002) describe la transferencia en cuatro fases:
-
La fase I (fase de momento de flexión) comienza con el inicio del movimiento y
termina justo antes del despegue de los glúteos del asiento de la silla (Janssen, et al., 2002)
-
Fase II (fase de impulso a la transferencia) comienza cuando los glúteos se levantan y
termina cuando se alcanza la máxima flexión dorsal de tobillo (Janssen, et al., 2002)
-
Fase III (fase de extensión) se inicia justo después de la máxima flexión dorsal de
tobillo y termina con la extensión de cadera y rodilla moviendo el cuerpo en forma vertical
(Janssen, et al., 2002)
-
Fase IV (fase de estabilización) comienza después de que se logró la extensión de la
cadera y finaliza cuando todos los movimientos asociados con la estabilización vertical se
han completado y la velocidad angular es igual a cero (Janssen, et al., 2002)
Los autores Bernardi, M, et al (2004), Janssen, et al., (2002), Yamada & Demura
(2010) concluyen la importancia de la fase I, debido a que hay un cambio en el balance
desde una base amplia de sustentación a una base inestable siendo un movimiento crítico,
especialmente en AM con riesgo de caída. Esta fase se puede definir como el peak de
fuerza horizontal, el inicio del peak de fuerza vertical o la máxima inclinación anterior de
cabeza (Janura M, et al., 2002; Janssen, et al.,2002; Bernardi, M, et al 2004; Yamada &
Demura 2010). En esta fase de la tarea motora, es posible observar una disminución de la
fuerza de reacción del suelo, en la cual se produce la flexión de cadera, en el momento en
que la pelvis se inclina hacia adelante, por la activación de los músculos flexores de cadera
(Smith et al., 2010).
En cuanto a la fase de finalización, la describen algunos autores cuando la persona
llega a la postura erguida, es decir, cuando logran la altura máxima de hombros o cadera
(Bernardi, M, et al 2004; Yamada & Demura 2010); mientras que otros la definen cuando
30
logra la posición de pie de manera firme sin balanceo postural, o con el mínimo balanceo
de cabeza, columna y cadera (Janssen, et al., 2002; Etnyre & Thomas Q, 2007).
Reissman, et al (2002) destacan que para lograr realizar las fases anteriormente
nombradas se necesita de progresión, estabilidad y adaptación. Para esto se debe generar el
suficiente momento articular para levantarse (progresión), asegurar la estabilidad al mover
el CoM desde una base de apoyo amplia (la silla) a una base de apoyo definida solamente
por los pies, ya que se requiere de un equilibrio adecuado del cuerpo y de reacciones de
equilibrio, puesto que el sistema nervioso central (SNC) es desafiado para controlar los
movimientos del cuerpo completo y el equilibrio del cuerpo en un tiempo determinado
(estabilidad) y tener la capacidad de modificar las estrategias motoras utilizadas para lograr
estos objetivos dependiendo de las limitaciones ambientales, como la altura de la silla, la
presencia de apoyabrazos y la suavidad de la silla (adaptación) (Reisman, et al., 2002).
No obstante, en las fases antes descritas existen diferentes estrategias para
desarrollarlas, que pueden influir en el desarrollo de la transferencia, como lo son la
posición de los pies que tienen gran influencia en la capacidad de hacer el movimiento, el
movimiento del tronco y el balanceo de los brazos, es decir, si se apoya o no en los brazos
de la silla, lo cual va a determinar el equilibrio que presenta el sujeto al realizar la
transferencia (Janssen, et al., 2002; Allin & Mihailidi, 2008).
Allin & Mihailidi, (2008) evaluaron diferentes formas de realizar la transferencia de
sentado a posición de pie (con uso de manos, oscilando los miembros superiores y con
manos a nivel del tórax), establecieron que el uso de las manos y miembros superiores;
mientras se levanta una persona, puede determinar una capacidad funcional disminuida, lo
cual se evidencia en las personas con discapacidad grave que no pueden levantarse de una
silla de forma autónoma, mientras que los que son más funcionales pueden oscilar los
brazos mientras se levantan o simplemente no requieren de los miembros superiores como
apoyo (Allin & Mihailidi, 2008). Es de importancia evidenciar que el uso de los miembros
31
superiores al realizar la transferencia de sedente a posición de pie disminuye la carga
mecánica de la articulación de rodilla (Yoshioka, et al., 2009).
Otra estrategia, es el posicionamiento de los pies mientras se levanta, que
generalmente se observa en muchos sujetos de edad avanzada que tienden a colocar sus
pies adelante. No obstante, al colocar los pies más alejados implica generar un mayor
impulso en la cadera, lo que crea un potencial de inestabilidad, mientras que si se traslada el
CoM sobre los pies antes de salir del sedente, se reduciría la dificultad de las transiciones,
la cual debiera ser la estrategia más comúnmente adoptada (Allin & Mihailidi, 2008).
Debido a que esta transferencia es capaz de realizarse con la combinación del
equilibrio y de fuerza muscular, principalmente de los miembros inferiores, cabe destacar,
que se va deteriorando con el paso de los años, puesto que el rendimiento físico de los AM
va en declive, por lo tanto, la funcionalidad de éstos va en descenso (Feland, et al., 2005).
La transferencia de sentado a la posición de pie mide la energía producida en contra
de la gravedad en extensión de cadera, extensión de rodilla y flexión dorsal de tobillo, en
relación al movimiento de los miembros inferiores; mientras que en la parte superior del
cuerpo casi no se aprecian movimientos puesto que no se producen grandes ajustes de
equilibrio dinámico (Smith et al., 2010).
Los factores que influyen en la ejecución de esta tarea motora, son los factores
intrínsecos como la fuerza muscular, la integridad del SNC, el tamaño corporal y el
equilibrio; mientras que los factores extrínsecos son los ambientales y demandas de la tarea
realizada (Yoshioka, et al., 2009; Da Costa & Rocha, 2010).
32
4.4 Factores que influyen en la transferencia de sentado a posición de pie en el adulto
mayor.
Los déficit que presentan los adultos mayores (AM) en la realización de la
transferencia de sentado a posición de pie, se deben principalmente a los cambios propios
del envejecimiento como es el caso de la sarcopenia y masa muscular, lo cual se relaciona
con la disminución de fuerza muscular, menor número de unidades motoras reclutadas,
menor frecuencia de descargas de éstas y área de sección transversal disminuida. Lo
anteriormente descrito, limita la capacidad funcional de los AM, con lo cual aumenta la
prevalencia de los riesgos de caídas en este grupo etario (Guzmán, et al., 2011).
Otro de los factores que se ve involucrado en la transferencia de sentado a posición de
pie, es la trayectoria del centro de presión (CoP) que aumenta en los AM principalmente
con riesgo de caída (Baeza, et al., 2009). Las respuestas posturales se cuantifican en base a
la energía y el tiempo de estabilización. Los parámetros de la fase de respuesta postural
pueden ser determinados por los desplazamientos del CoP. Los límites de estabilidad se
pueden evaluar en la base de sustentación, es decir, el CoP encontrado en los puntos más
distantes en el desplazamiento dentro de la base de sustentación (Ghulyan & Paolino,
2005).
Las alteraciones de equilibrio son un indicador diferencial entre los AM con y sin
riesgo de caída, lo que se relaciona con el tiempo que tarda el sujeto en lograr el equilibrio
al realizar la transferencia de sentado a posición de pie (Baeza, et al., 2009).
33
4.4.1 Implicancia del centro de presión
El centro de presión (CoP), refleja las acciones que debe hacer el cuerpo para
controlar los movimientos del centro de masa (CoM), por lo tanto, manifiesta los cambios
de equilibrios que se producen (Mazza et al., 2007).
El comienzo de la transferencia de sentado a posición de pie provoca un cambio
rápido del desplazamiento del CoP en dirección antero- posterior que se refleja con la
fuerza de reacción del suelo (Mazza et al., 2005).
Cuando la velocidad horizontal es cero y sólo está actuando la fuerza de gravedad y la
fuerza de reacción, la transferencia no se puede realizar. Mientras que si la ubicación del
CoP no se mantiene dentro de la base de sustentación de los pies en el momento de realizar
el movimiento, la transferencia de sentado a posición de pie se realiza con gran dificultad
(Yoshioka et al., 2007).
Para el cálculo del CoP, se consideran principalmente las fuerzas generadas por la
musculatura periarticular del tobillo. La información somatosensorial y propioceptiva de
los receptores del pie y tobillo juegan un papel preponderante en el reclutamiento de estos
músculos, por lo que la alteración en uno de estos sistema de información afecta la
velocidad del CoP (VCoP) (Guzmán R.A, et al., 2011).
La valoración del CoP y en especial de su velocidad, da cuenta del estado de
integración de la información somatosensorial y propioceptiva involucrada en el
reclutamiento de los músculos dístales para mantener el control postural. Por lo que se ha
demostrado el incremento de la VCoP con el envejecimiento (Guzmán R.A, et al., 2011).
34
El aumento de la VCoP, sería un indicador de mayor inestabilidad postural, dado que
se asocia con cambios más bruscos y rápidos en la posición del CoP, los cuales podrían
estar asociados al deterioro de la percepción e integración de la información
somatosensorial, alteraciones que producirían un mayor retardo en el tiempo de generación
de las correcciones posturales, las que al ser más tardías, obligatoriamente deben ser más
rápidas para mantener el control postural y evitar las caídas (Guzmán R.A, et al., 2011).
Mazza, et al., 2005 observaron que la dispersión del CoP variaba cuando los sujetos
realizaban la transferencia con los pies juntos en comparación a los que la realizaron con
los pies separados a la altura de la pelvis, lo cual se debe a que los sujetos que tienen una
base de sustentación más pequeña necesitan más tiempo para estabilizarse (Mazza, et al.,
2005).
4.4.2 Momentos articulares de los miembros inferiores
Yoshioka, et al., (2007) valoraron los momentos peak de la articulación de cadera,
rodilla y tobillo, determinando que el momento peak del tobillo no influye en el patrón de
distribución de los otros dos momentos articulares. Al medir los valores peak de la cadera y
rodilla de los AM, se obtuvieron que la suma de ambos es de 1,53Nm/kg. Al evaluar el
peak mínimo de la articulación de cadera fue de 0,24Nm/kg, el momento articular de rodilla
fue de 1,28Nm/kg, por lo tanto, se concluye que 1,53Nm/kg es el valor mínimo necesario
para poder ponerse de pie en la transferencia de sentado a posición de pie,
complementándose entre sí los valores de rodilla y cadera (Yoshioka, et al., 2007).
35
La articulación de tobillo se relaciona con el CoP antero-posterior de cadera o rodilla,
no así con los momentos articulares de rodilla y cadera. Este peak mínimo es relativamente
invariable en una gama de estrategias de miembros inferiores (Yoshioka, et al., 2007).
Cabe destacar, que otros factores, como equilibrio, dolor, depresión y vitalidad
influyen en la transferencia, por tanto, aunque la persona tuviese el mínimo peak necesario
para lograr ponerse de pie desde la silla no significa que automáticamente lo podrá lograr
(Yoshioka, et al., 2007).
El momento angular cambia cuando se realiza la transferencia con una base de
sustentación normal y cuando se reduce la base. Sin embargo, el momento angular es
mayor cuando la base es menor y el mínimo momento angular necesario se produce antes.
No existen diferencias en el momento lineal cuando hay una base de sustentación normal y
una pequeña; sin embargo el impulso vertical es más variable que el horizontal (Reisman,
et al., 2002).
Van der Heijden et al., (2009), demostraron que el peak del momento de la
articulación de rodilla aumentó un 13%, en pacientes que presentaban debilidad muscular
de los flexores y extensores de cadera, mientras que los flexores dorsales y plantares de
tobillo disminuyeron. Lo cual corrobora que los músculos extensores de rodilla son los que
más contribuyen en la realización de la transferencia de sentado a posición de pie, seguido
de los músculos de cadera y finalmente de los flexores plantares de tobillo (Van der
Heijden et al., 2009).
En la figura 4 se observa el torque articular de las articulaciones de miembro inferior
en sujetos que no presentan dificultad al realizar la transferencia en comparación a sujetos
que si presentan dificultad. En el cual se normalizaron los datos de los sujetos en relación a
su peso y talla (Hernández, M. E., et al., 2010).
36
Al analizar la figura 4, se observa que en sujetos que no presentan dificultad para
realizar la transferencia de sentado a posición de pie poseen mayores torques articulares,
entre las articulaciones de los miembros inferiores, presentando mayor torque articular los
extensores de rodilla, extensores de cadera, extensores de columna, flexores dorsales de
tobillo y flexores plantares de tobillo (Hernández, M. E., et al., 2010).
Si se utiliza una silla con asiento alto se provoca disminución de los momentos de
fuerza a nivel de rodilla (hasta 60%) y cadera (hasta 50%); si es muy bajo el asiento de la
silla se aumenta la necesidad de generación de impulso o reposicionamiento de los pies
para reducir los momentos. El uso de los apoyabrazos baja los momentos en la cadera en un
50%, probablemente sin influir en el rango de movimiento de las articulaciones (Janssen, et
al., 2002).
FIGURA 4: Torque realizado en los diferentes grupos musculares. Muestra los
grupos musculares (ADF) flexores dorsales de tobillo, (APF) flexores plantares de
tobillo, (KE) extensores de rodilla, (HE) extensores de cadera, (TE) extensores de
columna. Extraído de “Decreased muscle strength relates to self-reported stooping,
crouching, or kneeling difficulty in older adults”, (Hernández, M. E., et al., 2010).
37
4.4.3 Implicancia del centro de masa
En el comienzo de la transferencia de sentado a posición de pie, la base de apoyo se
va reduciendo con el traslado horizontal del centro de masa (CoM) sobre el área definida
por los pies y la línea que se traza desde los bordes externos de los pies. El movimiento
horizontal del CoM cambia en sentido vertical, y es en este momento cuando los pies
forman la base de sustentación. Siendo considerado un punto importante en la transferencia
del peso del cuerpo desde el asiento como base de sustentación. Se determina que el
movimiento fundamental para lograr la posición de pie es la extensión de rodilla. Además,
es importante destacar que al realizar la transferencia de sentado a posición de pie, no se
han evidenciado diferencias entre el hemicuerpo derecho del izquierdo (Janura et al., 2002).
Tanto la transferencia de sentado a posición de pie y la fase de apoyo de la marcha
son similares en el hecho de que ambos movimientos requieren de soporte de peso y
propulsión del CoM (Yoshioka, et al., 2007).
La ubicación del CoM también influye según donde se encuentre, por ejemplo,
cuando es el peak de cada articulación, el CoM estará sobre la cadera, rodilla o tobillo
durante sus movimientos articulares respectivamente. Sin embargo, cuando se
complementan los momentos articulares de las tres articulaciones como valor absoluto, el
CoM no se mantiene por encima de un solo punto, sino la trayectoria horizontal del CoM es
similar a la del CoP antero posterior. La inclinación de cabeza, tronco y brazos juega un
papel importante en el ajuste del CoM, es decir, si el momento articular de rodilla es débil
será más conveniente realizar una inclinación anterior de tronco, cabeza y brazos,
manteniéndolo por encima de la articulación de rodilla (Yoshioka et al., 2007).
El sistema nervioso central (SNC), es el encargado de coordinar los grados de libertad
necesarios para desarrollar la transferencia de sentado a posición de pie, proporcionando
38
una base para la flexibilidad y adaptabilidad para incorporar las estrategias de control
utilizadas cuando ocurren variaciones del CoM, y estabilizarlo. La estabilidad se define
como la persistencia de un estado particular ante las perturbaciones fásicas; provocando
variaciones angulares de las articulaciones de los miembros inferiores, por lo que el SNC
actúa sobre las fuerzas reactivas de la cadena cinemática que actúan sobre el
desplazamiento horizontal del CoM, no así, para la trayectoria vertical del CoM (Reisman,
et al., 2002).
Los músculos extensores de rodilla contribuyen a la aceleración del CoM contra la
gravedad en la transferencia de sentado a posición de pie. Cabe destacar, que en AM con
mayor peso, se requiere mayor fuerza muscular de los miembros inferiores para lograr la
aceleración del CoM (Corrigan & Bohannon, 2001).
El control articular del CoM y la estabilización de la posición de la cabeza requiere de
coordinación conjunta, existiendo una serie de combinaciones de acoplamiento articular
para estabilizar el impulso horizontal, lineal y angular cuando se generan perturbaciones o
disminución de la base de sustentación (Reisman, et al., 2002).
El impulso horizontal parece ser más regulado por el SNC que el momento vertical,
este último debe ser estabilizado principalmente cerca de su peak. Tanto el impulso del
CoM como el control de su posición son igual de importantes para la realización del
movimiento (Reisman, et al., 2002).
Por tanto, el SNC ayuda a crear soluciones para la coordinación con los elementos
motores (ejemplo, las articulaciones de los miembros inferiores) (Reisman, et al., 2002).
Dentro de los análisis biomecánicos que se han realizado en torno a la transferencia
de sentado a posicion de pie corresponde al componente de velocidad del CoM, este
componente en la tarea motor descrita, primero va en direccion horizontal y posteriormente
39
a través del principio de conservación es transferido en sentido vertical para alcanzar la
posicion de pie (Ghulyan & Paolino, 2005).
Cabe destacar, que al ejecutar la tarea motora en mayor tiempo es más fácil controlar
la proyección del CoM dentro de la base de sustentación (Guzmán, et al., 2010). Además, la
debilidad muscular tiene relación con la aceleración en el plano horizontal, pero no en la
dirección vertical (Van der Heijden et al., 2009).
Otra de las estrategias o compensaciones que realizan los AM en la transferencia de
sentado a posición de pie es la flexión anterior de tronco con el fin de acercar el CoM a la
base de sustentación, con el propósito de estabilizar la postura o como una estrategia
compensatoria ante la debilidad de los músculos extensores de rodilla, para acercar el CoM
del cuerpo superior al eje de rotación de la rodilla, para disminuir el momento de inercia de
éste con respecto al eje articular y para mejorar la eficacia mecánica de los extensores de
rodilla (Guzmán, et al., 2010).
4.4.4 Tiempo de ejecución
En cuanto al tiempo de realización de la transferencia, si este es mayor implica que el
movimiento se ve afectado por la capacidad de mantener el esfuerzo de la fuerza muscular
por la fatiga (Yoshioka, et al., 2007).
Los momentos articulares se pueden dividir en componente estáticos e inerciales,
influyendo la velocidad sólo en el componente de inercia, el cual puede ser ignorado si el
tiempo de movimiento es superior. En tanto, la transferencia de sentado a posición de pie
dura aproximadamente entre dos a tres segundos, no existiendo diferencias significativas
40
entre adultos jóvenes y AM sin riesgo de caída, no obstante, si existen diferencias en el
tiempo cuando hay mayor inclinación de tronco (Yoshioka, et al., 2007).
Una de las relaciones que existen en cuanto a la mayor inclinación de tronco es el
tiempo requerido en la transferencia de sentado a posición de pie, puesto que a mayor
inclinación de tronco, mayor será el tiempo que se requiere para completar la tarea motora
a analizar. Guzmán et al., (2010) concluyeron que el tiempo de ejecución de esta tarea, en
adultos sanos es entre 1,3931 y 1,7033 segundos (Guzmán, et al., 2010). Sin embargo,
Yoshioka, et al., (2009), determinaron a través de una medición del tiempo de realización
de la transferencia de sentado a posición de pie, que el tiempo más eficaz de la
transferencia es 1,5 segundos (Yoshioka, et al., 2009)
Los AM presentan más dificultad para realizar la transferencia de sentado a la
posición de pie que los jóvenes, debido a que los AM generan un impulso inadecuado o
poseen falta de coordinación. Este grupo etáreo debe realizar diversas estrategias para
contrarrestar el déficit que presentan, como el aumento de la VmCoP, disminución de la
velocidad angular de rodilla, aumento de flexión de tronco, y mayor tiempo en la ejecución
de la tarea motora, existiendo diferencias entre los grupos de AM con y sin riesgo de caída
(Whitney et al., 2005; Guzmán, et al., 2010).
Cabe destacar, que Yoshioka, et al (2009) valoraron la transferencia de sentado a
posición de pie en AM, se demostró que el tiempo de ejecución de la transferencia al
relacionarla con los peak de los momentos articulares de cadera y rodilla en los sujetos que
se demoran más tiempo en realizar la tarea motora, aumentan los momentos articulares de
forma exponencial. Este momento articular es equivalente al componente estático, el cual
se compone de las fuerzas externas o gravitacionales, omitiendo el componente inercial,
puesto que refleja la aceleración del cuerpo. En relación a los sujetos que realizaron la
transferencia de sentado a posición de pie a mayor velocidad los momentos articulares se
mantuvieron constantes (Yoshioka, et al., 2009).
41
Por otro lado, Takai et al., (2009) demostraron que no existe relación entre el tiempo
de realización de la transferencia de sentado a posición de pie y el área de sección
transversal, al igual que la fuerza de contracción voluntaria máxima de los músculos
cuádriceps (Takai, et al., 2009).
4.4.5 Implicancia de los grupos musculares de tronco y miembros inferiores
La fuerza muscular generada por el tronco y la flexión de rodilla comienza con la
fuerza de reacción del suelo que permite el movimiento hacia anterior de los muslos desde
el asiento (Janssen, et al., 2002).
La debilidad muscular posee gran influencia en la realización de la transferencia de
sentado a posición de pie, en la cual los AM utilizan el 50% de la potencia muscular
máxima que la que utilizan los jóvenes al realizar la misma tarea motora, esto se observa en
la figura 5. La pérdida de fuerza contráctil de los músculos de los AM es de un 20 a un 40%
en relación a la fuerza de los jóvenes. Cabe destacar, que la debilidad muscular absoluta no
existe. En la debilidad muscular no todos los músculos se ven afectados de la misma forma,
hay diferencia en la distribución de las fibras musculares y pérdidas de las fibras específicas
de los músculos. La pérdida de las fibras de los músculos extensores de rodilla se va
perdiendo de manera gradual, por lo tanto, los AM se adaptan a este cambio y desarrollan
mecanismos de compensación (Van der Heijden et al., 2009).
42
FIGURA 5: Potencia muscular en jóvenes y sarcópenicos. Se observa la potencia
muscular mínima necesaria que utilizan los jóvenes v/s sujetos sarcopénicos o AM al
realizar la transferencia de sentado a posición de pie. Extraído de “Clinical
Consequences of sarcopenia” (Serra Rexach, 2006) .
Los AM al realizar la transferencia de sentado a posición de pie aumentan el control
excéntrico de los músculos de la columna lumbar baja. Al realizar diversos movimientos
con los miembros inferiores, requieren mayor control excéntrico de los músculos lumbares
y mayores demandas de energía mecánica de éstos. Este aumento de energía altera las
estrategias adoptadas por el sistema nervioso central (SNC). De acuerdo a lo mencionado
anteriormente, la actividad muscular excéntrica no es tan exigente metabólicamente como
la actividad concéntrica, por lo que es considerado como un patrón compensatorio para
reducir el trabajo de los músculos lumbares. Por tanto, al existir una disminución de la
fuerza de los músculos de los miembros inferiores, aumenta el trabajo de los músculos
lumbares, en forma de compensación. (McGibbon & Krebs, 2001).
43
Los músculos flexores de tronco y cadera son los responsables de la generación del
movimiento horizontal, lo cual lo demostraron Guzmán, et al., (2010), en la relación entre
la fuerza máxima de los músculos cuádriceps y la velocidad horizontal del CoP de la
transferencia de sentado a la posición de pie (Guzmán,et al., 2010).
Corrigan & Bohannon, (2001), midieron la fuerza de los músculos extensores de
rodilla, estos datos fueron normalizados y correlacionados con la dificultad que presentaban
los AM para realizar la transferencia de sentado a posición de pie. Encontraron una relación
significativa entre la fuerza de extensión de rodilla y la dificultad para realizar la tarea
motora. Lo cual se puede apreciar en la figura 6, en el que los AM que tenían mayor fuerza
muscular presentaban menor dificultad para realizar la transferencia; mientras que los AM
que presentaban mayor dificultad para realizar esta tarea motora, tenían una fuerza
muscular disminuida de los extensores de rodilla. Sin embargo, esta fuerza muscular no se
relacionó con el tiempo en el cual se realiza la transferencia de sentado a posición de pie
(Corrigan & Bohannon, 2001).
En consecuencia, los músculos extensores de rodilla son importantes en la realización
de esta tarea motora, pero no es el único factor que influye en su realización, ya que está
comprobado que la altura de la silla influye de manera importante en la transferencia de
sentado a posición de pie (Corrigan & Bohannon, 2001).
44
FIGURA 6: relación entre la dificultad que presentan los AM para realizar la
transferencia de sentado a posición de pie y la fuerza normalizada (de acuerdo a masa
y talla corporal del sujeto) de los músculos de extensión de rodilla. Extraído de
“Relationship between knee extension force and stand-up performance in communitydwelling elderly women” (Corrigan & Bohannon, 2001).
45
4.5
Comportamiento de los factores en la transferencia de sentado a posición de
pie en adultos mayores con y sin riesgo de caída.
Existen cambios músculo esqueléticos propios del envejecimiento, como la alteración
de información del sistema sensorial, SNC y de los músculos distales que participan en el
control postural (Ghulyan & Paolino, 2005).
El envejecimiento produce deterioro progresivo en la capacidad de poder levantarse
desde una silla, manifestándose en diversos factores que influyen en esta actividad
funcional, que diferencian la realización de la tarea motora en AM que pueden presentar o
no riesgo de caída, determinando un deterioro importante en la independencia funcional
(Guzmán, et al., 2009).
Dentro de estos factores, destacan la flexibilidad, fuerza muscular, alteraciones de
equilibrio, entre otros que serán detallados en el presente capítulo.
4.5.1 Comportamiento del tiempo de ejecución y centro de masa
Los AM con riesgo de caída realizan la transferencia de forma más lenta, lo que se
relaciona con un déficit en las actividades de la vida diaria y trastornos de equilibrio en el
AM (Whitney et al., 2005),
Guzmán et al (2010),en su estudio encontraron una correlación importante entre el
tiempo de ejecución de la transferencia de sentado a posición de pie y la velocidad
46
horizontal del CoM, lo cual fue interpretado como una mayor dependencia del desarrollo
del momento horizontal en la ejecución de la tarea motora en AM con historias de caídas
frecuentes. La utilización de mayor tiempo en la realización de la transferencia sería una
estrategia de los AM frente al deterioro en la capacidad de generar momento vertical o la
disminución en la capacidad de transferir el momento horizontal al vertical, con el fin de
mantener el control postural y contrarestar la debilidad muscular durante la transferencia de
sentado a posición de pie. No obstante, no encontraron diferencias significativas en la
capacidad de generar velocidad horizontal del CoM en AM con historia de caídas
frecuentes versus AM sin historias de caídas frecuentes (Guzman, et al., 2010).
Los AM con riesgo de caída, aumentan el riesgo de caer 2,4 veces en comparación a
los sujetos que se demoran menos tiempo en realizar la transferencia. Se considera que un
tiempo mayor a 2,5 segundos es un movimiento lento, lo cual se debe a que posee un déficit
en la capacidad física, coordinación y equilibrio (Yoshioka, et al., 2009). No obstante,
Ganea, et al (2011), midieron el tiempo de la transición, el ángulo de inclinación del tronco,
la secuencia del movimiento y la estabilidad dinámica. Observándose que los pacientes con
riesgo de caídas presentaban mayor tiempo de transición en la prueba, y la secuencia del
movimiento se encontraba alterada. El tiempo de transición de los AM sin riesgo de caídas
fue de 2,6 ±0,32 segundos (Ganea, et al., 2011).
La flexión de cuerpo superior, que comprende los segmentos de cabeza, tronco y
miembros superiores, es mayor en los sujetos con riesgo de caída. La flexión es mayor
debido a que ha sido una estrategia para aumentar el control postural (Guzmán, et al.,
2009). Por tanto, los AM con riesgo de caída presentan aumento de flexión de tronco, y
mayor tiempo en la ejecución de la transferencia, estas variables se aprecian en la figura 7,
en el que se muestra la diferencia significativa que existe en el ángulo de inclinación de
tronco en AM con y sin riesgo de caída y el tiempo que tardan ambos grupos en realizar la
transferencia (Guzmán, R.A, et al., 2010).
47
FIGURA 7: Diferencias del ángulo de inclinación de tronco y tiempo de
ejecución de la transferencia en AM con historia de caída frecuenta (CHCF) y sin
historia de caídas frecuentes (SHCF). Extraído de “Diferencias en los parámetros
biomecánicas durante el STS en AM con y sin riesgo de caídas”. (Guzmán, R.A, et al.,
2010)
Las conclusiones de Guzmán et al., (2010) mencionan que los músculos extensores
de rodilla son los que más se relacionan con el riesgo de caídas de los AM (Guzmán, et al.,
2010), Hernández et al., (2010) también concluyen que la disminución de fuerza de los
músculos extensores de rodilla son los que más se relacionan con el riesgo de caídas, al
igual que los músculos más distales de los miembros inferiores, con mayor implicancia los
músculos flexores dorsales de tobillo, puesto que son los flexores dorsales y plantares los
que generan la fuerza necesaria para mantener el equilibrio al mover el CoM. En relación a
los músculos más proximales, como extensores de columna y cadera, éstos se encuentran
48
trabajando en la inclinación aumentada de tronco, mientras que los abductores de cadera
están estabilizando la pelvis para poder producir el movimiento, disminuyendo las
perturbaciones externas (Hernández, et al., 2010).
4.5.2 Comportamiento del control postural dinámico y momento articular
Los AM que presentan mayor riesgo de caída tienen mayores trastornos del
equilibrio, lo que se relaciona con una mayor inestabilidad postural (Baeza, et al., 2009), no
obstante, requieren generar rápidos ajustes posturales para la orientación del movimiento
debido a la pérdida temporal del equilibrio o la disminución de fuerza de los miembros
inferiores cuando realizan tareas cotidianas como ponerse de pie (Ganea, et al., 2011).
La disminución sistemática en el número de fibras musculares rápidas de los
músculos cuádriceps en AM, se relaciona con la reducción del control postural dinámico
por la alteración sensorial y propioceptiva de estos músculos. Los ancianos con riesgo de
caída les es más difícil generar ajustes en el control postural dinámico durante la
transferencia de sentado a posición de pie. Junto a lo anterior, se demuestra que los AM con
riesgo de caída tardan más tiempo en reaccionar para evitar una caída, por la disminución
de las fibras tipo II, que se asocia con la atrofia de este músculo, aumentando aún más el
riesgo de caer (Abe, et al., 2010).
El control postural dinámico, afecta también el cuerpo superior debido al gran
porcentaje de masa corporal que se encuentra contenido en él. En los sujetos con riesgo de
caídas, es menor el momento vertical y mayor la flexión del cuerpo superior, como se
observa en la figura 8, lo cual se puede deber a la incapacidad de generar magnitudes
adecuadas de fuerza y potencia en los miembros inferiores, además de la alteración de
49
propiocepción entre otros trastornos los que podrían deteriorar la capacidad de mantener el
balance en condiciones dinámicas, lo que conlleva a tener caídas frecuentes (Guzmán, et
al., 2009).
Figura a)
Figura b)
FIGURA 8 A: Momento vertical del cuerpo superior durante la transferencia de
sentado a posición de pie. FIGURA 8 B: Flexión máxima del cuerpo superior durante
la transferencia de sentado a posición de pie. En ambos figuras se comparan a los
adultos mayores con historias de caídas frecuentes (CHCF) y adultos mayores sin
historia de caídas frecuentes (SHCF). Extraído de: “Diferencias en el desarrollo del
momentum al levantarse desde una silla en adultos mayores con y sin historias de caídas
frecuentes” (Guzmán, et al., 2009).
La efectividad de los ajustes posturales disminuye con el envejecimiento. El sistema
postural, puede ser alterado por la ansiedad y el miedo a caer, que sucede muy a menudo en
50
AM con riesgo de caídas. Las personas que sufren caídas poseen mayores alteraciones en
el plano lateral, afectado por el control del tronco, lo cual se puede evaluar por la energía y
el tiempo de estabilización (Ghulyan & Paolino, 2005).
La falta de capacidad para generar momento vertical, pone de manifiesto que los AM
con riesgo de caída presentan un deterioro en la generación de fuerzas de miembros
inferiores cuando se produce una mayor velocidad vertical en el segmento de cuerpo
superior, debido a que los miembros inferiores son los principales responsables del cambio
a posición vertical en la transferencia, no así en el momento horizontal donde no existen
diferencias entre el grupo de AM con y sin riesgo de caída, lo que se explica que en el
momento vertical se debe aplicar fuerza en contra de la gravedad (Guzmán, et al., 2009).
En un estudio realizado por Guzmán et al (2010),obtuvieron que la menor magnitud
de momento se presentó que la articulación de tobillo, seguido de la articulación de cadera
y rodilla, no existiendo diferencia en los momentos entre adultos mayores que tienen
historia de caídas frecuentes versus los que no presentan historia de caídas repetitivas.
(Guzmán, et al., 2010). Esta capacidad de generar mayor momento articular de rodilla,
Guzmán et al (2011) la correlacionaron con el desempeño en la prueba de TUG, en la cual
los AM con peor desempeño en la prueba son los que tienen una menor capacidad de
generar momento articular de rodilla (Guzmán, et al., 2011). Además, el aumento del estrés
físico en la articulación de rodilla contribuye el riesgo de caer (Abe, et al., 2010).
51
4.5.3 Comportamiento de la variación del centro de presión
Los adultos mayores (AM) que sufren caídas frecuentes tienen significativamente
mayor longitud y velocidad de desplazamiento del centro de presión (CoP) y mayor
desplazamiento lateral al lograr la posición de pie, tanto con ojos abiertos como cerrados,
(Melzer, et al., 2004) (Baeza, et al., 2009).
Melzer, et al., (2004) evaluaron diferencias entre los grupos de AM con y sin riesgo
de caída, al evaluar el CoP en una plataforma de fuerza el grupo con riesgo de caída tenían
una mayor trayectoria, y velocidad lateral. Al igual que al lograr la posición de pie este
grupo presentaba una mayor área de balanceo lateral
tanto con ojos
abiertos como
cerrados (Melzer, et al., 2004). Lo que también lo observaron Ganea, et al., (2011), los
cuales evaluaron la transferencia en las mismas condiciones, con la instrucción de mantener
el equilibrio sin mover los pies utilizando la estrategia de tobillo. Se cuantificaron las
respuestas posturales en base a la dispersión del CoP y el tiempo de estabilización, mientras
que los parámetros de la fase de respuesta postural fueron determinados por los
desplazamientos del CoP. Las anormalidades de la postura dinámica de los AM con mayor
riesgo de caídas fueron mayores en el plano perpendicular a la estimulación. En las
personas que sufren caídas con los ojos abiertos se asociaron a perturbaciones anteroposteriores, con un aumento de 107% de energía en el tiempo que ocuparon en relación a
los personas sin riesgo de caídas, aumentando un 52% en relación a la estabilidad del CoP
(Ganea, et al., 2011).
Al realizar la misma prueba con los ojos cerrados, el aumento en el tiempo fue de
94% y 43% en la dispersión del CoP, por lo tanto, la estabilización del tiempo es mayor en
personas que sufren caídas, tanto con ojos abiertos y cerrados. La superficie media del CoP
de las personas con riesgo de caídas disminuyó en un 58% en comparación a los AM sin
riesgo de caídas (Ganea, et al., 2011).
52
Por tanto, el componente antero posterior se encuentra considerablemente alterado en
AM con riesgo de caídas. La disminución de la efectividad de las respuestas posturales en
AM con inestabilidad puede presentar incoordinación de estos dos sistemas en el control
postural (Ghulyan & Paolino, 2005).
4.5.4 Comportamiento sensorial, de fatiga y flexibilidad
Para valorar la densidad de los receptores de adaptación lenta, Melzer, et al (2004)
evaluaron a los grupos de AM con y sin riesgo de caída realizando una prueba de
discriminación de dos puntos bajo el primer dedo del pie, en la que los AM debían
discriminar si una o dos puntas los estaban tocando, siendo una medida válida de
sensibilidad funcional, de la cual se obtuvo que los AM con riesgo de caída tienen
significativamente más pobre discriminación al realizar la prueba que el grupo que no
sufren caída lo que se aprecia en la figura 9, lo que se relaciona en que la disminución de la
sensibilidad cutánea plantar contribuye a la alteración de equilibrio, y a la velocidad de
reacción para evitar caídas, lo que también se observó en un estudio de Maki et al., citado
por Melzer, et al., (2004), quienes afirman que la pérdida de sensibilidad cutánea se
correlaciona con deterioro del control postural y el riesgo de caídas. Por lo tanto, factores
como la pérdida de sensibilidad distal y sarcopenia afectan a los AM e incrementan el
riesgo de sufrir caídas (Melzer, et al., 2004; Guzman, R.A et, al, 2010).
53
FIGURA 9: Discriminación de los puntos en los pies (mm) en adultos mayores con
riesgo de caídas (fallers) y adultos mayores sin riesgo de caídas (non- fallers). Extraído
de: Postural stability in the elderly: a comparison between fallers and non- fallers (Melzer,
et al., 2004).
Los AM con riesgo de caída tienen disminución en la flexibilidad, lo cual se asocia a
problemas en la ejecución y mantención de tareas motoras como la realización de la
transferencia de sentado a posición de pie (Ozcan, et al., 2005). Dado que la tarea requiere
de recorridos articulares amplios que se afectan al disminuir la flexibilidad, debido a que
altera la capacidad de desarrollar la tarea motora (Fuenmayor, et al., 2007).
Se ha producido una controversia sobre si los AM son resistentes a la fatiga o no. Se
avala que los AM resisten más a la fatiga debido a sus características morfológicas, ya que
54
generan menor contracción muscular, presentan bajas tasas de descarga de unidades
motoras, mayor metabolismo oxidativo y tienen menos fibras tipo II, no obstante, aún no
hay investigaciones que apoyen que los AM resisten la fatiga en los músculos del tronco
(Helbostad, et al., 2010).
En un estudio de Schwendner et al (1997) citado por Helbostad, et al (2010),
demostraron que los AM con riesgo de caída tienen una recuperación más lenta de la fatiga
en relación a los AM sin riesgo de caídas. Se demostró que el rendimiento del equilibrio en
posición tranquila es más pobre después de la fatiga, ya que disminuye el tiempo de
mantención en esa posición, presentando mayor oscilación postural que es demostrado por
los desplazamientos del CoP al lograr la posición de pie. Por tanto, la fatiga de los
miembros inferiores y los músculos del tronco afecta al equilibrio y el rendimiento
funcional de tareas motoras como el sentado a posición de pie en los AM con riesgo de
caída (Helbostad, et al., 2010).
55
5. RESULTADOS
Con la revisión de la información del tema en estudio antes expuesto, se han obtenido
diversos datos que responden a los objetivos de investigación.
Por un lado, la transferencia de sentado a posición de pie ha sido evaluada a través
de diferentes puntos de vista y varios autores, que han tomado como grupo de evaluación
y/o intervención sujetos de los distintos grupos etarios y con diversas características. No
obstante, el grupo que es de interés para esta investigación es el de adulto mayor (AM), los
que se clasifican en AM con o sin riesgo de caída.
A continuación se detallan los estudios que se utilizaron para la comparación de la
transferencia de sentado a posición de pie:
Tabla 5: resumen de los estudios analizados que detallan la transferencia de
sentado a posición de pie.
Nombre del estudio y autor
Descripción
Event Standardization of Sit-to-
Se describen 3 fases en la transferencia. El uso de
Stand Movements (Etnyre & brazos condiciona la transferencia. Esta tarea motora
Thomas Q 2007)
se usa para evaluar y comparar la funcionalidad del
paciente.
Sit
to
stand
transfer:
Se describen 3 fases de la transferencia, encontrando
performance in rising power, que la altura de la silla sí influye en la realización de
transfer time and sway by age la tarea motora en AM deportistas, no se encontró
and
sex
in
senior
athletes diferencias entre hombres y mujeres.
(Feland, et al., 2005).
56
Determinants of the Sit-to-Stand
Describe 4 fases en la transferencia, encontrando que
Movement: A Review (Janssen, la altura de la silla, uso de brazos y la posición del pie
et al., 2002)
influye en la realización de la tarea motora.
Es importante destacar que existen una serie de evaluaciones que valoran el riesgo
de caída en el AM, como son Tinetti, Timed up and go (TUG), Prueba de estación unipodal
(PEU) y la repetición de la transferencia de sentado a posición de pie.
En Chile se realiza todos los años un examen de medicina preventiva del adulto
mayor (EMPAM) para determinar el riesgo de caída. Los test TUG y PEU son los
encargados de medir el equilibrio dinámico y estático, respectivamente.
Tabla 6: Resumen de los estudios analizados que detallan las evaluaciones del
riego de caídas en los adultos mayores.
Nombre del estudio y autor
Clinical
Measurement
Performance
in
Descripción
of
People
Sit-to-Stand
With
La evaluación de la repetición de la
Balance transferencia, es un test útil en la clínica,
Disorders: Validity of Data for the Five-Times- proporcionando información sobre la
Sit-to-Stand Test, (Whitney et al., 2005)
funcionalidad del paciente.
Sequencing sit- to- stand and upright posture
La dispersión del CoP varió en los
for
mobility
limitation
assessment: sujetos que realizaron la repetición de la
determination of the timing of the task phases transferencia de sentado a posición de
from force platform data. (Mazzá, et al., 2005)
pie con los pies juntos.
Relación entre el rendimiento en la prueba de
Correlación inversa entre el rendimiento
estación unipodal y la velocidad del centro de de la PEU y la VmCoP, especialmente
presión en adultos mayores, (Guzmán R.A, et en AM con riesgo de caídas.
al., 2011)
57
Experiencia en la evaluación del riesgo de
Correlación significativa entre PEU,
caídas. Comparación entre el test de Tinetti y TUG y la prueba de Tinetti al determinar
el Timed Up and Go (Roqueta, et al., 2007).
el riesgo de caídas.
Correlación entre el Puntaje Obtenido en la
Correlación
significativa
entre
el
Prueba “Timed up and go” y Momentos puntaje del TUG y el momento articular
Articulares del Miembro Inferior Registrados máximo de rodilla, A mayor tiempo del
Durante la Transferencia de Sedente a Bípedo TUG, menor momento articular de
en Adultos Mayores con Antecedentes de rodilla.
Caídas Frecuentes, (Guzmán R.A, et al., 2011)
Para la realización de la transferencia de sentado a posición de pie, hay factores
biomecánicos que influyen en la ejecución de esta tarea motora, entre los factores que se
destacan, se encuentra el CoP, el CoM, momento articular, tiempo de ejecución de la
transferencia y fuerza muscular.
A continuación se detallan los estudios que se utilizaron para conocer los factores
biomecánicos que influyen en la transferencia de sentado a posición de pie:
Tabla 7: Resumen de los estudios analizados que detallan los factores
biomecánicos que influyen en la transferencia de sentado a posición de pie.
Nombre del estudio y autor
Descripción
Biomechanical analysis of the relation
El mínimo momento articular que se
between movement time and joint moment requiere para realizar la transferencia
development during a sit-to-stand task, equivale al componente estático de la
(Yoshioka et al., 2009)
articulación.
Coordination underlying the control of
Si aumenta el tiempo de ejecución de la
wholw body momentum during sit- to- transferencia varía la traslación del CoM,
stand, (Reisman, et al., 2002).
58
Diferencias biomecánicas
durante la
Los AM con riesgo de caídas tienen menor
transferencia de sedente a bípedo entre velocidad vertical, mayor inclinación de
adultos mayores con y sin historia de tronco y tardan mayor tiempo de ejecución
caídas frecuentes, (Guzmán R.A, et al., de la transferencia de sentado a posición de
2010).
pie.
Sit- to- stand test to evaluate knee extensor
No existió relación entre el área de sección
muscle size and strength in the elderly: a transversal y fuerza del cuádriceps con el
novel approach, (Takai et al., 2009)
tiempo
necesario
para
realizar
la
transferencia.
Relationship Between Knee Extension
No existe relación entre la fuerza de los
Force and Stand-Up Performance in extensores de rodilla y el tiempo de
Community-Dwelling
Elderly
Women ejecución de la tarea motora. Pero, si existe
(Corrigan & Bohannon, 2001)
relación entre la fuerza de este grupo
muscular y la altura de la silla.
Evaluation of the Stability of Sit-to-Stand
Primero hay un desplazamiento horizontal,
(Janura, et al., 2002)
del CoM seguido de uno vertical.
Age-related changes in lower trunk
Existe mayor control excéntrico de los
coordination and energy transfer during músculos de la columna lumbar baja al
gait (McGibbon, & Krebs, 2001).
realizar la transferencia.
Computation of the kinematics and the
1,53 Nm/kg es el valor del momento
minimum peak joint moments of sit-to- mínimo necesario para ponerse de pie,
stand movements (Yoshioka, et al., 2007).
En relación a las diferencias de los factores que se presentan en la realización de la
transferencia de sentado a posición de pie, entre los AM con y sin riesgo de caídas, se
presenta la tabla 8.
59
Tabla 8: Resumen de los estudios analizados que comparan las características
biomecánicas entre el grupo de adultos mayores con y sin riesgo de caídas.
Nombre del estudio y autor
The
relationship
of
force
Descripción
output La
trayectoria
del
CoM
al
hacer
la
characteristic during a sit to stand transferencia es inestable en los AM con riego
movement with lower limb muscle mass de caídas y con debilidad muscular de los
and knee joint extension in the elderly, miembros inferiores
(Yamada & Demura, 2010)
Determinants of sit to stand capability La fuerza muscular y el momento horizontal
in the motor impaired elderly (Bernardi son
et al., 2004).
relevantes en
la velocidad
de la
transferencia de sentado a posición de pie en
los AM. La fase 2, es determinante en la
realización de la transferencia.
Frequency of the sit-to- stand task: a Los AM con riesgo de caída tienen mayor
pilot study of free-living adults, (Kerr A, tiempo de ejecución en cada fase y en la
et al., 2007)
duración total de la transferencia
Decreased muscle strength relates to El
riesgo
de
caída
se
relaciona
con
self- reported stooping, crouching, or disminución de fuerza de los músculos
kneeling difficulty in older adults, distales de miembros inferiores.
(Hernández, et al 2010).
Efectos del envejecimiento
en
las La trayectoria y desplazamiento del CoM
capacidades físicas: implicaciones en aumenta en AM con riesgo de caídas.
las recomendaciones de ejercicio físico
en personas mayores (Baeza, C., et al.,
2009)
Comparative study of dynamic balance Los AM con riesgo de caídas poseen mayor
in fallers and non- fallers (Ghulyan & desplazamiento lateral del CoM.
Paolino 2005)
60
Multi- Parametric evaluation of sit to Los AM con riesgo de caídas realizan rápidos
stand and stand to sit transitions in ajustes posturales para no perder el equilibrio
elderly people (Ganea, et al., 2011).
y
tardan
más
tiempo
en
realizar
la
transferencia.
Consequences of lower extremity and La fatiga de los miembros inferiores y
trunk muscle fatigue on balance and músculos del tronco afectan el equilibrio y la
functional task in older people: a realización de tarea motora en AM con riesgo
systematic
literature
review de caídas.
(Helbostad,et al., 2010)
Differences in momentum development Los AM que presentan historias de caídas
when standing up from a chair between frecuentes poseen menor movimiento vertical
elderly with and without frequent falls y mayor flexión del cuerpo superior.
history. (Guzmán, R.A, et al., 2009)
Postural stability in the elderly: a Los AM con riesgo de caídas poseen mayor
comparison between fallers and non- desplazamiento lateral del CoP.
fallers (Melzer, et al., 2004).
Sarcopenia: Visión Clínica de una La flexibilidad está disminuida en AM con
entidad poco conocida y mucho menos riesgo de caídas.
buscada. Revisión (Fuenmayor, et al.,
2007).
61
6. DISCUSIÓN
La transferencia de sentado a posición de pie es una tarea motora común dentro de las
actividades de la vida diaria (AVD), en la cual se producen el 32,5 % de las caídas en los
adultos mayores (AM) (Guzmán et al., 2010)
Cabe destacar, que la transferencia de sentado a posición de pie se divide en 3 ó 4
fases según la descripción que realizan los autores. Por ejemplo, Bernardi et al (2004) y
Yamada & Demura (2010), describen la transferencia de sentado a posición de pie en 3
fases , mientras que Janssen et al., (2002) describe la transferencia de manera similar, pero
le agrega una cuarta etapa, denominada estabilización, la cual comienza con la extensión
completa de la cadera y finaliza con la estabilización completa del cuerpo, cuando la
velocidad angular es 0 (Janssen et al., 2002; Etnyre & Thomas, 2007; Bernardi et al., 2004;
Yamada & Demura, 2010).
Es importante la primera fase de la transferencia de sentado a posición de pie, puesto
que los AM están más propensos a sufrir caídas, ya que no deben perder el equilibrio al
transferir el centro de masa (CoM) desde una base de sustentación amplia a una más
pequeña definida sólo por los pies. Sin embargo, se considera que la última fase de
estabilización mencionada por Janssen et al (2002), es de gran importancia e interés, puesto
que se ha detectado que los AM con riesgo de caídas poseen respuestas posturales tardías
ante perturbaciones externas, por lo que la estabilización es primordial antes de realizar
otras tareas motoras de mayor complejidad como la marcha. (Janssen et al., 2002; Bernardi
et al., 2004; Etnyre & Thomas, 2007; Yamada & Demura, 2010).
Cabe destacar, que la mayoría de los estudios revisados describen como el principal
componente que se relaciona con el riesgo de caídas de los AM es la sarcopenia o
62
disminución de fuerza muscular de los miembros inferiores. Sin embargo, los diversos
autores investigados no llegan a un consenso en relación a qué grupo muscular es más
importante sobre otro a la hora de realizar la transferencia de sentado a posición de pie
(Corrigan & Bohanon 2001; Marín et al., 2006, Serra Rexach, 2006; Guzmán et al., 2010).
McGibbon & Krebs (2001) mencionan la importancia que tienen los músculos
lumbares en los AM con riesgo de caídas, puesto que aumentan el control excéntrico de
éstos, ya que este grupo de AM presenta una inclinación de tronco mayor para compensar
la debilidad de los grupos musculares de miembro inferior (McGibbon & Krebs, 2001).
Guzmán et al (2010) aseguran que tanto los músculos flexores y extensores de cadera
son relevantes en la transferencia de sentado a posición de pie en los AM, ya que son estos
músculos los encargados de generar la traslación horizontal del CoM, en la primera fase de
la transferencia (Guzmán et al., 2010).
Hernández et al., (2010) afirman la importancia de los músculos abductores de cadera
en la transferencia de sentado a posición de pie en los AM con riesgo de caídas, ya que son
éstos los que estabilizan la pelvis ante perturbaciones externas y de ésta forma disminuir el
riesgo de caídas (Hernández et al., 2010).
En relación a los músculos extensores de rodilla, son más autores que valoran la
importancia de este grupo muscular, puesto que consideran que son éstos los encargados de
realizar la transferencia del CoM desde la horizontal hacia la vertical (Corrigan & Bohanon,
2001; Serra Rexach, 2006; Guzmán et al., 2010; Hernández et al., 2010).
Además, Hernández et al (2010) mencionan que los músculos más distales de
miembro inferior poseen mayor implicancia en la transferencia de sentado a posición de
pie, puesto que son los flexores dorsales y plantares los músculos encargados de mantener
el equilibrio al mover el CoM a una base de sustentación más inestable (Hernández et al.,
2010)
63
De acuerdo a lo anterior mencionado, los autores y estudios revisados no llegan a un
consenso en relación a qué grupo muscular es más importante que otro en el momento de
realizar la transferencia de sentado a posición de pie en los AM con riesgo de caídas, sin
embargo, se puede mencionar que la debilidad muscular de todos los grupos musculares de
los miembros inferiores se encuentran relacionados con las caídas en los AM, puesto que
cada músculo posee una función específica al momento de realizar la transferencia de
sentado a posición de pie. Por lo tanto, si uno de estos músculos no se encuentran
trabajando de manera adecuada provocará un desbalance en el sujeto que realiza la
transferencia, lo cual aumenta el riesgo de caídas o simplemente va a tener que modificar
un factor que influya en la transferencia para compensar dicha alteración.
Uno de los factores que se encuentran alterados en los AM con riesgo de caídas es el
CoM, el cual posee gran importancia al momento de realizar la transferencia de sentado a
posición de pie, puesto que Hernández et al., (2010) mencionan que la pérdida de equilibrio
en los AM se debe principalmente a que el CoM sale de la base de sustentación en algún
momento en que se realiza la transferencia (Hernández et al., 2010), aumentando la
dispersión del centro de presión (CoP), lo que se refleja en las acciones que debe hacer el
cuerpo para controlar el CoM (Mazza et al., 2007). Cabe destacar, que Guzmán et al (2011)
concuerda con Mazza, et al (2007), agregando que los AM con riesgo de caídas aumentan
la velocidad del CoP, lo que se debe a una alteración en el sistema sensorial y
propioceptivo de los músculos más distales de miembro inferior, los cuales son los
encargados de mantener el control postural (Guzmán et al., 2011).
El aumento de la velocidad del CoP y el mayor desplazamiento lateral del CoP, es
una forma de compensar la variación del CoM al realizar la transferencia de sentado a
posición de pie (Melzer et al., 2004; Baeza et al., 2009). Puesto que al realizar la
transferencia se produce un desplazamiento horizontal del CoM y luego una traslación
vertical, la que se encuentra alterada en los AM con riesgo de caídas, ya que se encuentra
disminuida su velocidad. La traslación vertical es generada por los músculos extensores de
64
rodilla que se encontrarían débiles en este grupo de AM (Corrigan & Bohanon, 2001;
Reissman et al., 2002; Janura et al., 2002; Ghulyan & Paolino, 2005).
Guzmán et al (2010) refieren que una de las compensaciones que adoptan los AM con
riesgo de caídas al realizar la transferncia de sentado a posición de pie, para disminuir las
caídas, es aumentar la inclinación de tronco con el fin de acercar el CoM a la base de
sustentación, y con esto acercar el CoM a la articulación de rodilla para mejorar la eficacia
mecánica de los músculos extensores de rodilla y contrarrestar la debilidad múscular que
éstos poseen (Guzmán et al., 2009; Guzmán et al., 2010).
La mayor inclinación de tronco, va acompañada de un mayor tiempo de ejecución de
la transferencia de sentado a posición de pie. Ssegún Guzmán et al., (2010), este aumento
del tiempo es para controlar la proyección del CoM dentro de la base de sustentación
(Guzmán et al., 2010).
Cabe destacar, que diversos autores han medido el tiempo de ejecución de la
transferencia de sentado a posición de pie, sin embargo éstos no han llegado a un consenso
en relación a cual es el tiempo que determina cuando un AM se encuentra con o sin riesgo a
caer. Yoshioka et al (2009) mencionaron que el tiempo más eficaz para realizar la
transferencia es de 1,5 segundos; mientras que Guzmán, et al., (2010) encontraron que los
AM sin riesgo de caídas se demoraban entre 1,39 y 1,70 segundos en realizar la
transferencia (Guzmán et al., 2010). Estos dos tiempos anteriores mencionados no
concuerdan con los tiempo encontrados por Ganea, et al (2011), los que afirman que los
AM sin riesgo de caídas se demoran entre 2,28 y 2,92 segundos en realizar la transferencia
de sentado a posición de pie (Ganea et al., 2011). Esto último se contradice totalmente con
lo que postulan Yoshioka, et al (2009), quienes afirman que los AM que se demoren más de
2,5 segundos en realizar la transferencia están realizando un movimiento más lento y menos
fluido, por lo están aumentando 2,4 veces su riesgo a caer (Yoshioka et al., 2009). Es
importante mencionar que en los estudios analizados no se refieren al número de fases que
utilizaron para evaluar la transferencia ni la metodología empleada para mefir el tiempo de
65
ejecución, esta es una de las posibilidades de que en cada estudio concluyan de manera
diferente los periodos de tiempo para determianr el riesgo de caídas.
Si bien, el mayor tiempo en la ejecución de la transferencia de sentado a posición de
pie, lo utilizan los AM con riesgo de caídas para compensar la disminución de la velocidad
vertical del CoM, el aumento de la velocidad del CoP, la disminución del torque articular
de rodilla, la mayor inclinación de tronco y la disminución de fuerza muscular. Takai et al
(2009) demostraron que no existía relación entre el aumento de tiempo en la realización de
la transferencia y el área de sección transversal de los músculos cuádriceps (Takai et al.,
2009). Lo cual se asemeja a Corrigan & Bohanon (2001), quienes demostraron que los AM
con riesgo de caídas presentaban mayor dificultad para realizar la transferencia de sentado a
posición de pie, lo cual se asocia a una disminución de fuerza muscular; sin embargo, esta
disminución de fuerza muscular no presenta relación con el tiempo de la transferencia en
estudio (Corrigan & Bohanon, 2001).
Hernández et al, (2010) relataron la importancia de los distintos grupos musculares al
realizar la transferencia de sentado a posición de pie, y lo asocian con los torques
articulares de miembros inferiores. Ellos encontraron que todos los torques articulares se
encuentran disminuidos en todas las articulaciones de miembro inferior en los AM que
presentan dificultad para realizar la transferencia o presentan riesgo de caídas. El torque
articular que posee mayor influencia en la transferencia de sentado a posición de pie
corresponde al torque de rodilla, seguido del torque de cadera, y finalmente, los torques de
las articulaciones más distales de miembro inferior (Hernández, et al., 2010). Esta
disminución de torque articular de rodilla principalmente, coincide con el estudio realizado
por Guzmán et al., (2011) quienes demostraron que los AM que tenían un mal rendimiento
en el test timed up and go (TUG) poseían menores torques articulares de rodilla (Guzmán et
al., 2011).
En relación a todos los factores biomecánicos nombrados que se encuentran
alterados, es posible relacionarlos entre sí. Por ejemplo, el aumento de la velocidad del CoP
66
se puede relacionar con la inestabilidad postural que poseen los AM con riesgo de caídas, lo
cual se asocia con respuestas tardías ante perturbaciones externas que se puedan producir
(Guzmán et al., 2011; Ghulyan & Paolino, 2005). Estas respuestas tardías se relacionan con
la disminución de las fibras rápidas o tipo II, además de alteración del sistema sensorial y
propioceptivo (Abe et al., 2010). El sistema sensorial se va a ver afectado en los AM con
riesgo de caídas, puesto que estos sujetos van a presentar una disminución de la
sensibilidad cutánea plantar, lo que se contribuye a las alteraciones de equilibrio, deterioro
en el control postural y la disminución de la velocidad de reacción de los AM ante las
perturbaciones externas para evitar las caídas (Melzer et al., 2004; Guzmán et, al, 2010).
Dentro de los factores que se ven involucrados en la transferencia de sentado a
posición de pie, son la disminución de fuerza muscular de los miembros inferiores
principalmente, aumento de la velocidad del CoP, disminución de la velocidad vertical del
CoM, menor torque articular de rodilla, mayor tiempo de ejecución de la transferencia,
mayor inclinación de tronco, y finalmente, están los factores externos que influyen en la
transferencia de los AM, entre los que se menciona el uso de miembros superiores y la
altura de la silla principalmente; en consecuencia, se considera que al mejorar los factores
externos en los AM con riesgo de caídas podemos mejorar los factores biomecánicos que
contribuyen a las caídas en el AM. Por ejemplo, Yoshioka et al (2009) determinaron que al
realizar la transferencia de sentado a posición de pie con ayuda de los miembros superiores,
los AM van a disminuir la carga mecánica de la articulación de rodilla, lo que va ayudar a
mejorar la transferencia de sentado a posición de pie en el grupo de AM con riesgo de
caídas (Yoshioka et al., 2009).
En relación a los torques articulares, Janssen et al., (2002) y Reissman et al., (2002)
coinciden en que éstos se pueden mejorar, aunque no concuerdan en cómo hacerlo; puesto
que Janssen et al., (2002) proponen que se deben utilizar asientos con mayores alturas al
momento de realizar la transferencia de sentado a posición de pie, y, además, permite
utilizar los miembros superiores para ayudar a culminar la transferencia, mientras que
Reissman et al (2002), mencionan que los AM deben ampliar la base de sustentación
67
determinada por los pies para mejorar los torques de rodilla y disminuir el riesgo de caída
en los AM (Janssen et al., 2002; Reissman et al., 2002).
Janssen et al (2002) y Reissman et al., (2002) sugieren modificar los factores externos
para mejorar los factores internos o biomecánicos que influyen en la realización de la
transferencia de sentado a posición de pie, mientras que Allin & Mihailidi (2008) describen
que la ayuda de los miembros superiores al realizar esta transferencia, determina una
disminución de la capacidad funcional en las personas AM (Janssen et al., 2002; Reissman
et al., 2002; Allin & Mihailidi, 2008).
No obstante, desde el punto de vista kinésico, el uso de los miembros superiores al
realizar la transferencia de sentado a posición de pie en AM con riesgo de caídas va a
mejorar el impulso que estos sujetos generan, además, de mejorar factores biomecánicos
que van disminuir el riesgo a sufrir una nueva caída en los AM.
68
7. CONCLUSIONES
La mayoría de los estudios analizados concuerdan en que existen diferencias en la
realización de la transferencia de sentado a posición de pie en el grupo de adultos mayores
(AM). No obstante, estas diferencias se acentúan más en el grupo de AM con riesgo de
caídas.
De acuerdo a la información obtenida, se puede concluir que la transferencia de
sentado a posición de pie va a estar alterada en los AM con riesgo de caídas. Dentro de los
factores biomecánicos que están alterados se encuentra el aumento de la velocidad del
centro de presión, la disminución de la velocidad vertical del centro de masa, la
disminución de los torques articulares de rodilla, la mayor inclinación de tronco, el mayor
tiempo de realización de la transferencia de sentado a posición de pie, la disminución de
fuerza muscular de los miembros inferiores y finalmente la alteración sensorial que sufren
los AM con riesgo de caídas.
Estos cambios en los factores biomecánicos se deben principalmente a
compensaciones que adoptan los AM con riesgo de caídas, tras la disminución de masa y
fuerza muscular, lo cual se asocia a cambios fisiológicos propios del envejecimiento.
69
8. PROYECCIÓN CLÍNICA
Desde el punto de vista kinésico, gracias a la información obtenida en esta revisión,
hay factores que se van modificando por el simple hecho de ser un proceso propio del
envejecimiento, no obstante, existen diferencias entre éstos en los AM con y sin riesgo de
caída, que son importante reconocer al realizar una evaluación. Hay factores tanto
intrínsecos como extrínsecos que hacen que la transferencia de sentado a posición de pie
sea más fácil o más dificultosa.
Dentro de los factores extrínsecos se encuentra la iluminación del lugar, la altura de la
silla, el tipo de silla, entre otros, los cuales pueden generar dificultad al momento de
realizar la transferencia y por ende, aumentar el riesgo de caída. Por lo que el kinesiólogo
debe pesquisar gracias a la entrevista con el paciente estos factores que son modificables y
que influyen en los factores intrínsecos. Por tanto, es posible educar al paciente acerca de
las estrategias que debe adoptar, para disminuir el riesgo de caída al ejecutar la
transferencia.
En cuanto a los factores intrínsecos que aumentan el riesgo de caída, se encuentran la
disminución de fuerza muscular de los miembros inferiores, y alteraciones de equilibrio,
además de otros como el CoP y CoM, que en un servicio de atención primaria no pueden
ser medibles, pero que al conocer estos factores se pueden modificar. Por tanto, se sugiere
para un próximo estudio explicar los métodos de evaluación de cada uno de los factores que
se encuentran involucrados al realizar la transferencia de sentado a posición de pie, ya que
trabajando de forma específica en los factores, se puede lograr disminuir el riesgo de caídas
en el AM.
70
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