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EPA! Más Nitro, Menos Furo

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EPA! Más Nitro, Menos Furo
EPA!
Más Nitro, Menos Furo
Dra. Isabel Velasco H.!
importancia
!
Frecuente en >65 años (grupo en crecimiento)!
!
Mortal!
12% 30d! ! 34% 1año!! 50% 5 años!
1ª hospitalización y en aumento!
!
Nuestra!
Manejo precoz y adecuado mejora sobrevida
De quién estamos
hablando
• Insuficiencia Cardíaca Congestiva
HIPERVOLEMICOS
CF
EPA
tiempo
220/150!
120 x´!
Sat 87%
Mal perfundido, sudoroso
AGITADO
Entonces entra paciente....
¿QUE HACEMOS?
• Vía aérea!
• O2 100%!
• FR, sat O2, temperatura!
• Vía venosa!
• Uso de músc accesoria!
• Tubos!
• FC, Pa, Perfusión clínica!
• ECG!
• Nivel de conciencia
• ¿RxTx Portátil?
EVALUACION PRIMARIA
Y en qué pensamos después.....
!
EPA!
TEP!
EPOC/ Asma!
NeumoTx!
SDRA!
Neumonia!
Enf. Neuromuscular (GB)!
............
Buscando pistas.....
• Crépitos, derrame!
• Galope, soplos!
• Yugulares!
• Edema
Buscando pistas.....
•
ECG: !
Taquicardia sinusal!
Arritmias!
HVI!
Signos de isquemia!
Bajo costo!
Puede cambiar manejo (arritmias,
SDST)!
!
SIEMPRE Y SERIADO…… !
Cambios en el tiempo
Buscando pistas....US
!
VER
Contractilidad !
Tamaño de cámaras!
Vena Cava Inferior ≈ volemia!
Edema pulmonar!
!
RULE OUT
!
!
Derrame pericárdico/ tamponamiento!
Neumotórax!
!
Comet tails o Líneas B = Sd Intersticial
25% normales: postero-inferior
<3 por pantalla
Buscando pistas.....
•
RxTx!
Cardiomegalia!
Redistribución del flujo!
Edema intersticial!
Derrame pleural!
!
!
RECUERDEN: !
Neumonia, EPOC, NeumoTx
VA A LLEGAR DESPUES!
!
!
1/5 pctes con diagnostico de Insuf cardiaca al
alta tenían Rx de ingreso normales
Creo que es un EPA
• ¿Y ahora qué hago?
Retorno&venoso&
pulmón&
venas&
Retorno&venoso&
pulmón&
venas&
Retorno&venoso&
pulmón&
venas&
IAM, arritmias, endo/
miocarditis,
disfunción valvular,
disección
Ao.................. HTA
•
•
•
•
• ↓ perfusión sistémica!
Hipoxia!
Activación
adrenérgica!
Aumenta RVS!
Mayor demanda de
O2 en miocardio
• Baja flujo renal!
• Sistema R-A: !
• Vasoconstricción!
• Retención de Na y Agua
Cómo funciona la furo
pero
•
•
•
•
•
Flujo renal ↓↓↓!
80#%#la#usa#
Activación inicial eje R-A (80´s)!
•
•
Aumenta RVS y Pa!
Disminuye gasto cardíaco en 1ª hora!
Efecto venodilatador periférico, menor, sin
repercusión clínica demostrada!
40-50% no son hipervolémicos!
Riesgo de arritmias x electrolitos
furosemida
Beneficio no demostrado!
Aumenta LOS y mortalidad!
Indicación en paciente crónico, con hipervolemia!
NO DAR EN AGUDO
furosemida dosis altas!
Nitro en dosis bajas!
Morfina habitualmente
¿furo = mala?
•
•
•
•
NO usar inicialmente!
SI en paciente hipervolémico al salir de la
crisis!
Perfundir riñón primero (Vd)!
Efecto lento (>40 min)!
Difícil sacar agua del
cuerpo en ese momento
¿Cómo la saco del pulmón?
Retorno&venoso&
pulmón&
venas&
¡¡¡¡Las venas!!!!
nitro
Disminuye precarga (venodilatador) !
Disminuye postcarga (arteriodilatador = dosis
altas)!
!
Varias vías: SL, EV, transdérmica!
!
Rápida: 2 min!
Corta: 3 min!
fácilmente
titulable
Puede ser suficiente por si sola
50/250 = 200 ug/ml
bolo inicial
parte con
no
33 ug/min!
10 ml/hr
aumenta
cada
va subiendo bolos rescate
2 min
16 ug/min!
5 ml/hr
1000 ug!
5 ml
3 min
variable!
5 ml/hr
1000 ug!
5 ml!
2-3 min
20 ug/min!
6 ml/hr
no
!
3 ml!
600 ug
40-50 ug/min!
12-15 ml/hr
!
2-3 comp sl!
600-1000 ug
80 ug/min!
24 ml/hr!
¿hasta cuándo?
Alivio de la disnea!
!
PAM no inferior a 65!
!
Infusión hasta 160-200 ug/min (60 ml/
hr)!
!
!
NO VIAGRA!
Problemas con la nitro
• El hipotenso!
• Y el que se hipotensa
¿Qué se hace con el
hipotenso?
Dopamina, Dobutamina, Milrinona!
Son catecolaminas = mayor demanda de O2, FC, arritmias!
Muy pocas indicaciones!
!
Intubado, en shock cardiogénico!
¿Y si se hipontensa?
CORTAR INFUSION!
!
!
PENSAR: patología precarga dependiente!
!
Sepsis!
Infarto !
Estenosis Ao!
Tamponamiento!
dos palabras
de tres cosas
bnp
•
Útil en extremos = pacientes más evidentes!
En el paciente intermedio, no hay corte definido (100<
>500)!
Aumenta en insuf renal, viejos, TEP, HTTP!
Disminuye en obesos!
!
Aporte MUY dudoso en la Urgencia
ieca
- Efecto vasodilatador y mejoraría relajación de VI!
- Interfiere eje R-A!
- Bien en teoría pero pocos estudios que lo apoyen!
- Vida media larga = menos titulable!
!
!
Dosis baja, precaución, en respuesta parcial a NTG
en dosis altas!
Morphine and outcomes in acute decompensated heart
failure: an ADHERE analysis
!
Emerg Med J 2008 vol. 25 (4) pp. 205-9
• 147 362 hospitalisations !
• more likely to require mechanical ventilation (15.4% vs
2.8%), had a longer median hospitalisation (5.6 vs 4.2
days), more ICU admissions (38.7% vs 14.4%), and had
greater mortality (13.0% vs 2.4%) (all p<0.001)!
• independent predictor of mortality (OR 4.84 (95% CI
4.52 to 5.18), p<0.001)
morfina
Salvo que necesite analgesia: NO
vmni
Presión positiva constante!
CPAP v/s BiPAP!
!
↓ retorno venoso por ↑P intratorácica!
↓ trabajo respiratorio = ↓ demanda de O2!
!
Mejora intercambio gaseoso
vmni
1000 pacientes!
Multicéntrico,
randomizado,
prospectivo !
Disminuye disnea, hipercarbia, FC y acidosis!
Sin cambios en mortalidad!
vmni
Necesita mucho coaching
(KNTR)!
Necesita mucha
cooperación!
!
Compromiso conciencia y/o
emesis =!
TUBO
para terminar
• mucha nitro!
• poca furo!
• NO morfina!
• VMNI (sirve para esto y más)
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