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8:30am-12:00pm solamente para niños de 3 años) 12:30pm

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8:30am-12:00pm solamente para niños de 3 años) 12:30pm
FULMONT COMMUNITY ACTION AGENCY, INC.
EARLY CHILDHOOD SERVICES
HEAD START APPLICATION
208 Truax Rd
Amsterdam, NY 12010
Telephone Number: (518) 842-8225
Fax Number: (518) 842-1419
PARENT’S CHECKLIST FOR ENROLLING AT HEAD START:
(LISTA DE INSCRIPCION EN HEAD START)
Please be aware that the following items must be submitted before your child can be accepted:
Por favor, tenga en cuenta que los siguientes documentos deben ser presentados antes de que su hijo pueda ser aceptado:
Application completed and signed. All lines must be filled out completely or marked “does not apply” (NA)
Aplicación debe estar completada y firmada. Todas las lineas deben de estar completados o marque “no aplica” (N/A)
Proof of income for one year (acceptable proof of this will be a tax return, last pay stubs of the year, employer statements on letter
head (with hours worked and pay rate), TANF printout, disability, social security, SSI printout, unemployment printout, child support
(either court order or notarized letter stating amount received), rental income etc.) If you were not employed, you must submit a
notarized letter stating the time period you were not employed.
Verificación de ingreso por un año (es aceptable la forma 1040 de los taxes, el ultimo talonario del año, carta del trabajo (con horas
que usted trabaja y cuanto le pagan la hora), carta de Asistencia Pública, carta de desabilidad, carta de Seguro Social, carta de SSI,
carta de Desempleo, Ingreso por alquiler, etc.) Si usted estuvo desempleado, deberá de traer una carta notarizada, notificando el
tiempo que usted lleva desempleado.
Copy of child’s birth certificate. (Copia del Certificado de nacimiento de su hijo)
Copy of child’s immunization record. (Copia del record de vacunas de su hijo)
AM program is Monday-Thursday from 8:30am-12:00pm for 3 yrs old only (Programa de la mañana es Lunes-Jueves de
8:30am-12:00pm solamente para niños de 3 años)
PM program is Monday-Thursday from 12:30pm-4:00pm for 4 yrs old only (Programa de la tarde es Lunes-Jueves de
12:30pm-4:00pm solamente para niños de 4 años)
Full day program is Monday – Friday from 8:30am-4:00pm (Amsterdam District Students Only)
Programa del día completo es Lunes-Viernes de 8:30am-4:00pm (Solo Estudiantes del Distrito Escolar de Amsterdam)
WHEN YOUR CHILD IS ACCEPTED THE FOLLOWING MUST BE COMPLETED BEFORE
THEY START SCHOOL: (Cuando su hijo (a) es aceptado usted deberá seguir estos pasos)
Health History interview by Head Start nurse. (Entrevista con nuestra enfermera para un historial de salud)
Child’s physical has to be completed on a Head Start form before school starts. (Updated immunization, lead test and
hemoglobin).
(Examen Físico deberá ser completados en un formulario antes de empezar la escuela).
(Vacunas actualizada, examen de plomo y hemoglobina).
Dental exam has to be completed on Head Start form.
After the examination if dental work is needed it is expected to be done
within the school year. (Examen Dental debe ser completados en el formulario de Head Start. Despues de la examinación si hay
que hacer más trabajo se espera que sea terminado durante el año escolar).
Home visit by your child’s teacher and family advocate. (Visita al hogar con la maestra de su hijo y su trabajadora familiar).
FULMONT COMMUNITY ACTION AGENCY, INC.
EARLY CHILDHOOD SERVICES
HEAD START APPLICATION
All information is
kept confidential
208 Truax Rd
Amsterdam, NY 12010
Telephone Number: (518) 842-8225
Fax Number: (518) 842-1419
Date _______________________
(Fecha)
Child’s Full Name __________________________________________ Date of Birth __________________ Sex:
Nombre completo del Niño (a)
(Fecha de Nacimiento)
M
F
(Sexo)
Address ___________________________________________
City _______________________
County ___________________
(Dirección)
(Ciudad)
(Pueblo)
Religion ____________________________Child’s Primary Language:
(Religión)
English
(Lenguaje primario del Nino (a)
(Inglés)
Spanish
(Español)
Other___________________
(Otro)
Parent/Guardian ___________________________________ Home Phone: ____________________ Cell Phone: ________________
(Nombre del Padre/Encargado)
(Teléfono de la casa)
(Teléfono celular)
Place of Employment: _______________________________________________
(Lugar de Empleo)
Work Phone: ______________________
(Teléfono del trabajo)
Parent/Guardian ____________________________________ Home Phone: ___________________ Cell Phone: ________________
(Nombre del Padre/Encargado)
(Teléfono de la casa)
Address __________________________________________
(Dirección)
(Teléfono celular)
City _______________________
County ___________________
(Ciudad)
(Pueblo)
Place of Employment ________________________________________________ Work Phone: ______________________
(Lugar de Empleo)
(Teléfono del trabajo)
Public School District: ______________________________________________________________
(Distrito Escolar)
Food Stamp:
Y
N
Medicaid:
(Recibe Cupones de alimentos)
What languages can you speak?
Que lenguajes usted sabe hablar?
Y
N
Health Insurance Type: _____________________________
(Medicaid)
English
(Inglés)
(Tipo de Seguro Médico)
Spanish
Other _______________
(Español)
(Otro)
What is your primary language?
English
Spanish
Other _______________
Cúal es su lenguaje primario?
(Inglés)
(Español)
(Otro)
Do you have internet access?
Y
Usted tiene acceso al internet?
N
Which languages can you read and write?
English
Spanish
Other _________
What is your email address? _________________________________________
Cúal es su dirección de email?
Does child have any disabilities, special needs, or health problems?
Y
N
Su hijo (a) tiene alguna desabilidad, necesidad especial o problemas de salud?
Has child been serviced by another agency? Y
Describe: _____________________________
(Describa)
N
Su hijo ha sido atendido por otra agencia?
Name of Agency _____________________________________________Contact Person_______________________________
Nombre de la Agencia
Is child cared for by someone other than the parent on a regular basis?
Persona de Contacto
Y
N
A su hijo (a) lo cuida otra persona que no sea su padre o encargado en días regulares?
If yes, give name, phone number and address: _______________________________________________________________
Si es asi, escriba el nombre, número de teléfono y dirección:
How did you hear about Head Start? _______________________________________
Do you have transportation?
Como usted escuchó acerca de Head Start?
Usted tiene transportación?
Y
N
FULMONT COMMUNITY ACTION AGENCY, INC.
EARLY CHILDHOOD SERVICES
HEAD START APPLICATION
Is your family experiencing any present difficulties?
Y
N
Su familia presenta alguna dificultad?
If yes, please explain: ___________________________________________________________________________
Si es asi, por favor explique:
If full day is available, do you need that option for your child? Y
N
Si hay día completo disponible, usted necesitaria esa opción para su hijo (a)?
Household Type:
Single Parent (Female/Male)
(Tipo de Hogar)
(Padre/Madre Soltera)
Two Parent
Foster Parent
Other ___________
(Ambos Padres)
(Padres de Crianza)
(Otro)
Total number of household members: __________
(Total de miembros en la familia)
Name
Date of Birth
Relationship to Child
(Nombre)
(Fecha de Nacimiento)
( Relación del Niño (a)
____________________________________________
____________________
___________________________________
____________________________________________
____________________
___________________________________
____________________________________________
____________________
___________________________________
____________________________________________
____________________
___________________________________
____________________________________________
____________________
___________________________________
____________________________________________
____________________
___________________________________
____________________________________________
____________________
___________________________________
Is anyone living within the household listed on the NY State Sex Offenders Registry?
Y
N
(Alguno que esta vive con usted esta en la lista de Registro de Delincuentes Sexuales en el Estado de NY?
If yes, who? __________________________________________________________
Si es asi, quién?
Check off all that apply to you or family members:
(Marca todos los que apliquen para ti o algún miembro de familia)
Incarceration
Substance Abuse
Parent in School/Training
(Encarcelación)
(Abuso de Substancias)
(Padres en Escuela o Entrenamiento)
Parent/Caregiver Source of Income
Employment (Empleo)
Social Security (Seguro Social)
TANF (Asistencia Pública)
Other ______________________
Unemployment Benefits (Desempleo)
SSI
Pension
Child Support (Pensión Alimenticia)
Alimony
Foster Care
*** I hereby attest that the information collected on this form is true and accurate to the best of my knowledge.
*** Por la presente certifico que la información recogida en este formulario es verdadera y correcta a lo mejor de mi conocimiento.
__________________________________________________
Applicant Signature
Date
_________________________________________________
Head Start Advocate Signature
Date
FULMONT COMMUNITY ACTION AGENCY, INC.
EARLY CHILDHOOD SERVICES
HEAD START APPLICATION
Fulmont Community Action Agency, Inc. Head Start
Department of Social Service Release Form
Forma de Despacho para el Departamento de Social Service
I, ______________________________________ ______________, give permission for Montgomery County Yo,
Signature (Firma)
Date (Fecha)
doy permiso a Montgomery County
Department of Social Services to release a copy of my current monthly income statement to
Departamento de Social Service a despachar la copia de mi estado de ingreso que recibo mensual al Programa de
Fulmont Community Action Agency, Inc. Early Childhood Services, Head Start Program.
Fulmont Community Action Agency, Inc. Early Childhood Services, Programa de Head Start.
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Transportation Information
Informacion de Transportación
Child’s Name _______________________________
Phone Number __________________
Nombre del Niño (a)
Número de Teléfono
Circle Child’s Age: 3 or
Office Use Only
4
Circule la Edad del Niño (a)
AM PM FULL DAY
* Note*
Bus stops will not be door to door. They will be located at corners throughout the area.
Las paradas de las guaguas no serán de puerta a puerta. Los conductores se ubicarán en las esquinas de las areas más cercana de donde usted vive.
You or your baby-sitter may need to transport or walk to the nearest stop.
Usted o su niñera deberá de caminar o transportar al niño (a) a la parada más cercana.
To help us with your transportation needs, please supply us with the following information:
Para nosotros poder ayurdarles con sus necesidades de transportación, por favor proveanos la siguiente información:
o I can transport my child to and from school if needed
Yo, puedo transportar a mi hijo (a) a la escuela y de la escuela de ser necesario.
o I cannot transport, and will need the bussing services.
Yo, no puedo transportar a mi hijo (a), y necesito los servicios de transportación.
2 corners located next to your house or baby-sitters house.
Las dos esquinas más cercanas de su casa o la casa de su niñera.
Pick up:
1. ______________________
2. ______________________
1. ______________________
2. ______________________
(Recoger)
Drop off:
(Despachar)
**Any changes in address, contact us as soon as possible.
** Cualquier cambio de dirección, por favor comuníquese con nosotros lo antes posible.
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