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8.- VASCULITIS Introducción Las vasculitis sistémicas representan

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8.- VASCULITIS Introducción Las vasculitis sistémicas representan
GUÍA DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DEL SERVICIO DE REUMATOLOGÍA
8.- VASCULITIS
Introducción
Las vasculitis sistémicas representan un enorme grupo heterogéneo de entidades clínicopatológicas. Las causas de vasculitis son múltiples con pocos patrones histopatológicos de
inflamación vascular. La expresión clínica
depende
del sitio, tipo y tamaño de los vasos
involucrados. Los vasos de cualquier tipo y en cualquier órgano pueden ser afectados, lo cual se
refleja en la amplia variedad de signos y síntomas. Clínicamente las vasculitis sistémicas van
desde procesos locoregionales, benignos a vasculitis sistémica con afección a órganos que ponen
en riesgo la vida, por ejemplo el síndrome pulmón-riñón en vasculitis asociadas a ANCA
(anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo). Muchos pacientes desarrollan su enfermedad con
síntomas constitucionales no específicos tales como malestar, pérdida de peso, fiebre, así como
síntomas específicos derivados del tipo de vasos involucrados. Sin embargo en la práctica clínica
los síndromes vasculíticos no respetan el tamaño de los vasos. Por otra parte, existen vasculitis
con presentación clínica indistinguible y con diferentes pronósticos y terapéuticas; por ejemplo un
paciente con púrpura de Henoch-Schönlein tiene un mejor pronóstico y una terapia menos agresiva
que un paciente con púrpura causada por poliarteritis microscópica, la cual es progresiva con daño
en órganos que ponen en riesgo la vida, si no se trata con inmunosupresores, por lo tanto además
de la presentación clínica, uno necesita el estudio histológico y descartar múltiples diagnósticos
diferenciales como son las vasculitis secundarias o síndromes de pseudovasculitis(1).
La heterogeneidad de vasculitis y diferentes clasificaciones han dificultado homogeneizar un
tratamiento; sin embargo el diagnóstico temprano antes del daño crónico es más importante para
establecer un esquema de tratamiento basado en glucocorticoides e inmunosupresores;
actualmente con el advenimiento de nuevos inmunosupresores y agentes biológicos con blancos
específicos en componentes inmunes ofrecen nuevas posibilidades para el grupo de vasculitis.
Definición
Vasculitis: Grupo heterogéneo de enfermedades poco comunes caracterizadas por inflamación y
necrosis de la pared de los vasos sanguíneos.
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Clasificación
de los Síndromes de Vasculitis Primaria (Conferencia de Chapel Hill 1992)
Vasos de gran calibre
-Arteritis de Células Gigantes: arteritis granulomatosa de la aorta y sus ramas principales, con
predilección de las ramas extracraneales de la arteria carótida (arteria temporal), usualmente es
más frecuente en personas mayores de 50 años y se asocia a polimialgia reumática.
-Arteritis de Takayasu: inflamación granulomatosa de la aorta y sus ramas principales, usualmente
es más frecuente en jóvenes.
Vasos de mediano calibre
-Poliarteritis Nodosa: inflamación necrotizante de vasos de mediano calibre con afección de vasos
intraabdominales, nervios periféricos y extremidades. Rara vez afecta pulmones.
-Enfermedad de Kawasaki: síndrome linfoide mucocutáneo; las arterias coronarias son
frecuentemente involucradas y ocurre en niños.
Vasos de pequeño calibre
-Granulomatosis con poliangeitis (Granulomatosis de Wegener): inflamación granulomatosa,
involucra tracto respiratorio y es común la glomerulonefritis necrotizante.
-Granulomatosis eosinofílica con poliangeitis (Síndrome de Churg Strauss): inflamación
granulomatosa, rica en eosinófilos involucra el tracto respiratorio asociada con asma y eosinofilia.
-Poliarteritis microscópica: vasculitis necrótizante con glomerulonefritis y capilaritis pulmonar.
- Vasculitis por IgA (Púrpura de Henoch-Schönlein): vasculitis con depósito de IgA, involucra piel,
intestino y glomérulo, asociada con artralgias o artritis.
-Crioglobulinemia esencial: vasculitis con depósito de crioglobulinas. La
piel y glomérulo son
frecuentemente afectados.
-Angeítis leucocitoclástica cutánea: no existe vasculitis sistémica o glomerulonefritis, solo afección
de piel.
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Otras vasculitis:
Algunas vasculitis no afectan de forma predominante un vaso de calibre determinado y están
clasificadas como vasculitis de vaso variable. Entre ellas están la enfermedad de Behcet y el
síndrome de Cogan.
Codificación del Diagnóstico CIE-10:
M314: Enfermedad de Takayasu
M314: Arteritis de células gigantes
M300: Poliarteritis nodosa
M303: Enfermedad de Kawasaki
M3013: Granulomatosis de Wegener
M301: Síndrome de Churg Strauss
D690: Purpura de Henoch-Schönlein
D891: Vasculitis por crioglobulinemia
L959: Vasculitis limitada a la piel
L958: Otras vasculitis limitadas a la piel
M352: Enfermedad de Behcet
M319: Vasculopatía necrotizante no especificada
Diagnóstico
Una detallada historia clínica, examen físico, estudios de laboratorio y gabinete dirigidos al tipo de
vasculitis nos permite establecer el diagnóstico, sin embargo el diagnóstico definitivo depende de la
demostración del involucro vascular por biopsia o angiografía; lo cual nos permite excluir vasculitis
secundarias (enfermedades autoinmunes sistémicas, enfermedades granulomatosas crónicas,
infecciones, neoplasias, abuso de drogas e inducidas por medicamentos)
Características clínicas que sugieren la posibilidad de vasculitis sistémica
Características comunes
Manifestaciones constitucionales: pérdida de peso, fiebre, astenia, adinamia.
Manifestaciones musculoesqueléticas: mialgias, artralgias, artritis.
Lesiones cutáneas:urticaria, púrpura palpable, pápulas, nódulos, bulas necróticas, úlceras.
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Características que distinguen a las vasculitis sistémicas
Neuropatía: mononeuritis múltiple, neuropatía periférica sensorial.
Tracto respiratorio: alveolitis, hemorragia pulmonar, infiltrados, nódulos, asma, sinusitis.
Renal: hipertensión y sedimento renal anormal, proteinuria, glomerulonefritis necrotizante.
Involucro gastrointestinal: diarrea, nauseas, vómito, dolor abdominal, hemorragia, enzimas
hepáticas elevadas.
Claudicación: mandíbula o extremidades.
Sistema
Nervioso Central: cefalea, alteraciones visuales, neuropatía craneal, EVC, crisis
convulsivas, alteraciones de la conciencia.
Pruebas de laboratorio y gabinete solicitados en vasculitis sistémicas (5)
Biometría hemática completa, enzimas hepáticas, CPK, creatinina, urianalisis / filtrado glomerular
con proteínas de 24 hrs, velocidad de sedimentación globular, proteína C-reactiva, factor
reumatoide,
anticuerpos
antinucleares,
anticuerpos
anticardiolipina, anticoagulante
lúpico,
complemento (C3,C4,CH50), crioglobulinas, ANCA (pANCA y cANCA) y anti-proteinasa 3 y anti
mieloproxidasa; aAnticuerpos anti-membrana basal glomerular, VDRL/RPR(reagina de plasmina
rápida), Cultivos de sangre, Virus hepatitis B y C, HIV, detección de tuberculosis y electroforesis de
proteínas séricas. Angiografía, angioresonancia, EKG, USG, ecocardiograma, TAC, RM, biopsias
(siempre que sea posible). Los estudios deben ser solicitados en base a la sospecha clínica del
tipo de vasculitis.
Diagnóstico diferencial (síndromes pseudovasculiticos)
Ateroémbolos (calcio, colesterol), Sepsis, Neoplasias (linfomas), Síndrome antifosfolipido,
Endocarditis subaguda, Abuso de drogas intravenosas, Ergotismo crónico.
Seguimiento:
Estudios de laboratorio: Se deben determinar BH con VSG y EGO en cada visita. En los pacientes
con afección renal QS y FG con proteinuria en orina de 24 hrs por lo menos cada 4 a 6 meses. Hay
que considerar los fármacos que el paciente utiliza para monitorizar la toxicidad relacionada con los
mismos. En los pacientes con vasculitis asociadas a ANCAS no es necesario determinaciones
seriadas ya que no hay una clara correlación entre actividad y los niveles de ANCAS por lo que
deben solicitarse a juicio del médico. Siempre que se a posible debe obtenerse una biopsia para
estudio histopatológico.
Índices clinimétricos: Debido a la falta de marcadores serológicos específicos de actividad en
vasculitis, se han diseñado algunos índices para la valoración de actividad y daño
BVAS: El Birmingham Vasculitis Activity Score (BVAS) es un índice genérico para valorar actividad
en vasculitis sistémicas primarias. La primera versión se publicó en 1994. Consta de 66 ítems
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agrupados en 9 órganos o sistemas. El puntaje va de 0 a 63 puntos. A mayor puntaje mayor
actividad. En el 2003 fue revisado y se simplificó el método de calificación y se agregó la categoría
de otros para aquellas manifestaciones asociadas a las vasculitis que no estén entre los ítems.
VAI: El índice de actividad en vasculitis es un índice genérico de vasculitis sistémicas primarias que
incluye la valoración de 9 órganos o sistemas y una valoración global por el médico a través de
escalas análogas visuales de 0-4 y 3 medidas indirectas (VSG, fatiga y fiebre) también calificadas
en una escala de 0-4. A mayor puntaje hay mayor actividad.
VDI: El índice de daño en vasculitis valora el daño establecido por las vasculitis sistémicas
primarias. El daño es definido como una lesión no reversible en más de 3 meses. Está formado
por 64 ítems agrupados en 11 órganos o sistemas. Es acumulativo por lo que no puede disminuir la
calificación con el tiempo, solo puede estar igual o aumentar. Cada ítem se califica como ausente
(0) o presente (1) y la escala de salida es la suma de todos. La calificación va de 0 a 72 puntos. A
mayor calificación mayor daño.
Existen algunas versiones que no son genéricas sino específicas para ciertas vasculitis como el
BVAS-para granulomatosis de Wegener, el Índice de Kerr para arteritis de Takayasu que pueden
aplicarse para medir actividad en estas enfermedades.
Ninguno de estos índices ha sido utilizado en estudios prospectivos en pacientes con vasculitis por
lo que se desconocen sus características clinimétricas.
Estudios de imagen: Las técnicas de imagen son importantes, sobre todo en vasculitis de vasos
grandes pues permiten establecer el diagnóstico (aunque el estándar de oro es el estudio
histopatológico es poco accesible la toma de biopsias de vasos de gran calibre y solo se cuenta
con muestras de tejido en aquellos pacientes sometidos a tratamiento quirúrgico) y clasificar a la
enfermedad en base a la localización de las lesiones. La radiografía de tórax o la TAC pulmonar de
alta resolución permiten ver si hay lesiones nodulares, cavitaciones o hemorragia pulmonar en
vasculitis de vasos pequeños. En cuanto a la valoración directa de vasos, la determinación de
actividad es más complicada pues las lesiones estenóticas pueden aparecer debido a cicatrización
después de que el proceso inflamatorio ha desaparecido y por otro lado la inflamación vascular no
siempre causa estenosis. Los síntomas de inflamación sistémica pueden estar ausentes durante
periodos de destrucción activa de vasos.
La angiografía se considera el estándar de oro para la detección de lesiones en los vasos. Lo más
característico es observar estrechamientos con adelgazamiento progresivo, oclusiones y
aneurismas de las grandes arterias. Sin embargo es una técnica invasiva y puede representar
riesgos de radiación y algunas complicaciones (afortunadamente poco frecuentes) como ruptura de
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vasos, hemorragia e infección. La angiografía no puede diferenciar entre lesiones crónicas y
agudas y es poco práctico su uso para el monitoreo de los pacientes La resonancia magnética
(RM), en la valoración del corazón y grandes vasos el movimiento del corazón y la respiración
pueden generar artefactos que se disminuyen con el uso de técnicas como la secuencia de pulsos
sincronizada con el electrocardiograma o la adquisición de imágenes durante inspiración profunda.
Para la valoración del engrosamiento vascular, edema, dilatación, estenosis y oclusión de grandes
vasos pueden ser útiles varias técnicas como son T2w, T1w pre y post-contraste intravenoso, STIR
y la angioresonancia bidimensional (TOF) o tridimensional con contraste. El contraste usado en
estas técnicas es derivado del gadolinio (gadopentate dimeglumine, gadoteridol y gadodiamine).
La RM/angioresonancia permite obtener una vista generalizada del árbol arterial y de la anatomía
de la pared vascular con una resolución moderada (1 mm) con buena imagen del lumen. Evita el
riesgo de punción arterial y de un posible efecto adverso por medios de contraste iodados y no hay
exposición a la radiación. Brinda información acerca del engrosamiento de la pared, edema y
lesiones que refuerzan con uso de contraste que representan inflamación vascular inicial que
preceden a la estenosis e isquemia vascular. Existe poca evidencia de que la disminución del
engrosamiento de la pared arterial, el edema y el reforzamiento con contraste después del uso de
inmunosupresores pueda prevenir el desarrollo de nuevas lesiones estenóticas. Las anormalidades
focales en la aorta, sus ramas y la arteria pulmonar, incluyendo dilatación, aneurismas, estenosis y
oclusión fueron correctamente identificados en el 98% de los casos. Como se aprecia no se han
estandarizado las técnicas entre hospitales y radiólogos por lo cual es difícil comparar los
resultados. Otras limitaciones de la RM son que tiene una pobre resolución que no permite valorar
la porción distal de los vasos y no permite la visualización de placas de ateroma y calcificaciones
por lo cual es difícil diferenciar entre lesiones vasculíticas y ateromatosas. Puede requerir de varias
horas para su realización y es costosa.
El ultrasonido (USG) tiene una resolución de 0.1 mm y permite diferenciar lesiones vasculíticas de
ateroescleróticas así como valorar calcificaciones. Con mayor frecuencia detecta lesiones en la
carótida común que en la carótida interna. Es no invasivo, relativamente barato y pude medir
características anatómicas (USG en escala de grises), la elasticidad de la pared vascular, la
dirección del flujo sanguíneo (USG Doppler color), la velocidad del flujo (USG Doppler pulsado).
El Ultrasonido Duplex es la combinación del USG Doppler color y el USG Doppler pulsado que
permite valorar engrosamiento de la pared (edema), estenosis y oclusiones. El USG Duplex fue
similar a la arteriografía en la detección de estenosis en la carótida común, el tronco
braquiocefálico y arterias vertebrales. En los estudios con ultrasonido Doppler, el engrosamiento de
la pared vascular se acompaña de rigidez arterial. Debido a su mayor resolución el USG puede
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detectar áreas de actividad donde la RM y la angiografía convencional no pueden. Al parecer el
USG correlaciona bien con la arteriografía, la RM y la angioresonancia.
Las limitaciones del USG son que es operador dependiente y no se pueden valorar varias áreas
vasculares como la subclavia proximal, la carótida interna o la aorta debido a que se encuentran
bajo otras estructuras como hueso o pulmones (aunque la aorta torácica se puede valorar con
ecocardiograma transesofágico) y no esta estandarizada la técnica. La tomografía computarizada
(TAC) es útil para valorar la aorta y sus ramas proximales, sin necesidad de punciones arteriales
con una sensibilidad del 93% y especificidad del 98% para detectar cambios luminales; permite
caracterizar calcificaciones aórticas y delimitar placas ateroescleróticas. En el 20% de los pacientes
puede detectar lesiones en la arteria pulmonar. La TAC tiene una menor resolución que el USG
pero brinda un mejor contraste de la pared aórtica y los tejidos adyacentes que la RM, aunque no
permite valorar adecuadamente la porción distal de los grandes vasos. Otras limitaciones son que
requiere de exposición a radiación y uso de medios de contraste iodados además de que no hay
estandarización de la técnica. La tomografía por emisión de positrones (PET), Para esta técnica se
utiliza el F-18 fluorodeoxiglucosa (FDG) que es un análogo de la glucosa que valora diferencias
regionales en el consumo de la misma. En células con inflamación el consumo es mayor y por eso
es posible valorar la actividad en pacientes con actividad inflamatoria. Lamentablemente también
detectan lesiones ateroescleróticas lo que hace que no sea específico para lesiones por vasculitis.
Otras limitaciones de esta técnica son que no brinda información estructural de la pared o la luz
arterial ni del flujo sanguíneo. Tampoco está estandarizada la técnica y son pocas las unidades
médicas donde está disponible esta modalidad.
Finalmente cabe señalar que no hay suficiente información para definir cual es el estudio de
imagen que mejor valore el diagnóstico, actividad y seguimiento en pacientes con vasculitis. Es
posible que en el futuro la combinación de un estudio de imagen con un estudio de valoración del
metabolismo celular como el PET sean necesarios para un mejor desempeño en estos pacientes.
Tratamiento
Es determinado por el proceso patogénico, la extensión del involucro vascular, el tiempo del
proceso de la enfermedad.
Glucocorticoides: son los medicamentos de primera línea para controlar el proceso inflamatorio,
cuando el proceso es localizado se utilizan dosis bajas (< 15 mg/día) a medias (0.5mg/kg/peso) y
cuando se afectan órganos que ponen en riesgo la vida se utilizan dosis altas de glucocorticoides
(1mg/kg/peso), e incluso muy altas con pulsos de metilprednisolona.
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Citotóxicos; estos medicamentos son instaurados cuando la enfermedad es rápidamente
progresiva con involucro visceral (intestinal, renal o cardiaco etc.), cuando la enfermedad es
refractaria a glucocorticoides o no se puede reducir la dosis de los mismos. Los citotóxicos más
utilizados son ciclofosfamida VO/IV, azatioprina, metotrexate, alcanzando la remisión entre los
primeros 3 a 6 meses del inicio de la vasculitis. El metotrexate
ha demostrado su eficacia en
arteritis de Células Gigantes, Takayasu, Granulomatosis de Wegener, así como la ciclofosfamida
en PAN clásica, PAN microscópica, Granulomatosis de Wegener etc.
Vasculitis refractaria se define como la falta de respuesta al tratamiento convencional en los
primeros 6 meses y en estos casos se puede utilizar globulina antitimocito, inmunoglobulina IV,
ciclosporina, deoxyspergualin, plasmaferesis, transplante de células tronco de sangre periférica y
en algunos casos terapia con biológicos.(7).
Medidas higiénico-dietéticas: No existen recomendaciones específicas ya que dependen de las
manifestaciones clínicas encontradas; así si el paciente presenta hipertensión arterial se
recomendará dieta hiposódica; si el paciente cursa con daño renal se recomendará una dieta para
nefrópata. Debido a que este grupo de pacientes amerita tratamiento a largo plazo con
glucocorticoides (GC), se recomienda dar una dieta rica en calcio e incluso suplementos con calcio
y vitamina D para prevenir la osteoporosis inducida por GC.
Pronóstico: Depende de los órganos involucrados y del tipo de vasculitis. Estas enfermedades
suelen tener un curso agresivo con un pronóstico de moderado a severo y una alta asociación con
secuelas que afectan de forma importante la calidad de vida de los pacientes afectados.
Prevención y manejo de complicaciones: El diagnóstico temprano y tratamiento oportuno así
como el seguimiento adecuado del tratamiento son la única forma de prevenir complicaciones. El
manejo de estas últimas depende del órgano afectado.
Criterios de curación, mejoría y alta: En estas enfermedades no existe la curación aún, solo el
control de las mismas. El tratamiento con GC y citotóxicos permite la remisión que se traduce en
mejoría de la afección del paciente. Cuando el paciente presenta respuesta al tratamiento y si no
está su vida o algún órgano en riesgo se puede egresar del manejo hospitalario y continuar su
manejo como paciente externo con un control estricto.
Indicaciones de hospitalización: Cuando se documente actividad de la enfermedad por primera
vez o en casos de recaídas y exacerbaciones de las mismas con afección sistémica es necesario
hospitalizar a los pacientes con vasculitis para dar tratamiento específico.
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Referencia y contra referencia: Todo paciente con sospecha de vasculitis sistémica o cutánea
deberá ser referido de inmediato con un reumatólogo para ser valorado a la brevedad posible. El
manejo de estos pacientes es multidisciplinario por lo que se recomienda su atención en centros de
tercer nivel.
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