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Anexo X

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Anexo X
ANEXO X
Orde de domiciliación de cargo directo SEPA
Referencia da orde de domiciliación: _______________________________________________________
Referencia de la orden de domiciliación
A cumplimentar por el acreedor
A cumprimentar polo acredor
Orden de domiciliación de adeudo directo SEPA
Identificador do acredor: _________________________________________________________________
Identificador del acreedor
Nome do acredor / Nombre del acreedor
______________________________________________________________________________________
Enderezo / Dirección
______________________________________________________________________________________
Código postal - Poboación - Provincia / Código postal - Población - Provincia
______________________________________________________________________________________
País / País
______________________________________________________________________________________
Mediante a sinatura desta orde de domiciliación, o debedor autoriza (A) ao acredor a enviar instrucións á entidade do debedor para
cargar na súa conta e (B) á entidade para efectuar os cargos na devandita conta seguindo as instrucións do acredor. Como parte dos
seus dereitos, o debedor está lexitimado ao reembolso pola súa entidade nos termos e condicións do contrato subscrito coa mesma. A
solicitude de reembolso deberá efectuarse dentro das oito semanas seguintes á data de cargo na conta. Pode obter información adicional
sobre os seus dereitos na súa entidade financeira.
Mediante la firma de esta orden de domiciliación, el deudor autoriza (A) al acreedor a enviar instrucciones a la entidad del deudor para adeudar su cuenta y (B) a la entidad para
efectuar los adeudos en su cuenta siguiendo las instrucciones del acreedor. Como parte de sus derechos, el deudor está legitimado al reembolso por su entidad en los términos y
condiciones del contrato suscrito con la misma. La solicitud de reembolso deberá efectuarse dentro de las ocho semanas que siguen a la fecha de adeudo en cuenta. Puede obtener
información adicional sobre sus derechos en su entidad financiera.
Nome do debedor/es / Nombre del deudor/es
______________________________________________________________________________________
Enderezo do debedor / Dirección del deudor
______________________________________________________________________________________
Código postal - Poboación - Provincia / Código postal - Población - Provincia
______________________________________________________________________________________
País do debedor / País del deudor
______________________________________________________________________________________
A cumplimentar por el deudor
A cumprimentar polo debedor
(titular/es da conta de cargo / titular/es de la cuenta de cargo)
Swift BIC (pode conter 8 ou 11 posicións) / Swift BIC (puede contener 8 u 11 posiciones)
□□□□□□□□□□□
Número da conta - IBAN / Número de cuenta – IBAN
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
En España o IBAN consta de 24 posicións comezando sempre por ES
En España el IBAN consta de 24 posiciones comenzando siempre por ES
Tipo de pago:
Pago recorrente
ou
Pago único
Tipo de pago
Pago recurrente
o
Pago único
Data – Localidade: ______________________________________________________________________
Fecha – Localidad
Sinatura do debedor: ____________________________________________________________________
Firma del deudor
TODOS OS CAMPOS TERAN QUE SER CUMPLIMENTADOS OBRIGATORIAMENTE.
UNHA VEZ ASINADA ESTA ORDE DE DOMICILIACIÓN DEBERASE ENVIAR AO ACREDOR PARA A SÚA CUSTODIA.
TODOS LOS CAMPOS HAN DE SER CUMPLIMENTADOS OBLIGATORIAMENTE.
UNA VEZ FIRMADA ESTA ORDEN DE DOMICILIACIÓN DEBE SER ENVIADA AL ACREEDOR PARA SU CUSTODIA.
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