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dolor de espalda - Urgencias de Pediatría

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dolor de espalda - Urgencias de Pediatría
DOLOR DE ESPALDA
Introducción
Aunque el dolor de espalda no es un motivo frecuente de consulta
en el Servicio de Urgencias de Pediatría puede plantear dudas diagnósticas, al ser sus causas variadas y de naturaleza diversa (Tabla I).
En muchos casos, es el síntoma de procesos leves, poco específicos e
idiopáticos. Sin embargo, en otras ocasiones constituye la manifestación de patología grave, como la patología tumoral. El pediatra en Urgencias debe hacer una aproximación al diagnóstico de patología importante en la que el síntoma inicial o predominante puede ser el dolor
de espalda.
Tabla I. Causas de dolor de espalda
Traumáticas y
Infecciosas
anomalías mecánicas
Neoplásicas
Anomalías del
desarrollo
Reumáticas
Hematoma espinal/
Discitis
Tumores raquídeos Espondilolistesis Espondiloartropatías
epidural
Osteomielitis vertebral (intra y extradurales) Espondilolisis
juveniles:
Fracturas
Absceso retroperitoneal Tumores benignos
Síndrome de
espondilitis
Lesiones por uso
Absceso epidural
(osteoma osteoide, Scheuermann
anquilosante,
excesivo
Sacroileítis, piomiositis
osteoblastoma)
Escoliosis
artritis psoriásica,
Hernia de disco
Meningitis
Linfomas
artritis reactiva,
Infección urinaria
Leucemias
artritis asociada a EII,
Mielitis transversa
Metástasis
espondoloartropatías
indiferenciadas
Orientación diagnóstica del niño con dolor de espalda
(Ver algoritmos 1 y 2)
En general, datos que orientan hacia una posible causa importante
de dolor de espalda son:
• Edad menor de 4 años.
• Dolor persistente o progresivo.
• Dolor que interfiere con la actividad habitual.
• Duración del dolor prolongada más de 4 semanas.
• Fiebre, pérdida de peso y otros síntomas sistémicos.
Dolor de espalda y síntomas neurológicos asociados
Pruebas de imagen urgente
Consulta al especialista (neurólogo, neurocirugía, oncología)
Historia de trauma reciente
Sí
No
Fractura
Hematoma epidural
Lesión espinal
Tumor
Absceso epidural
Algoritmo 1. Orientación del niño con dolor de espalda y síntomas neurológicos.
Dolor de espalda sin presencia de síntomas neurológicos
Historia de trauma reciente
Sí
No
Radiografías
Estrés crónico
Fracturas
Espondilólisis
Espondilolistesis
Sí
Síntomas abdominales
No
Sí
Fiebre
Apendicitis
Colecistitis
Pancreatitis
Hidrocolpos
Sí
Rigidez nuca: meningitis
Orina alterada: infección urinaria
Si dolor columna vertebral: discitis,
osteomielitis, absceso epidural
Otras causas: neumonía, piomiositis,
abscesos, mialgias, otras infecciones
No
No
Hernia discal
Tumores
Psicógeno
Síndrome Scheuermann
Algoritmo 2. Orientación del niño con dolor de espalda sin síntomas neurológicos.
•
•
Postura anómala.
Alteración neurológica.
Ante un niño con dolor de espalda será necesario realizar una detallada historia clínica y exploración física con el objetivo de establecer
la causa del dolor.
Historia clínica
Es fundamental para obtener una serie de datos y síntomas, que
sugieren una posible causa orgánica del dolor de espalda. Debemos
tener en cuenta:
• Edad:
– Los lactantes expresarán el dolor como irritabilidad, llanto al
cogerles, no querer sentarse.
•
•
•
•
•
•
•
– Los niños menores de 6 años deben ser valorados con especial
atención. La discitis y los tumores son especialmente frecuentes en esta edad.
– En los niños mayores y adolescentes predominan los cuadros idiopáticos, aunque en el adolescente es también frecuente la espondilólisis/espondilolistesis (defecto en la unión intervertebral sin
o con desplazamiento vertebral) cuadro que, generalmente, no
reviste gravedad.
Comienzo, duración y frecuencia del dolor.
Antecedente traumático.
Historia de actividad física importante: la espondilólisis/espondilolistesis son más comunes en niños que practican ciertos deportes
en los que se realiza hiperextensión repetida de la columna (p. ej.,
gimnastas).
Interfiere con la actividad habitual: si el dolor interfiere con la actividad del niño puede ser marcador de severidad.
Localización: la mayoría de los niños refieren dolor en la zona lumbar. Deberemos valorar la presencia de dolor en otras localizaciones, como la región torácica, ya que aproximadamente el 40% de
los tumores raquídeos se localizan en este área.
Características del dolor y ritmo horario:
– Un dolor continuo, progresivo y localizado puede ser sugestivo
de patología orgánica.
– Un dolor de aparición aguda, con irradiación a glúteo y pierna,
es sugestivo de ciática.
– La irradiación del dolor a zona glútea también puede sugerir
sacroileítis.
– Dolor nocturno que cede con AINE (osteoma osteoide).
Síntomas asociados:
– Síntomas generales: fiebre, irritabilidad, pérdida de peso. Los
niños pequeños pueden referir dolor abdominal. Presencia de
molestias urinarias.
– Síntomas neurológicos: destacan los trastornos motores de extremidades inferiores, con debilidad muscular y alteración de la marcha. Otros síntomas como los trastornos de esfínteres, suelen ser
de aparición más tardía. También son frecuentes las alteraciones
en la sensibilidad, aunque en los niños las refieren con más dificultad.
Exploración física
Ante un niño con dolor de espalda además de una exploración general para descartar que el dolor sea consecuencia de una afectación sistémica, será necesaria una detallada exploración musculoesquelética y
neurológica:
• Inspección: dismetría de extremidades inferiores, alteración de las
curvas fisiológicas de la columna.
• Palpación: apófisis espinosas y musculatura paravertebral.
• Valorar movilidad de la columna y la marcha.
• Exploración neurológica: destacando la exploración de la fuerza
muscular, sensibilidad, ROT de extremidades inferiores y Babinski. En los cuadros sugestivos de ciática el dolor puede incrementarse al elevar la pierna en posición recta.
Al igual que ocurre con la historia clínica, la presencia en la exploración de ciertos signos orienta a la existencia de patología importante:
• Presencia de postura antiálgica. Los niños con patología orgánica
prefieren permanecer tumbados o adoptar ciertas posturas, como la
postura «en trípode».
• Presencia de puntos dolorosos, contracturas musculares, asimetrías
y limitación de la movilidad de la columna.
• Presencia de signos neurológicos.
Con los datos obtenidos en la historia y exploración clínica, podemos aproximarnos al diagnóstico de aquellos cuadros que pueden revestir más gravedad y determinar qué pruebas complementarias debemos
solicitar (en la tabla II se resumen las características de los cuadros más
importantes).
Pruebas complementarias
Las pruebas de imagen son básicas para el diagnóstico en los niños
con dolor de espalda:
• Radiografía AP-lateral y oblicuas de columna vertebral. Es la primera prueba que se debe realizar en un niño con dolor de espalda.
Tabla II. Cuadros que cursan con dolor de espalda
Discitis
Tumores
Mielitis
Hernia
Edad
2-6 años
< 6 años
> 10 años
> 10 años
Localización
Lumbar
Lumbar/
Torácico
Lumbar
Lumbar/
Irradiado
Evolución
Agudo
Crónico
(2-4 meses)
Agudo
Agudo
Síntomas
asociados/
exploración
Generales/
Postura antiálgica
Neurológicos/
Alteraciones
motoras (marcha)
Neurológicos/
Parálisis flácida
Nivel sensitivo
+/- Neurológicos/
Elevación de la
pierna positiva
Diagnóstico
Rx, HRF, VSG,
Gammagrafía
Rx. RMN.
RMN (exclusión)
RMN
•
•
Los hallazgos dependen del tiempo de evolución del cuadro, y
son en la mayoría de los casos inespecíficos, pero sugestivos de
patología. Las radiografías oblicuas pueden ser diagnósticas en los
casos de espondilólisis/espondilolistesis. Los signos radiográficos
más frecuentes son:
– Pérdida de la lordosis lumbar.
– Aparición de escoliosis, sobre todo curvas izquierdas.
– Aumento de la distancia intervertebral o interpeduncular.
– Erosiones o esclerosis de cuerpos vertebrales.
RMN. En los niños con dolor de espalda y síntomas/signos neurológicos, debe realizarse una RMN, siendo la prueba de elección para
el diagnóstico de los tumores raquídeos, permitiendo el diagnóstico por exclusión en otros procesos, como la mielitis transversa. Esta
prueba se realizará de forma programada, bien durante el ingreso
hospitalario o en consultas externas, dependiendo de la afectación
clínica y la sospecha diagnóstica.
Otras pruebas. En los casos que se sospeche causa infecciosas pueden ser necesarias exploraciones como HRF, VSG y hemocultivo.
En algunos niños no podrá determinarse inicialmente la causa del
dolor de espalda y será preciso realizar controles posteriores y otras
pruebas complementarias como la gammagrafía, pruebas reumáticas, etc.
Tabla III. Actitud en un niño con dolor de espalda
Dolor de espalda
Niños mayores
Dolor difuso e intermitente
Larga evolución
Sin síntomas acompañantes
Exploración normal
Niños < 6 años
Dolor localizado y persistente
Dolor torácico
Agudo (< 6 meses)
Síntomas generales
Síntomas neurológicos
Exploración alterada
Valorar Rx
Rx
Normal
Anormal
Alta
Analgesia
Seguimiento
ambulatorio
Alta
Analgesia
Seguimiento
especializado
En caso de síntomas
neurológicos: RMN
En caso de sospecha
infecciosa: HRF,
VSG, hemocultivo
Hospitalización y tratamiento
específico en cada proceso
Tratamiento
En los niños con dolor de espalda sin criterios de riesgo se puede
dar el alta con analgésicos/antiinflamatorios, a dosis habituales, recomendando control ambulatorio.
En los casos de poseer el diagnóstico etiológico se procederá al tratamiento específico.
BIBLIOGRAFÍA
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