...

V. Fortalezas y debilidades del Programa Caravanas de la Salud

by user

on
Category: Documents
1

views

Report

Comments

Transcript

V. Fortalezas y debilidades del Programa Caravanas de la Salud
V. Fortalezas y debilidades del Programa
Caravanas de la Salud:
Una aproximación cualitativa
187
Introducción
Los ejercicios de evaluación y planeación de programas, organizaciones o instituciones,
suelen incluir análisis respecto a su visión y misión, de aquellos aspectos que les hacen
viables y eficaces o que se constituyen como barreras para estos mismos propósitos, la
viabilidad y la eficacia. Las condiciones a las que con mayor frecuencia se acude para
identificar los logros, obstáculos o escenarios de oportunidad de mejora, son las
fortalezas y debilidades de la instancia de la que se trate.
El Programa Caravanas de la Salud (PCS) es susceptible de este tipo análisis. En la
evaluación correspondiente al año 2012, la Dirección General de Evaluación del
Desempeño decidió emprender una apreciación de las fortalezas y debilidades del PCS
con base en los puntos de vista de los actores involucrados en su operación: desde los
ejecutores directos del programa en campo, el personal operativo, hasta los tomadores
de decisiones a nivel central, pasando por los mandos intermedios: los coordinadores
estatales.
Metodología
Se decidió que una forma apropiada de reflejar las percepciones respecto a estos
logros y áreas de oportunidad era a través de las opiniones y creencias inmediatas de
todos estos personajes. La metodología apropiada para este fin es la cualitativa, en la
BCNVmedida de que uno de los propósitos de ésta es explorar las relaciones sociales
y describir la realidad tal como la experimentan sus correspondientes protagonistas. En
particular, se adoptó como enfoque de análisis el conocido como interaccionismo
simbólico.
El interaccionismo simbólico es una corriente de pensamiento microsociológica. Se
basa en la comprensión de los procesos o fenómenos sociales a través de la
comunicación. Se sitúa dentro de lo que se conoce como paradigma interpretativo.
Éste, analiza el sentido de la acción social desde la perspectiva de los participantes.
Las principales premisas de este enfoque (Herbert Blumer, 1938) son:
188
Las personas actúan sobre los objetos de su mundo e interactúan con otras personas a
partir de los significados que los objetos y las personas tienen para ellas.
Los significados son producto de la interacción social, principalmente la comunicación,
que se convierte en esencial, tanto en la constitución del individuo como en (y debido a)
la producción social de sentido.
Las personas seleccionan, organizan, reproducen y transforman los significados en los
procesos interpretativos en función de sus expectativas y propósitos.
Otras premisas importantes son: la distinción entre conducta cubierta y abierta,
presupone que el individuo se constituye en la interacción social y que no es posible
entender el yo sin el otro, ni a la inversa, y que los grupos y la sociedad se constituyen
sobre la base de las interacciones simbólicas de los individuos al tiempo que las hacen
posibles.
A partir de un método de estudio participante capaz de dar cuenta del sujeto, el
interaccionismo simbólico, concibe lo social como el marco de la interacción simbólica
de individuos, y entiende a la comunicación como el proceso social por excelencia, a
través del cual, se constituyen simultánea y coordinadamente, los grupos y los
individuos.
Dentro de este marco, el presente componente de la evaluación del PCS 2012 indagó
acerca de la percepción de los actores involucrados ya mencionados. En especial
interesaba contrastar el punto de vista acerca de diferentes procesos operativos,
administrativos y de planeación, así como de resultados, principalmente, en materia de
salud.
Selección muestra
Aunque hubo propósitos comunes en la elección de los participantes, en función de las
posiciones que estos ocupaban, se emplearon diferentes criterios de selección para
decidir con quienes se llevaría a cabo el estudio. A continuación se presentan los
criterios utilizados para seleccionar los sujetos entrevistados.
189
I. Funcionarios del Programa Caravanas de la Salud de DGPLADES
Objetivo. Recabar la experiencia del personal federal en la conducción, seguimiento y
evaluación del Programa.
Criterio de inclusión: Personal que tuviera funciones de planeación, coordinación,
atención a la salud y financiamiento, según el organigrama y manual de organización
del área de los distintos niveles jerárquicos. Los funcionarios seleccionados fueron
ocho:
1. Director General de Planeación y Desarrollo en Salud
Por ser la autoridad máxima en el área en que se encuentra inserto el Programa,
y por lo tanto tener atribuciones de planeación y coordinación.
2. Director General Adjunto de Caravanas
Como la autoridad máxima del Programa y por tener funciones conducción,
transferencia de recursos financieros y proponer acciones de corresponsabilidad
operativa.
3. Director de Planeación Estratégica y Coordinación Interinstitucional
Por su papel en la planeación del programa, en coordinación con los CEC y en
los procesos de validación, acreditación y actualización de rutas, así como en la
rehabilitación y adquisición de unidades móviles y equipamiento de casas de
salud.
4. Director de Análisis y Supervisión de Procesos Operativos
Funcionario que tiene a su cargo asegurar que la atención médica se dé
conforme a los estándares de calidad mediante los informes cuantitativos y
cualitativos que emitan los Coordinadores Estatales del Programa.
5. Subdirector de Planeación Técnica
Persona que tiene a su cargo asegurar, que la atención médica se dé conforme a
los estándares de calidad.
6. Subdirector de Certificación de Procesos
Persona que tiene las atribuciones de intervenir en la definición de los
mecanismos de financiamiento y conducir el seguimiento del ejercicio de los
recursos financieros asignados al programa.
7. Jefe del Departamento de la Zona Sur
Persona que coordina las acciones con las EF y en particular aquellas que
concentren a los municipios de menor IDH y/o de alta y muy alta marginación.
8. Jefe del Departamento de Seguimiento a la Gestión de Recursos
Participación en el proceso de gestión de recursos materiales y financieros y
apoyar en el diseño de estrategias de financiamiento para involucrar a las
instancias públicas y privadas.
Como se puede apreciar se seleccionaron además de las dos autoridades superiores, a
un director, un subdirector y un jefe de departamento por cada área sustantiva del
190
Programa. Sin embargo, en el trabajo de campo se encontró que la Dirección de
Planeación Estratégica y Coordinación Interinstitucional estaba ocupada por una
persona que tenía apenas dos meses en el cargo, y el Subdirector de Planeación
Técnica de esa misma Dirección, no realizaba las funciones estipuladas en el puesto,
por ello se decidió incluir a la Subdirección de Planeación y Coordinación de Procesos
Operativos en las Entidades Federativas. Asimismo, no fue posible conocer a detalle
cómo se da el seguimiento a la gestión de recursos debido a que esta Jefatura
únicamente realiza actividades para la comprobación de recursos, y en la práctica
depende directamente de la Dirección General Adjunta.
II. Coordinadores Estatales de Caravanas de la Salud
Objetivo: Recabar la experiencia así como las propuestas de mejora de los
responsables estatales del PCS.
Criterios de inclusión: En la selección de las entidades federativas, para realizar la
entrevista a los Coordinadores Estatales de PCS, se consideraron los criterios de menor
Índice de Desarrollo Humano (IDH), nivel de marginación, cantidad de población sin
derechohabiencia y número de consultas de 1ª vez y subsecuentes otorgadas por
Caravanas.
Con estos criterios, se conformaron tres grupos:
Entidades con menor IDH, muy alta marginación y ubicada en los 12 primeros lugares
de población sin derechohabiencia y consultas otorgadas.
Entidades con alto porcentaje de población sin derechohabiencia, alta marginación y
menor IDH.
Entidades con alto nivel de marginación y primer y últimos lugares de consultas
otorgadas por caravanas y dentro de los 12 primeros lugares de menor IDH.
Las entidades seleccionadas fueron:
Primer criterio: Chiapas y Oaxaca
191
Segundo criterio: Puebla y Veracruz
Tercer criterio: Tabasco y San Luis Potosí
III. Personal operativo
Objetivo. Recabar la experiencia del personal directamente involucrado con la
prestación de servicios de las unidades móviles.
Criterios de inclusión: Las entidades federativas seleccionadas son las mismas
seleccionadas para las entrevistas a los responsables estatales de salud. Como
segundo criterio se identificó a las Jurisdicciones Sanitarias (JS) que tuvieran el número
mayor de UMM y de consultas otorgadas por Caravanas en cada entidad. Y las
Caravanas seleccionadas fueron dos por JS: aquella con el mayor número de consultas
y la de menor número de consultas, en el caso de que la JS contará además con
Caravana Tipo III, se seleccionó una de ellas.
En cada UMM participó el médico, la
enfermera, el auxiliar de salud polivalente, y, si era el caso, el odontólogo.
La selección total fue de 14 UMM que significaban 44 personas del personal operativo
(3 de las UMM Tipo 0, I y II y 4 personas en las Tipo III), en dos entidades federativas
Chiapas y Tabasco se eligieron tres porque eran las que contaban con UMM Tipo III. En
el siguiente cuadro se muestra la selección por entidad federativa.
Cada participante fue informado de los objetivos de la entrevista, asegurándoles la
confidencialidad de la entrevista y se obtuvieron las cartas de consentimiento
informado. (Anexo 1)
192
Cuadro 1. Selección de muestra del personal operativo de las UMM, 2012.
Entidad Federativa
Chiapas
Oaxaca
Puebla
Tabasco
SLP
Veracruz
Jurisdicción
Ocosingo
Municipio
Clave CLUES
Chilón
CSSSA018245
CARAVANA TIPO "0" NUEVO PINO
SUAREZ
Chilón
CSSSA018361
CARAVANA TIPO "0" JOL HIC´BATIL
Chilón
CSSSA018233
CARAVANA TIPO "3" TEMÓ
Valles Centrales Mazatlán Villa de Flores OCSSA019330
Tehuacán
Huimanguillo
Ciudad Valles
Orizaba
Unidad Móvil
CARAVANA LA CORDILLERA
Santa María Chilchotla
OCSSA019062
CARAVANA STA. MARÍA CHILCHOTLA
Coyomeapan
PLSSA015464
CARAVANA TIPO 2 COYOMEAPAN
Eloxochitlán
PLSSA015476
CARAVANA TIPO 2 ELOXOCHITLAN
Huimanguillo
TCSSA016913
CARAVANA TIPO 1 NO.1 FRANCISCO
RUEDA IRA
Huimanguillo
TCSSA017164
CARAVANA TIPO 0 NO.-19 LOS
NARANJOS 1A. SECCION
Huimanguillo
TCSSA017304
CARAVANA TIPO 3 NO.-1 FRANCISCO
MARTINEZ GAYTAN
Ciudad Valles
SPSSA000455
CARAVANA TIPO 2 GUSTAVO
GARMENDIA
Ébano
SPSSA002876
CARAVANA TIPO 2 ESTACIÓN VELAZCO
Mixtla de Altamirano
VZSSA015953
CARAVANA TIPO 1 TENEXCALCO
Tehuipango
VZSSA0016340
CARAVANA TIPO 0 SAN LORENZO
Vale la pena mencionar que se hizo una primera elección de las UMM y que fue
necesario modificar una en el estado de Tabasco y otra en Veracruz, debido a que eran
unidades móviles alineadas, aún cuando en el SIS se incluían como unidades tipo
Caravanas.
Recolección de datos
Se diseñaron guías de entrevista: una por cada funcionario entrevistado de
DGPLADES, una individual y otra grupal para los Coordinadores Estatales, y una para
el personal operativo, (siete en total) (Anexo 2). La mayoría de los puntos contenidos en
ellas les eran comunes a todas, solamente había variaciones en algunos temas,
dependiendo del personaje objetivo de la entrevista. Se incluyeron preguntas sobre
procesos operativos, administrativos y de planeación, así como de resultados
relacionados con el impacto del PCS.
193
Las entrevistas fueron conducidas por personal informado sobre los aspectos formales
y operativos del PCS. Los encuentros fueron individuales con los funcionarios de la
DGPLADES y grupales con el personal operativo y los coordinadores estatales. Con
éstos, también se llevaron a cabo entrevistas individuales. Cada una de las entrevistas
fueron transcritas en un procesador de textos. (Anexo 3).
Análisis
Los
datos fueron
analizados
temáticamente.
Los
investigadores
leyeron
las
transcripciones de las entrevistas para identificar temas emergentes y coincidentes con
los principales puntos de interés (procesos y resultados) y así desarrollar un marco de
codificación. Estos códigos se emplearon como encabezados temáticos a partir de los
cuales se compararon los discursos de los diferentes actores, y se extrajeron síntesis y
conclusiones alrededor de los distintos ejes temáticos.
Resultados
Se entrevistaron a siete funcionarios de la DGPLADES, 6 coordinadores estatales y 14
equipos de personal operativo.
Este reporte se centra en los temas que tienen que ver con la rectoría, gestión,
financiamiento, con los recursos físicos y humanos, el sistema de REDESS y el
contexto social en el que está operando este programa.
Rectoría. Introducción sobre los aspectos de rectoría federal que tiene la
Secretaría de Salud. Estos elementos de rectoría se detallan en cada uno de los
siguientes apartados.
V.1. Gerencia del Programa. Información relacionada con la planeación de las
rutas, definición de las metas, las dificultades que se presentan para alcanzarlas;
las actividades que realizan y los distintos niveles de exigencia para llevarlas a
cabo. Así como alineación, con otros programas.
V.2. Financiamiento. Elementos que permitan comprender cómo se distribuyen
los recursos económicos, las fuentes de financiamiento, la ruta que siguen desde
194
el nivel federal, estatal, jurisdiccional hasta que finalmente confluyen en la
prestación de los servicios. Se enumeran los distintos problemas que se presentan
para que los recursos se concreten en la operación del Programa.
V.3. Recursos
V.3.1. Humanos. Características del personal que participa en la operación del
programa, sus condiciones laborales, las experiencias profesionales y
personales que han tenido a lo largo de su trabajo, los vínculos emocionales
establecidos y el nivel de satisfacción con su labor.
V.3.2
Físicos.
Información
relacionada
con
las
UMM:
equipamiento,
funcionamiento, averías, asignación a las rutas, condiciones de acceso a las
localidades; así como las propuestas de mejora para su uso eficiente.
V.3.3. Materiales. Medicamentos, (dotación y desabasto, caducidad, posibilidad
de la población para adquirirlos) instrumental médico e insumos. Propuestas de
mejora.
V.4. Garantizar la atención en salud. Características de la atención en salud que
proporciona el Personal Operativo.
V.5. REDESS. Forma en la que opera el sistema de referencia con las unidades
de segundo y tercer nivel de atención, las dificultades en su operación y cómo es
que éstas repercuten en la salud de un individuo.
V.6. Supervisión. Cómo se da este proceso, quiénes participan en él, qué se
supervisa, cómo se corrigen los problemas y cómo se da seguimiento a la
atención de las recomendaciones.
V.7. Contexto Social. Información sobre las condiciones socioeconómicas de las
localidades en las que opera el programa, desde las barreras de idioma, sistema
de creencia, relación del equipo de salud itinerante (ESI) con la comunidad, y los
195
posibles escenarios que se pueden presentar en caso de desaparecer el
programa.
V. 8. Fortalezas, debilidades y retos
196
Rectoría
197
El Programa es una estrategia federal; en consecuencia, la rectoría es
responsabilidad de la Secretaría de Salud, la que conforme a las Reglas de
Operación, determina la normatividad para su operación, misma que es observada
por las unidades administrativas de salud a nivel federal que intervienen en el
Programa y por los Servicios Estatales de Salud.
La DGPLADES es la unidad administrativa central a través de la cual la Secretaría
ejerce la rectoría del Programa. La DGPLADES es la responsable del diseño y de
establecer los lineamientos del Programa, de coordinar la operación y de realizar
los procesos de monitoreo y supervisión de la operación del Programa en las
entidades federativas.
Con este marco general, la DGPLADES define las acciones para disponer del
equipo, insumos y medicamentos para el PCS. Sin embargo, diferentes
circunstancias tanto administrativas como relacionadas con la demanda de
servicios y de la propia operación del programa hace que la disponibilidad, la
calidad del equipo y del material no sea siempre la óptima.
198
Estas dificultades se traducen en desabasto de insumos y medicamentos, así
como carencia u obsolescencia de equipo y material, que si bien no parece ser
generalizado, si afecta en mayor o menor medida el funcionamiento del programa.
Como en otras circunstancias, los coordinadores estatales y el personal operativo
buscan alternativas de solución, a veces improvisando, otras proveyendo con sus
propios recursos. Pero identifican que su trabajo pierde eficacia si no disponen del
material necesario para atender a los usuarios del Programa.
La DGPLADES como el área responsable de la rectoría del programa a nivel
federal, tiene la facultad de supervisar que las UMM cubran la totalidad de la ruta
planeada y avalada y presten los servicios establecidos en las reglas de
operación. Esta supervisión permite retroalimentar el funcionamiento del
programa. También hay supervisión por parte de las Coordinaciones Estatales y
por los Comités de la Contraloría Social.
La percepción general es que las evaluaciones son útiles para informar sobre las
necesidades más inmediatas de los ESI. De hecho, entre las recomendaciones se
menciona una supervisión más frecuente.
Por otra parte, a propuesta de los Servicios Estatales de Salud, la DGPLADES es
la encargada de validar las rutas de las UMM de las Caravanas de Salud con base
en criterios socioeconómicos y epidemiológicos de la población beneficiaria.
En general las rutas se cumplen en tiempo y forma. Sin embargo, los
señalamientos del personal operativo permitieron ver, que en general, ignoran las
Reglas de Operación en lo que a la definición de las rutas se refiere. No obstante,
existen circunstancias --algunas extraordinarias, otras previstas—que obligan a
modificar las rutas. Si bien desde la DGPLADES se encargan de validar las rutas,
aún están pendientes rutas por validar y en algunos casos, el personal operativo
percibe una lejanía (“se hacen desde el escritorio”) en la planeación de algunas
rutas, quizá se trate en algunos casos de estas rutas no validadas aún.
199
Por último, dado el carácter fundamentalmente preventivo que tiene el PCS, así
como prestar servicios del primer nivel de atención, el garantizar el acceso a
servicios de calidad, es fundamental para la rectoría. Se aprecia la modificación de
algunos indicadores, a través del número de consultas que se ofrecen, cambios en
la conducta y las creencias por parte de los usuarios. En este sentido, el PCS
parece estar modificando gradual y favorablemente el estilo de vida relacionado
con la salud de la población objetivo. No obstante, se presentan situaciones
emergentes en dónde, por falta de equipo, recursos o medios de referencia
eficaces no siempre se tiene la capacidad resolutiva que se requiere.
200
V.1. Gerencia
201
Introducción
Las metas básicas del PCS están vinculadas directamente con las llamadas metas
del milenio en materia de salud. Específicamente, reducir la mortalidad materna y
la mortalidad infantil en los 125 municipios con menor índice de desarrollo
humano. No obstante, en función de las demandas y necesidades particulares de
la población objetivo se han definido metas particulares relacionadas con las
acciones específicas que llevan a cabo los equipos de salud itinerantes;
principalmente, número de consultas realizadas en función de la cantidad de la
población, cifra de población cubierta.
Existen discrepancias entre la información de la que disponen los funcionarios
tomadores de decisiones respecto a la cobertura y la percepción de los
coordinadores estatales y el personal operativo en campo. Los primeros, estiman
una cobertura del 100%, mientras que en los estados se aprecian diferentes
porcentajes de población no cubierta aún. Los obstáculos para lograr las metas
son de muy diversa índole. Desde geográficos por regiones inaccesibles, hasta de
orden mecánico por averías en las UMM, pasando por los meteorológicos,
sociales y político-electorales.
Por otra parte, el PCS está estrechamente relacionado con otros programas,
señaladamente el Programa Oportunidades. Muchas de las acciones llevadas a
cabo por el equipo de salud, están plenamente identificadas con este programa.
Asimismo, las Caravanas realizan las acciones específicas de otros programas
como son las Semanas Nacionales de Vacunación o el Programa Línea de Vida.
Esto es congruente con el propósito de evitar duplicidades en la oferta de servicios
y hacer eficiente la atención a la salud desde la federación o el estado. Sin
embargo, también es cierto que el personal declara que se siguen realizando
actividades en paralelo como es la vacunación, la atención odontológica, entre
otros.
202
Definición de metas
Para la definición de las metas se encontró que cada Coordinador Estatal
regionaliza el establecimiento de sus metas. Algunos mencionan que es en el POA
(Programa Operativo Anual) donde las Coordinaciones Estatales y el área de
planeación determinan las metas operativas y metas físicas (por ejemplo, número
de consultas diarias) del Programa Caravanas de la Salud, en alineación con otros
programas.
“cada año el Programa Operativo Anual, el POA, se trabaja directamente con el área de
planeación donde nos sentamos y de acuerdo a metas de todos los programas es como se
determinan…”
”en el nivel estatal, nosotros hacemos un Programa Operativo Anual para el primer nivel de
atención donde están los equipos de salud itinerantes, que son los móviles porque están los
fijos, entonces se definen el presupuesto las metas operativas y las metas físicas en su
momento ¿no?, entonces hay históricos en su momento, hay núcleos básicos y ese núcleo
básico tiene una población bajo su responsabilidad… que es el equipo de salud itinerante,
se tiene que hacer todo el trabajo que se hace en cualquier Centro de Salud y se manejan
todos los programas”
En uno de los Estados, la Coordinación establece sus metas manejando dos tipos
de indicadores, los de la Federación establecidos en las Reglas de Operación del
Programa Caravanas de la Salud y los de “Camino a la Excelencia”.
Uno de los factores determinantes para el establecimiento de metas es el tamaño
de la población.
“Nosotros tenemos nuestras metas, manejamos dos tipos de indicadores, los de la
Federación establecidos en las reglas de operación y también nos alineamos a los
indicadores “Caminando a la excelencia”. Nosotros establecemos en base a la población, en
base a varios factores, establecemos nuestras propias metas.”
En cuanto al cumplimiento de metas, existe una discrepancia en cuanto a las
coberturas alcanzadas, dependiendo del actor declarante. En primer lugar, se
encuentran los funcionarios de DGPLADES quienes indicaron que incluso la meta
propuesta de 20,000 localidades para 2012, se ha rebasado ya que se ha
alcanzado una meta superior y que en caso de la población cubierta, se ha
logrado en un 98%. Mientras los Coordinadores Estatales declararon cifras que
203
van de 70 a 90% de la cobertura; y cuando se trata de lo dicho por el personal
operativo las metas bajan a 60% en algunas entidades.
“…cuando inició la administración se dijo en forma oficial que existían 20 000 localidades
sin acceso a los servicios de salud y en estas 20 000 localidades había 3.9 millones de
habitantes que no tenían servicio de salud. La cobertura que nosotros tenemos en este
momento son de 21 414 localidades o sea más de 20 000 y la población no llegó a los 3
millones 900 mil, son 3 millones y tantos 800 mil, entonces en cuanto a cobertura está bien
y en cuanto a los números de localidades está rebasada la propuesta inicial…”
Los coordinadores de tres estados aseguraron tener una cobertura cercana al
100%. Solamente quedaron fuera las llamadas “localidades satélite”.
“[este estado] tiene una excelente cobertura en salud… me atrevería a decir que tenemos
una cobertura casi al 100… es mínima la población a la que no podemos llegar. Una de
nuestras fortalezas es la geografía. Sonará egocéntrico, pero no somos tan malos”
“ya estamos manejando lo que es la cobertura total y gran parte de esta cobertura se logra a
través del servicio y la atención que brindan las Caravanas de Salud… donde no puede
llegar la caravana por alguna situación son las comunidades o localidades que conocemos
como satélites, en donde llega la gente caminando”
Para algunos Coordinadores Estatales, la meta a cubrir se da por número de
habitantes, agregó que las metas se han incrementado debido a los criterios de
incorporación o conformación de nuevos equipos y a la programación gradual,
determinada por la Federación, en coordinación con el estado.
“siguiendo lo que señalan las reglas de operación del programa y enfocándonos
precisamente al número de habitantes y/o localidades que podemos atender al mes y
considerando el Estudio de Referenciación Operativa tenemos nosotros una meta, en
cuanto a población en este momento son 67 mil habitantes para este estado”
Un aspecto que se mencionó como importante para cubrir las metas, está
relacionado con el número de UMM en cada entidad, así por ejemplo un
Coordinador Estatal mencionó haber solicitado cuatro Caravanas más para lograr
el 100% de cobertura, que actualmente asegura, ha logrado alcanzar la cobertura
de localidades, al 90%.
“Yo creo que estaríamos hablando de un porcentaje promedio del 10% (que falta cubrir)...
Los coordinadores de los demás estados mencionaron tener una cobertura parcial.
alcanzando metas del 70%. Aunque aún falta por hacer, han trabajado y
obtuvieron avances, en la atención a la demanda de la población.
El Personal Operativo de todos los estados coincidieron en que la cobertura del
Programa de Caravanas ha sido parcial.
204
A diferencia de lo expuesto por algunos Coordinadores Estatales, el Personal
Operativo, consideró que falta atender a más del 40% de la población en esa
entidad.
“…pues sería tal vez un 40% (lo que falta por atender) porque son micro comunidades de
100 habitantes u 80 y no hay acceso a la salud es muy difícil… se quedan sin recibir la
atención…”
Coordinadores Estatales y Personal Operativo concordaron al mencionar dos de
las razones por las que no han podido cubrir la totalidad de las localidades y
tampoco la totalidad de los habitantes de una misma comunidad. Entre las más
mencionadas se encuentra i) la dispersión o distancia de las localidades, ii) la
densidad de población y la creciente demanda del servicio, iii) la utilización de las
UMM para otros fines, iv) la movilización de las rutas, y v) el rechazo de la
comunidad.

La dispersión o distancias lejanas de las comunidades así como el difícil
acceso. No existen vías de comunicación, tienen que caminar durante muchas
horas para llegar a la comunidad. O en ocasiones, hubo cierre de carreteras y
caminos porque están en construcción, mejoramiento o reparación.
“Quisiéramos dar un poquito más de respuesta a las necesidades de la población, pero a
veces la dispersión (distancia), no nos lo permite… no podemos integrar una ruta, es tanta,
que nos llevaría demasiado tiempo… se ha cumplido el objetivo pero no como quisiéramos,
pues las distancias son tremendas”
“…nosotros ahorita nos quedamos fijos en la sede por el motivo de inestabilidad y que en
este mes falló por los caminos y ahorita estamos apoyándonos con los municipios y este
mes decidimos pernoctar ahí por el difícil acceso que es de 4 horas en una pasajera pero si
vamos “

La creciente demanda del servicio debido a la densidad y ritmo de
crecimiento de la población, aunada al insuficiente número de UMM hizo muy
difícil atender a tanta población.
“tenemos equipos de salud itinerante que abarcan hasta 5 o 5 500 habitantes y a veces
abarcan hasta 25 o 30 o 40 comunidades, obviamente no se tiene la capacidad física
humana de visitar todas esas comunidades en un período de tiempo, hay localidades que
son satélite para nosotros, hay localidades que son subsedes… pero la mayoría están
cubiertas”
“…que vean la población que manejamos, que son de 1500 a 2500 habitantes. La caravana
0 maneja 17 154 habitantes y la Casa de Salud cuando vamos está a reventar. Unas a
veces se quejan porque no nos damos abasto hemos tenido enfrentamientos verbales pero
205
no podemos atenderlos a todos y nosotros ponemos nuestro máximo esfuerzo pero la
fuerza humana ya no da para atender a mas población”

La utilización de las unidades para otros fines. A pesar de la vigilancia que
existe para que las UMM no se utilicen para otros fines, se encontró que en
algunas entidades, no se ha respetado esta disposición, incluso Personal
Operativo de uno de los estados, mencionó (of the record) que se utilizaron las
UMM para la campaña del actual Gobernador de su estado.
“Pues no falta el hecho de que por indicaciones del mismo Secretario o de las mismas
autoridades del gobierno del Estado se tengan que mover algunas unidades por alguna
situación en especial. Cuando yo llegué al programa sí era muy evidente, teníamos que
empezar a meter control porque los querían agarrar para todo, y esa no era la función del
programa. Si había una llovizna, las querían; que un evento social, las querían, entonces ya
prácticamente era, pues ahí están las caravanas y que vayan a cubrir los eventos de ese
tipo ¿no?... Hemos logrado que eso se abata. No voy a decir que no sucedan situaciones…”

Para los Coordinadores Estatales otro aspecto que ha impedido la
cobertura es la renovación anual o movilización de las rutas y el rechazo de la
comunidad
“A veces hay rechazo, sobre todo en las comunidades que se sienten autónomas, en [este
estado]* sucede eso, a cada rato están metiendo documentos que no los quieren, pero al
mismo tiempo no los dejan ir, situaciones como esa ¿no?”
Desde la perspectiva del Personal Operativo, la principal razón por las que no
cubrieron todas las localidades y/o todas las personas de la comunidad, está
relacionado principalmente con el aumento de la demanda.
•
De la población que no correspondía a su ruta o localidades, o de la
población que prefería ser atendida por el personal de Caravanas que llega
hasta sus comunidades, que ir a un Centro de Salud u hospital.
•
También mencionaron el acceso. Llegar al hospital y/o centro de Salud
implicó caminar muchas horas o gastar en traslado, lo que representó
pérdida de recursos y esfuerzo para los pacientes; en cambio en la
Caravana hay más posibilidades de ser atendidos.
“Lo que pasa es que (hay población) adscrita a alguna dependencia ya sea IMSS o Centro
de Salud, pero por la ubicación geográfica les cuesta mucho trabajo llegar a la población,
porque se trasladan caminando o en sus animales, pero les cuesta mucho tiempo y
entonces cuando nosotros llegamos van a la unidad pero no cubrimos, si nos falta quizá no
el servicio pero si la cercanía de una unidad” .
206
“…a veces surgen comentarios que no los quieren atender (en el Centro de Salud), se
quejan y llega población que no nos corresponde…”
•
Problemas relacionados con el clima: Lluvias intensas, huracanes
provocaban derrumbes, desbordamiento de ríos, caídas de puentes, y accesos
bloqueados.
“… en el caso de Caravana I solo si el puente se nos cae o si se desborda un río, de ahí en
fuera, no podemos faltar…”
“hay ocasiones que no pueden cumplir con la meta por los accesos que no los hay, que se
bloquean por la lluvia”
•
Porque la UMM estaba en mantenimiento o se averió
“El otro día que (la UMM) entró al taller y no salió, porque a veces te atienden rápido y hay
veces que lo llevas y no trabaja o que no hay la pieza o no hay el presupuesto y no se
trabajó 2 días, pero sí se baja a la [localidad] sede”
“A menos que tengamos una cosa mecánica o que se rompió una llanta y se avisa por
contacto…”
•
Porque la comunidad tenía otras actividades esos días, sean de índole
religioso, festivo o de trabajo con otros programas como Oportunidades. En estos
casos, consideraron que las Coordinaciones Estatales y las Jurisdicciones
Sanitarias deben tener en cuenta las fechas de fiestas religiosas de estas
comunidades, para hacer la programación de las rutas.
“…que la población te diga que tiene una actividad como el programa Oportunidades…”
“… o eventos de su religión, fiestas, llegamos y ellos están en otra cosa y no llegan a la
consulta…”
Algunos Coordinadores han solicitado el incremento de UMM y Personal Operativo
para alcanzar la meta de cobertura pero las respuesta fueron nulas o menores a
las necesidades.
“tenemos problemas con algunas rutas por eso hicimos la propuesta para este año que no
fue posible, de 18 unidades médicas más… ahora con la Comisión de Desarrollo de
Pueblos Indígenas nos autorizaron nada más 5 nuevas”
“…Hay alguna población que está pendiente, tan es así que en este año estamos en espera
de que nos entreguen ya cuatro caravanas más que se suman a las 54 que tiene el Estado,
con lo que haremos un total de 58 caravanas”
207
Planeación de rutas
Tal como se establece en las RO, la propuesta de rutas deben hacerla los
Coordinadores Estatales, previamente consensuadas con los REPSS y con las
Jurisdicciones Sanitarias, presentarlas a DGPLADES quién analiza, revisa, valida
y en su caso, autoriza las rutas de las UMM de las Caravanas de Salud con base
en criterios socioeconómicos y epidemiológicos de la población beneficiaria. En el
siguiente esquema se puede observar el proceso que se sigue para las rutas y
quiénes participan en cada etapa.
Para la DGPLADES, es fundamental que el Programa Caravanas de la Salud
cuente con rutas específicas, bien organizadas.
“Caravanas tiene que tener sus rutas muy claras y muy identificadas y su esquema de
operación el tradicional digamos… 20 días cubrir de manera sistemática las mismas
localidades cada mes, una o dos veces al mes y después tener un esquema de descanso y
con equipos, personal médico, enfermera, promotor de salud y con presencia de las casas
de salud que se tengan y obviamente la capacidad resolutiva que pueda tener el primer
nivel de atención”
Hay evidencia, a partir de los datos aquí registrados, que el Personal Operativo
está alejado de este procedimiento del proceso de planeación de rutas, ya que
existe confusión, entre quién propone o determina las rutas que el Programa debe
cubrir en los estados.
208
Según declaraciones de los entrevistados en estados como Veracruz, Oaxaca y
Chiapas, la Jurisdicción sanitaria es quien determina las rutas. Algunos
mencionaron que de acuerdo al Anexo 6, es el área de Planeación y Estadística
quien las determina, para otros es la DGPLADES. Las rutas son revisadas con el
Coordinador Estatal para llegar a acuerdos, estos son comunicados a la
Jurisdicción tanto a nivel Estatal como Federal.
“…al inicio del año es integrar el anexo 6 y ya están establecidas las rutas por el área de
Planeación y Estadística de la Jurisdicción y ellos ven qué falta y dicen cuáles son las rutas
y se pasa con el Coordinador y ellos ven que sí y así se pasa a la Jurisdicción a nivel
Federal y Estatal y así es como se dan las rutas…”
En uno de los estados también se mencionó a la Jurisdicción Sanitaria como
encargada de la zona, en conjunto con la Coordinación Estatal, o los promotores
del área de Regionalización del IMSS y la Secretaría de Salud.
“Me tocó ver que las hacen personas de acá, de la misma Jurisdicción, junto con los de
regionalización, así lo llaman, se junta una gente de IMSS y otra de la Secretaría de Salud
pero desconocen los lugares”
En una de las entidades las rutas estaban a cargo de los supervisores estatales,
quienes no permitían que éstas fueran modificadas.
“La hacen los Supervisores y ya están planeadas y no permiten hacer modificaciones”
Las rutas ya estaban previamente establecidas, les eran asignadas al Personal
Operativo y ellos únicamente cumplían con cubrirlas, tratándose de poblaciones
donde no existía servicio de salud fijo, donde la única forma de llevar atención a la
salud era por medio de Caravanas.
”Ya hay una planeación y ya hay una ruta asignada, y entonces visitamos esas localidades,
por ejemplo nuestra ruta es la cordillera, tenemos 7 localidades y siempre cada mes vamos
a esas mismas localidades porque ya son las que están establecidas, a las cuales tenemos
que llegar a brindarles los servicios porque algunas otras ya entran otros servicios como el
IMSS … otros programas… por eso a nosotros nos dan ciertas localidades para que las
visitemos continuamente porque son a las que no tienen acceso a ninguna otra institución o
solamente entramos nosotros… ahí nos encargamos de todo, de la vacunación, el programa
de Oportunidades y todo lo que conlleva el programa…”
“No es por parte del staff, ya están establecidas
De cualquier forma, el Personal Operativo de Caravanas de la Salud no ha
participado en la definición de rutas, lo que les ha generado descontento al no ser
tomados en cuenta a la hora de determinar las rutas que ellos mismos debían
209
cubrir. Consideraron que ésta forma de planeación ha generado problemas, pues
quien planea, desconocía la zona y por lo tanto se diseñaron rutas poco eficientes
o con mayor grado de dificultad para el cumplimiento de las metas de cobertura.
Uno de los casos más claros en este sentido, se dio en el estado de Chiapas,
donde por tratarse de una ruta muy problemática para el traslado, el Personal
Operativo solicitó expresamente a la Coordinación Estatal el cambio de ruta. La
Coordinación, pidió su vez, este cambio a instancias superiores, logrando que la
ruta se modificara.
“…en Tumbalá fue un desastre las caravanas estaban una por acá y otra por allá …a
nosotros nos costaba mucho eran como 9 kilómetros de Tumbalá hacia otra comunidad que
tenían que bajar y me echaba como 4 ó 5 horas no era terracería era piedra y mi camión se
golpeaba mucho a veces salíamos a las 6 y llegábamos a las 11 ó 12 de la noche y
entonces se nos dificultaba mucho y en segunda estaba más mal porque no tenía que
recorrer tanto kilometraje y la tipo 0 es 4x4 y no y la coordinadora habló y dijo que nos
tomaran en cuenta y nos fuimos y prácticamente dijimos como tenía que quedar la ruta y sí
se hizo en la proyección pero depende de la jurisdicción”
Se observó mayor flexibilidad para solucionar problemas de las rutas cuando el
Coordinador Estatal mantenía una buena relación con la Jurisdicción Sanitaria
“Depende de la Jurisdicción y de qué tan buena relación haya o sean accesibles con
nosotros. El coordinador… en [la Jurisdicción] tuvimos la suerte de que era el que comenzó
el Programa de Caravanas y era pásenle, siéntense y cómo les va y entraron a hablar con él
y no se preocupen son de confianza”
La programación o forma de llevar a la práctica la cobertura de las rutas estuvo a
cargo del Personal Operativo de cada Estado, quiénes anualmente planificaban
sus salidas y estancias dependiendo de la complejidad, el tamaño de población o
número de habitantes de cada lugar, las distancias y traslados, entre otros. Ellos
podían determinar los días de estancia en cada comunidad. Este cronograma era
entregado al Coordinador Estatal.
“ya las rutas las tenemos… cada año se hace… tenemos que entregar para diciembre todo
el cronograma del año siguiente… y le comentamos (al coordinador estatal) que le vamos a
añadir días más a la comunidad o le vamos a quitar…”
“…le damos a localidades más amplias o de mayor población los primeros 3 días y ya de
ahí posterior los otros 2 días y así y si hay necesidad de regresar regresamos a la misma
localidad…”
“…al principio de año se entrega un plan de trabajo con un cronograma, ahí establecemos
que días vamos a ir a cada localidad…”
210
En algunas ocasiones la planificación de la ruta y las fechas de llegada y estancia
en las comunidades, se modificaban debido a imprevistos (cierre de caminos o
carreteras), pendientes médicos (pacientes delicados, embarazadas en trabajo de
parto, semana de vacunación), épocas del año conflictivas, como la temporada de
lluvia (derrumbes) o sequía, día de cobro de la comunidad al programa
Oportunidades, entre otros.
“ya están programadas el lunes vamos a tal y martes a tal… nos hablan a veces las
comunidades, saben qué, no hay paso, o vamos a salir al cobro del programa de
Oportunidades y cambiamos la fecha.”
“…somos de las pocas caravanas que nos vamos 5 días y regresamos a la semana
siguiente por la lejanía, tenemos cierto albedrío, pero las sedes ya están y tenemos un
cronograma, pero si en esa semana tocó que tenemos una paciente o una urgencia que
tiene el promotor de una plática, nosotros notificamos a nuestro jefe y se modifica la ruta
sobre tu misma ruta en las mismas localidades…”
“Depende del tiempo, si es en una época de lluvias o seca se tiene una ruta preparada para
una época como para la otra, por los imprevistos de los derrumbes, así se planean las
salidas y se prevé en qué mes estamos y se ve por dónde entrar o empezar en una
localidad o en otra, o la dejamos al final”
“…a veces se modifica por vacunación, porque como somos unidades móviles no podemos
tener la vacuna guardada y hacemos lo posible por aplicarla y que no se eche a perder y
hay localidades (con mayor población infantil) aunque no nos toque…”
Desde la perspectiva de los funcionarios, cuando una UMM iba a mantenimiento, a
veces la Caravana salía de la ruta por un par de días, pero la Jurisdicción debía
proporcionar otra camioneta al Personal Operativo o al menos trasladarlo a la
comunidad para continuar con la labor, cuestión que al parecer no se cumplía.
“…normalmente la llevan (a la UMM) a la Jurisdicción y ella la traslada al taller, tienen que
estar en coordinación con Caravanas para que en ese tiempo la saquen de la ruta mientras
le dan el servicio… Normalmente si es un par de días se están ahí o se van con otra
caravana y cubren otra parte de la comunidad, no se quedan deshabilitados, aunque hay
caravanas que en algunas zonas no concuerdan pero si pasan por una comunidad pueden
dejar por ahí al personal y ya la caravana sigue su ruta y después los recogen ahí,
normalmente tratamos que la comunidad no se quede sin atención”
•
Propuestas para mejorar las Rutas
El personal operativo hizo algunas sugerencias para mejorar y reestructurar las
rutas, a continuación las más relevantes:
211
Integrar en las rutas a municipios con muy bajo índice de desarrollo, con alguna
vía de acceso y que además tengan un número considerable de habitantes.
“No vamos a comparar el municipio de Mixtla de Altamirano con el municipio de La Perla,
porque La Perla recibe más dinero por parte del Gobierno Estatal, por parte del Gobierno
Federal. El municipio de Mixtla que es un municipio como ya le había dicho de bajo índice
de desarrollo, por lo tanto no tienen la infraestructura para componer los caminos, para
hacer carreteras…”
Los supervisores estatales y federales deberían hacer el recorrido de las rutas de
cada Caravana para corroborar el acceso (caminos, brechas, veredas) y
determinar el tipo de UMM (0, 1, 2 ó 3) adecuado para cada zona.
“…primero ver el tipo de municipio que corresponde a cada Caravana, después hacer
observaciones, ya sea por parte de Caravanas de nivel Estatal o Federal, que realmente
vengan y vean el recorrido de cada caravana y el tipo de terreno. No puedo meterme a un
camino donde nada más cabe un coche o burro a que meta yo una Tipo I, entonces sería
reestructurar, como le comentaban en 2008 salieron Caravanas Tipo I y tipo II, en 2009
salieron Tipo 0, ver realmente a dónde es de difícil acceso para mandar de Tipo 0”
“Hubo una mala estrategia, una mala distribución porque hubieran contemplado… si
tenemos Casas de Salud la 0 nos quedaría perfecta trabajamos en la Casa de Salud, pero
por ejemplo que quieren meter una Tipo II que tenemos acá en unos lugares que luego ni da
vuelta, es imposible llegar”
“…antes eran veredas ahora ya hay brechas, las camionetas tipo RAM te hacen el día pero
las camionetas grandes no, hay caminos que la gente diseña para ellos, algunos todavía
tienen mulitas, y pues hacen una brecha
Incorporar en la planeación de las rutas, datos sobre la ubicación de las
localidades,
“Algo debería de hacerse con el IMSS… que agarraren a una persona de transporte que
anduvo trabajando, los de correos ellos conocen, si usted les pregunta por dónde subo, por
dónde bajo, ellos le van a decir exactamente todos los lugares, qué horarios se pueden
transitar por ahí, conocen todo, esa clase de gente es la que debería de tomarse en cuenta,
si lo hacen nada más a nivel de escritorio nunca va funcionar”
“Hay veces que las decisiones se toman desde el escritorio y no están bien tomadas, por
ejemplo, yo sé que las Caravanas III, están en zonas prioritarias porque hay odontólogos
que se necesitan, pero que ingresen a donde están ellas es muy difícil”
Cuidar que las rutas no se dupliquen o algunas Caravanas pasen por los mismos
lugares
“Dan las rutas… y resulta que hay compañeros que pasan por mi localidad para atender a
otra localidad no pudieron dejárselas a ellos…”
Que se cuide la integridad física del Personal Operativo, evitar ponerlos en riesgo
al atravesar caminos peligrosos.
212
“Además también la integridad física de todos, a veces ha pasado que se te va una parte del
camino y no te das cuenta, yo les digo a mis compañeros ¿y si se hubiese volteado?, son
una gran responsabilidad para mi que manejo, y si algo les pasa a ustedes yo me voy a la
cárcel”
Casas de Salud
Las casas de salud se definen en las RO como establecimientos de apoyo para
las UMM, las cuales tienen como funciones resguardar recursos, insumos y otros
elementos durante la ausencia de las Caravanas, están situadas en puntos
estratégicos de la ruta programada que se recorrerá. Es importante mencionar que
en general, las casas de salud no son propiedad de los Servicios Estatales de
Salud sino de la población, de la localidad ya que las tierras donde se construyen
pertenecen a la comunidad quien dona el terreno mientras que la construcción
corre a cargo del municipio y se reportan y trabajan en conjunto con el personal de
la Secretaría de Salud.
Se contemplan también dentro de la alineación de las acciones de fortalecimiento
realizadas y en proceso, para consolidar la REDESS; como parte del rediseño de
logística de suministros y el establecimiento estratégico de casas de salud
equipadas como sedes de medio camino.
Se encontró que existe gran ambigüedad respecto al concepto de “Casas de
Salud” al ser prácticamente cualquier tipo de espacio adaptado para brindar una
atención preventiva y promoción a la salud, no hay consenso sobre las
características que debe tener, ni quien debe hacerse cargo de su habilitación y
mantenimiento. Aunque en origen, es un noble intento por parte de la población
para involucrarse y ser partícipe de su proceso de salud, suele resultar insuficiente
para funcionar como un espacio donde se pueda brindar algún tipo de atención.
De igual forma es completamente variable de un estado a otro, incluso al interior
de éstos, dependiendo de la capacidad y participación de la población, o de si
existe algún apoyo municipal o de otro tipo, como se da en algunos casos por
parte de la SS.
213
El tema de las “Casas de Salud” es diferente en cada entidad, pero en todos los
casos se reconoce su importancia, no solo para el Programa de Caravanas, sino
en general, conformándose como espacios de gran apoyo para la población
puesto que sustentan comunitariamente la red de servicios de salud.
Las casas son locales ex profeso en donde se brindan servicios de atención
primaria a la salud diseñada para coadyuvar a la satisfacción de las necesidades
básicas de los habitantes de las comunidades rurales dispersas. Son
atendidos por una persona líder de la misma comunidad denominada “técnica en
salud”, que en la mayoría de los casos se ha capacitado para la prestación de
servicios mediante supervisión de una enfermera. En algunos estados se
encuentra vinculada a los servicios formales de atención médica por lo que se le
proporciona apoyo técnico e insumos para la atención y es capacitada
primordialmente con un enfoque promocional y preventivo, para lo que cuenta con
el mobiliario y equipo mínimo.
Las acciones que se realizan en estas casas de salud son de promoción,
prevención y fomento del autocuidado de la salud encaminados a la atención
materno infantil, planificación familiar, saneamiento básico, control del menor de
cinco años y varias actividades que apoyan las acciones de tipo curativoasistencial del resto de intervenciones del paquete básico, así como la
referencia a la unidad de salud cuando el caso lo requiera.
La comunidad que coopera se ha apropiado de las casas de salud ya que reflejan
el trabajo en equipo (principalmente con la caravana) ya que el personal operativo
participa en el diseño, construcción y gestión (ante las autoridades) de la casa de
salud. También se mencionó que algunas casas son manejadas por la Secretaría
de Salud y otras por el IMSS.
La mayoría de los recursos, mejorías, arreglos y demás elementos que intervienen
en la funcionalidad de las casas de Salud son proporcionadas por la comunidad
gracias a la coordinación y empeño de sus habitantes. De acuerdo con los
Coordinadores Estatales, los actores que participan en la habilitación de las casas
214
de salud son los equipos de salud, las jurisdicciones, los municipios y las
comunidades.
“las Casas de Salud no forman parte de la red de servicios del estado, sin embargo, las
gestiones que realizan principalmente el equipo de salud, las jurisdicciones sanitarias… y
por lo que respecta a servicios de salud es el equipamiento de la Casa de Salud y me
refiero al mobiliario que debe de tener por lo menos el consultorio médico para que
puedan otorgar estas atenciones”
“… la misma comunidad hicieron sus casitas de salud de madera, fue ahí un gran trabajo
por parte del equipo y de parte de la comunidad entonces la comunidad ya no se
desplazaba ni caminaba 2 horas, 2.5 horas, 3 horas”
El personal operativo refirió que desde su experiencia, el porcentaje de Casas
de Salud en las rutas que cubren es muy reducido, mientras que los
Coordinadores Estatales mencionaron que un gran porcentaje de rutas, sí
cuentan con por lo menos una. Hubo estados que mencionaron de que entre
70% a 75% las rutas cuentan con casas de salud, en otros un 80% y en dos
más entre un 85% o 90%.
“Tal vez estaríamos hablando de 70 ó 75% que tienen Casas de Salud”
“No todas cuentan con Casa de Salud, pero casi el 80% cuenta con Casa de Salud.”
En las comunidades en las que no hay Casa de Salud, se recurre a otorgar
consulta en la UMM o a habilitar espacios “improvisados” que presta la gente de
la comunidad como la escuela, cocinas, casas particulares o ejidales.
“En otras comunidades, no tengo Casa de Salud, nos prestan a veces la escuela y a veces
la cocina comunitaria y ahí doy la consulta… y a veces en la casa de mi auxiliar”
“muchas cosas son proporcionadas por la población y muchas otras no son Casas de Salud,
son casas ejidales …”
“tenemos 2 Casas de Salud y en las otras dos localidades se encuentra un local improvisado
y adaptado …
Aunque el Programa otorga un papel fundamental a las Casas de Salud como
espacios de apoyo para el trabajo del personal operativo, y también planteó
mejorar las condiciones de las mismas, lo cierto es que persiste la gran
variedad de este tipo de espacio, no existe presupuesto para realizarles
adaptaciones o comprar mobiliario básico por lo que en su mayoría se
encuentran en muy malas condiciones. Están construidas con materiales como
madera, lámina o cartón y en menor medida de concreto y el problema con
215
esos materiales es que no hay privacidad en la consulta y son incómodas para
estos fines.
“…aún cuando tienen Casa de Salud, realmente las condiciones de la Casa de Salud no
son las deseables para la prestación de un servicio médico…”
“No están en buenas condiciones, las Casas de Salud son proporcionadas por el estado, no
dependen de la Secretaría de Salud. Tenemos de todo, hay Casas de Salud que son
destinadas exclusivamente para Casas de Salud, tenemos unas que son improvisadas,
tenemos unas muy bonitas, unas en condiciones muy deterioradas. Ahí es un tema de
recursos”
“Son poquitas y en mal estado”
“La Casa de Salud ha sido en este caso de mucha relevancia porque ahí nos permite dejar
los instrumentos, a veces los medicamentos, los expedientes, incluso para dar la atención.
…”
Los artículos con los que están equipadas se han conseguido de distintas formas,
en algunos casos, se organizó a la comunidad para ampliar el espacio y poner
bancos, sillas y hasta algunos escritorios pintados.
“… y cuando llueve la gente se moja y todos los niños están llorando y por iniciativa se habló
con la gente y se amplió la Casa de Salud y se compraron sillas y bancos y ahorita gracias a
Dios y a la gente que cooperó y se unió y trabajó… ”
“Hay consultas en las que sí se puede por ejemplo en el consultorio de la enfermera, tenía
de pronto su escritorio y ahí era de tierra comprimida y cada vez que llegábamos tenían que
barrer y barrer y entonces la enfermera habló con la auxiliar para ver de qué manera se
podía arreglar y ahora que llegamos le cambiaron y le quitaron eso que no sirve y le pusieron
uno de madera barnizado y bonito, la comunidad pintó los escritorios y la Casa de Salud eso
lo pueden hacer yo siempre les he dicho en la plática y les he comentado que es de ellos y sí
se puede hacer”
En Chiapas por ejemplo, el Estado le exige a los Coordinadores del Programa de
Caravanas, proporcionar mobiliario y condiciones para dar consulta en la Casa de
Salud. La Caravana en ocasiones ayuda pero no es una obligación.
“Ahorita hemos recibido algunos llamados de atención por el órgano de fiscalización de
gobierno del Estado, en el sentido de que van y a ver dónde das la consulta, y ven la Casa
de Salud pero la ven vacía. Y lo que me dicen es que les debo de dar mobiliario, catre, cama
de exploración, estantes, etc.
Nosotros tenemos un instrumento de trabajo que se llama el MIDAS (Modelo Integrador de
Atención a la Salud) Ahí establece que las Casas de Salud son recursos de la misma
comunidad, no es responsabilidad de la Secretaría de Salud Estatal o Federal equiparlas, sin
embargo a veces lo hacemos, no siempre, porque al menos Caravanas no tiene los recursos
para hacer eso…”
216
“cuando yo era médico de consultorio, en el Centro de Salud, mandé a hacer una mesa de
auscultación de madera y desarmable, cuando me tocaba ir a las comunidades me la
llevaba, entraba en una mochilita y llegando allá, pues a armar la mesa de exploración, o
sea, uno se puede acomodar con la misma comunidad y a veces la comunidad reconoce el
hecho de hacer lo propio… en el caso de Caravanas se hace prácticamente propio”
Por parte del personal operativo, no se mencionó que alguna de las Casas hubiera
recibido ayuda del programa o la Secretaría de Salud de forma directa. Hay
algunas que se han construido con apoyo de las autoridades municipales o por
una inversión compartida entre el municipio y la SS con el fin de construir un
espacio más seguro y agradable. Estas Casas de Salud suelen ser de concreto,
los Coordinadores Estatales consideran la participación de los gobiernos
municipales como fundamental ya que se considera que el Gobierno Municipal o el
Ayuntamiento son los que ponen los recursos para mejorar la Casa de Salud, el
recurso no viene de la comunidad.
“por ejemplo en el Estado, las Casas no son propiedad de la comunidad; se construyen por
gestión de la comunidad, el municipio los apoya, la propia comunidad construye la Casa de
Salud y no pasan a ser propiedad de los Servicios de Salud”
“algunos municipios le invierten y es compartido con la Secretaría para tener espacios
seguros o sólidos y bonitos”
Esta aseveración, contrasta con lo que mencionó el personal operativo, respecto a
que la mayoría de las casas de salud, no han recibido apoyo y la que participa en
la construcción y equipamiento, es la comunidad, la mayor parte de los que
ayudan, es gente que está afiliada al Programa Oportunidades, recibe ayuda
económica y una parte la donan para ese fin; otras veces las comunidades
recaudan fondos a través de la organización de bailes y kermés, reciben ayuda
financiera a través de donativos altruistas de empresas como Cemex o se valen
del ingenio y la tenacidad de la población para lograr algunas mejoras.
“La gente que coopera es la de Oportunidades porque a ellos les pagan y creo que no es
justo porque lo poco que les dan, la gente lo invierte en su salud, si la gran mayoría trata de
participar en eso, hacen bailes y kermés, para recaudar y buscan apoyos también con una
de las agencias de cervezas…Por ejemplo hay un programa de Cemex que ayuda mucho lo
que les dan es el cemento los apoya bastante como tienen en la zona una zona pedrera no
pide nada a cambio es altruista completamente en Valles y eso ayuda”
“no todos los municipios le meten lana por que las cabezas no ven como prioritario la salud y
ahorita tenemos el caso de una comunidad que le dicen Casa de Salud o cancha de
básquetbol”
217
En la opinión del personal operativo de las Caravanas, las Casas de Salud deben
fortalecerse en infraestructura y servicios básicos, equiparlas adecuadamente para
que se pueda ofrecer una buena atención médica y aportar dinero para su
construcción completa ya que la comunidad no está en condiciones para sostener
esta responsabilidad debido a la pobreza y marginación en la que viven.
Equiparlas con equipo médico como una báscula y reubicarlas en lugares donde
las Casas de Salud cuenten con condiciones mínimas de atención y equipo
médico como mesas de exploración para poder hacer detecciones, entre otros,
dotarlas de servicios básicos como luz y agua para poder dar un mejor servicio.
“Que caravanas nos apoyaran en las casas de salud porque en algunas no tenemos luz y
agua, equipar de algún modo a las casas de salud… traemos plantas de luz pero
solamente es para la unidad”
“En algunas Casas no tenemos iluminación por ejemplo para la revisión de un DIU o una
citología cosas así entonces no es lo adecuado no hay el reequipamiento”
“el equipamiento de la casa como tal porque las condiciones aunque a veces uno quisiera
otorgar una consulta de mayor calidad pues tenemos limitantes en ese sentido”
El personal mencionó que es muy necesario reforzar su seguridad o contratar
vigilancia ya que hay robos constantes dentro de las casas de salud (tubos de
cobre y otros materiales) e incluso en las Caravanas.
si en el centro de salud donde nos quedamos ahí se meten a robar y se llevan la tubería
de cobre y se llevan cosas de la Caravana…equiparlas bien pero con seguridad”
Con respecto a las auxiliares de salud, quienes tienen un papel fundamental
dentro de las Casas de Salud ya que brindan atención a la población durante 4
horas diarias, -que es el horario de servicio que se da en las casas de salud-,
realizan actividades como toma de presión, entrega de medicamentos, además de
que en caso necesario pueden contactarse con el personal de la Caravana.
“tienen un horario de 4 horas diarias y el auxiliar maneja un horario de servicio de salud,
entonces plantea 4 horas diarias de su tiempo para la Casa y toman la presión o curan y ya
están en capacidad y tienen un incentivo por parte de la Secretaría y si ven algo anormal
nosotros siempre le decimos: estamos en el día 4 de la ruta, nos buscas por radio, estamos
para lo que necesites”
“también nos apoya con algunas actividades y se mantiene la Casa abierta, mientras la
Caravana no está, la auxiliar de la salud sigue abriendo su casita las cuatro horas, sigue
218
atendiendo a la población que en un momento determinado requiere alguna consulta se
podría decir”
Según el Personal Operativo debería de generarse un fondo para las auxiliares de
salud, para darles apoyo económico que a la vez sirva de incentivo por la labor
que realizan
“Que se les haga llegar el recurso, la ayuda que se les de, porque no tienen dinero ni para la
familia”
“ayudarlas si es factible económicamente sí”
Propuestas para mejorar las Casas de Salud
En general, la opinión de los ESI para mejorar las casas de salud, se requiere
unificar los requerimientos mínimos con los que deben contar las Casas de Salud
además de otorgarles presupuesto para poder equiparlas con lo mínimo.
“El equipo lo tienen las Caravanas, lo van cargando cada una en su vehículo, en condiciones
de infraestructura yo creo que sí sería importante unificar, establecer un criterio o un plan de
infraestructura sobre cómo deberían estar las casas y cuáles son los requerimientos
mínimos con los que debe contar. Es una cuestión de presupuesto”
Generar estrategias y convenios para poder realizar cambios y adecuar los
espacios para que funcionen como Casas de Salud, en forma.
“hablando de Oaxaca hay localidades que no tenemos casas de salud y hay otras que se le
llama Casa de Salud por ponerle el nombre pero la verdad en condiciones bastante
deprimentes. ¿Qué hicimos el año pasado con Sedesol? Supongo que también ustedes
trabajaron esto, nosotros con Oaxaca hicimos la gestión a nivel nacional para ponerles piso
firme a algunas casas de salud, NO fueron todas, fueron muchas, el presupuesto no fue el
suficiente pero creo que esta es una demostración de una necesidad real que existe en el
estado con Casas de Salud.”
Finalmente quizá habría que repensar el esquema de REDESS en el MIDAS que
aplica no sólo para las Casas de Salud, sino para el conjunto de unidades que
conforman esta Red de servicios
“habría que cambiar el modelo de atención para todo el país porque dentro de la estructura
no aparece. El modelo famoso Midas ya prácticamente quedó de lado, rebasado. Para el
estado tenemos desde las Casas de Salud que no forman parte de la estructura, centros de
salud de servicios ampliados, centros con hospitalización, hospitales, clínicas de la mujer
que no aparecen dentro de ese modelo. Si solamente aplica para Puebla pues felicidades
pero hay que subirlo a todo el país.
219
Todo lo expuesto, mostró que existe una gran área de oportunidad para lograr que
las Casas de Salud, efectivamente se conviertan en instrumentos de apoyo para el
trabajo de las UMM.
La variedad y equipamiento de las mismas, va
estrechamente relacionado con las condiciones de pobreza de las comunidades,
por lo que debería buscarse una estrategia común entre DGPLADES, gobiernos
estatales y municipales, y comunidades, para fortalecer de manera prioritaria,
aquellas en peores condiciones. Está claro que además debe repensarse su papel
dentro del MIDAS.
Comités Locales de Salud
Los Comités de Salud se establecen como mecanismos de incorporación y
participación social directa de los beneficiarios del Programa, está constituido por
un presidente, un secretario, un tesorero y un vocal y se designa en asamblea por
la comunidad. Los miembros son los encargados de efectuar el seguimiento del
Programa, lo cual permite generar reportes de resultados de la prestación de los
servicios de salud, mismos que se recolectan trimestralmente por los supervisores
para darse de alta en el Sistema Informático de Contraloría Social (SICSO). Con la
información recabada la jurisdicción y el Coordinador Estatal organizan,
sistematizan, analizan, canalizan, atienden y emiten informes estatales de
seguimiento y resultados que la DGPLADES solicite.
Los Comités sirven como instancia de concertación en la localidad para la gestión
de apoyos logísticos de la operación del Programa, para coadyuvar en la
planeación y programación de acciones de salud, así como en la elaboración y
validación de la productividad de las acciones desarrolladas por los equipos de
salud.
Una de las responsabilidades del jefe de la Jurisdicción Sanitaria es vigilar la
conformación y correcto funcionamiento de los Comités Locales de Salud y del
personal auxiliar de salud. Es importante aclarar que tanto el Comité Local de
Salud como el auxiliar de salud comunitario, realizan actividades de manera
voluntaria y gratuita, a favor de la salud de su comunidad.
220
Los Coordinadores Estatales mencionaron que no existe unificación de criterios en
cuanto al funcionamiento y requerimiento de las Casas de Salud, sin embargo,
todas las comunidades tengan o no Casas de Salud, deben contar con un Comité
de Salud.
Este funge como contraloría social sobre las actividades de promoción y
prevención que realizan las Caravanas. Su labor se considera fundamental, así
como la participación de la comunidad a través de éste, para el éxito del programa
ya que se logran mejores resultados cuando hay sinergias con la población.
“En todas las comunidades de Caravanas en Tabasco, que son 194 más o menos, en
todas, por más pequeñita que sea, hay una auxiliar y un Comité de Salud formado por 10
integrantes, que a veces funge como contraloría social”
“En cada una de las poblaciones a las que atendemos hay un Comité de Salud, que se
suma justamente a este trabajo, definitivamente estaríamos por debajo de las estadísticas
que se requieren para el trabajo en las acciones de prevención y promoción, tenemos un
contralor social nato, originario de la población a donde nosotros servimos, quien está
pendiente de lo que hacemos o dejamos de hacer, entonces tenemos bien cerrado el
círculo, los eslabones de la cadena están bien consolidados, de tal forma que hablar de
acciones de promoción y prevención de la salud es verdaderamente un hecho, es
verdaderamente de admiración, de reconocimiento a esta participación del pueblo. Porque
si solamente estuviéramos hablando de la prestación de servicios, sin esperar la
participación de la comunidad o sin invitar y por supuesto que hacer pláticas de
capacitación para la población definitivamente estaríamos por debajo de las estadísticas
que se requieren para mejorar la salud. Hay una participación importante de la
comunidad.”
221
222
V.2. Financiamiento
223
a) Recursos federales
El PCS opera con la rectoría y financiamiento de la Secretaría de Salud para la
adquisición de las unidades médicas móviles, su equipamiento médico e
informático, así como para la nómina del personal médico y de los Coordinadores
Estatales.
Los términos en que se realizó la transferencia de recursos de la federación a los
estados, fue a través de la firma de los Convenios Específicos en materia de
Transferencia de Recursos para la Operación del Programa. Estos Convenios
tienen una estructura homogénea y las variaciones se debieron a los montos
transferidos. Estos convenios se firmaron anualmente y se publicaron en el Diario
Oficial de la Federación.
En estos convenios quedó perfectamente establecido el fin para el que se
transfirieron los recursos, los compromisos y obligaciones que tienen cada una de
las instancias, además se fija que la DGPLADES es la instancia que debe dar
seguimiento a que la aplicación de los recursos se dé en los términos
establecidos.
En el caso de las entidades federativas se obligaron a aplicar los recursos según
lo establecieron dichos convenios, sujetándose a los objetivos e indicadores de
desempeño y metas que se previeron en los mismos.
Desde la perspectiva de los Coordinadores Estatales, este diseño de
financiamiento para el Programa fue acertada. En primer lugar, los fondos que
provienen de la federación aseguraron contar con los recursos humanos, físicos y
materiales; y en el caso de la operación, al tener los fondos de tres entidades,
compromete y obliga mutuamente. Se interpreta como bueno, el hecho de
compartir la responsabilidad ya que compromete a todos los actores para que el
Programa funcione.
“Yo incluso considero que esta participación de los tres ámbitos, los tres niveles, vale la
pena que continúe porque cada uno siente que es parte del programa y su compromiso lo
ratifica para poder decir “bueno, estamos saliendo adelante, tenemos éxitos, compartimos la
224
responsabilidad y por supuesto que las satisfacciones”. Si en mis manos estuviera yo lo
dejaría igual”
b) Recursos para la Operación. Federales, estatales y del SP
Por otro lado, para la operación del Programa, se planteó un esquema en el que
se incluyen recursos federales, recursos estatales y recursos del SPSS.
Sin embargo, en esta evaluación no fue posible conocer a detalle cómo y a cuánto
asciende las aportaciones que dan las entidades federativas, sí éstas tienen
correspondencia con las aportaciones federales anuales o queda sujeta a la
capacidad financiera estatal. Sólo se logró conocer algunos aspectos de estas
aportaciones, a través de la información proporcionada por los Coordinadores
Estatales.
Hubo opiniones diversas, entre los Coordinadores Estatales con respecto a los
recursos
estatales,
para
algunos
fueron
suficientes
para
satisfacer
las
necesidades del Programa; en opinión de otros, sería conveniente incrementarlos.
Lo cierto es que ambas posturas quizá tengan razón, ya que cada entidad hizo
esfuerzos distintos en los fondos que destinaron para este fin.
“Yo debo reconocer que aquí hay una conjunción de esfuerzos, si bien es cierto que es un
programa del Gobierno Federal de donde emana la mayor parte de los recursos, en el caso
de [esta entidad] hay una parte complementaria proveniente del gobierno del Estado y
reforzado por el Seguro Popular, visto de esa naturaleza, sinceramente estamos satisfechos
con lo que tenemos”
“Es insuficiente como la mayor parte de los presupuestos pero creo que es acorde y que
tiene que ser complementario… cuando cubrimos las prioridades que yo creo que
dependiendo del perfil y las prioridades de cada quien, siempre hacen falta algunas partidas
que incluirse pero esto tiene que ser complementario supongo con el presupuesto de cada
estado, pero en términos generales es acorde a lo que nosotros planteamos según la
población que atendemos”
“en ocasiones uno dice pues bueno pues ya no me alcanza el presupuesto, estamos en el
mes de octubre y no me va a alcanzar para esto, ya se acabó”
Con respecto a los fondos que provinieron del SP, fue un recurso garantizado que
llega a los estados por cada persona atendida. El SPSS aportó recursos al
Programa, a través del esquema per cápita por el total de intervenciones del
CAUSES permitiendo que los recursos financieros sigan a las acciones otorgadas
a las personas.
225
Cada uno de los Regímenes Estatales de Protección Social en Salud (REPSS)
entregaban los recursos a los Servicios Estatales de Salud. La aportación del
Seguro Popular se destinó principalmente a insumos y viáticos
“Pero también hay la otra parte, todo lo correspondiente a insumos, gasolina, viáticos,
reparaciones de vehículos, etc, etc, la operación propiamente del programa que se da a
través del Seguro Popular. Tampoco tenemos ningún obstáculo para ello.”
c) Recursos de otros programas. Alineación de recursos
Desde el inicio de operación del Programa, se planteó alinear recursos de otros
programas de la propia Secretaría de Salud, que estuvieran relacionados con la
atención primaria o con la atención a este tipo de población o de zonas
vulnerables.
En los reportes oficiales no queda explícito qué estrategias federales y por entidad
federativa se realizaron para que los Programas específicos que tiene la
Secretaría de Salud, y que se operan en las entidades, se alinearan con el trabajo
de las UMM.
Se encontró que en algunos estados, sí buscaron apoyos de otros Programas
como el de Planificación Familiar, el Programa de Crónico Degenerativos y el
SINOS, para contar con insumos y así seguir atendiendo a la población, pero más
como una táctica coyuntural, que una práctica perfectamente establecida.
“Nos afecta como tal sin embargo tenemos otras estrategias para que no nos afecten tanto
porque también nos abastecen tiras reactivas por ejemplo el Programa de Diabetes Mellitus,
todo para lo crónico me surten tiras y de esas tiras las puedo ocupar para seguir atendiendo
a mi gente. El Programa de Salud Reproductiva también me aporta tiras reactivas para las
embarazadas, lo que es el SINOS también me aporta insumos para detecciones, entonces
si en un momento dado me atraso mucho con los insumos que yo solicito para Caravanas
como tal, tengo mientras otros programas que me surten para poder seguir brindando las
atenciones”
d) Otras fuentes de financiamiento
Las Reglas de Operación del Programa contemplan la posibilidad de obtener
recursos de otras fuentes de financiamiento para complementar la operación del
Programa. Se encontró que esto se ha cumplido tanto a nivel federal como estatal.
226
Los instrumentos que se han utilizado para ello, fueron los convenios, contratos, y
las donaciones.
En cuanto a la suscripción de convenios a nivel federal, se ha dado énfasis a la
búsqueda de apoyos de instituciones que tienen programas para este tipo de
población y que por lo tanto se pueden conjuntar esfuerzos. Este es el caso del
Convenio que se tiene con la Comisión Nacional para el Desarrollo de los Pueblos
Indígenas (CDI) que ha permitido y permitirá adquirir vehículos, contar con fondos
para obras en infraestructura y equipamiento; incluso se han realizado spots de
radio para difundir las acciones de Caravanas para ser transmitidos en idiomas
indígenas.
“…y aparte tenemos el dinero que nos transfiere la CDI y con esto también, como ahorita
…adquirimos Caravanas para la zona mayoritariamente indígena, o bien, también para
ciertas obras en infraestructura y equipamiento que también se canalizan mediante este tipo
de convenios”
Al mismo tiempo se han aprovechado programas de otras instancias del gobierno
que surgen y que tienen propósitos afines en términos de atención en salud, o
bien para este tipo de población.
“…son convenios que se hacen con las entidades federativas y lo suscribe el Secretario y el
titular de la DGPLADES con el Secretario de Salud y el Secretario de Finanzas…Y en
algunos casos vienen de asignaciones directas que vienen de la Cámara de Diputados,
como en este año fue un otorgamiento que se dio para grupos vulnerables… y en otros
casos de fuentes de financiamiento que se canalizan a través de la DGPLADES…
Los proveedores, también han apoyado en la actualización o sustitución de
equipos en comodato.
“Los equipos que ya se quedaron obsoletos han sido sustituidos, pero por el proveedor. Los
proveedores dicen, me está comprando múltiples reactivos, a mí me interesa que tengas el
equipo al 100 obviamente, mientras lo estés utilizando a mí me está comprando reactivos”
En las entidades federativas, también se llevan a cabo acuerdos con otras
instituciones públicas, con ONG’s y otro tipo de organizaciones civiles. La figura a
través de la cual ha ocurrido esta posibilidad es mediante donaciones, las cuales,
en los pocos casos en los que ha ocurrido, han sido en especie.
El estado de Veracruz recibió donaciones del Patrimonio de la Beneficencia
Pública a través de la Secretaría de Salud y apoyos de varias organizaciones
227
como fueron Visión Mundial, Fondo para la Paz, SAGARPA, por mencionar a
algunos.
“tenemos apoyos también pero es a través de este organismo [Beneficencia Públicas]
porque todos los apoyos que se reciben se deben manejar como donaciones”
“…estamos trabajando en coordinación con ellos [con Visión Mundial], es un programa muy
bueno, ahorita trabajando con ellos, hicieron como 20 cisternas de 15 a 18 litros para el
abastecimiento de agua pluvial”
“Llegó otra institución que se llama “Fondo para la Paz”, trabajamos con ellos, la promoción
de 70 baños ecológicos. Sí hemos visto que hay beneficios para las familias” (Personal
Operativo Veracruz).
“Llevaron pinitos para que siembre la comunidad y aparte de que llevan pinitos, SAGARPA
les paga para que lo siembren entonces ahí tenemos la casa de medio camino, ahí fueron a
tirar todo (la comunidad, hablando de la desidia de la gente y la falta de corresponsabilidad),
no todos pero como 50 pinos por la flojera de no sembrarlos” (Personal Operativo Veracruz).
Flujos de los recursos
Según lo señalado en las ROP, el primer paso consistió en el establecimiento,
cuantificación y programación de las necesidades operativas del Programa por
parte de las entidades federativas, se elaboraron y firmaron los Convenios
Específicos en materia de Transferencia de Recursos entre la Federación y la
entidad federativa y posteriormente la DGPLADES notificó a dicha entidad sobre el
recurso otorgado para la operación del Programa.
Para los recursos federales, la Secretaría de Hacienda y Crédito Público (SHCP)
autoriza las transferencias con cargo a los presupuestos de cada dependencia, en
este caso de la Secretaría de Salud que fura aprobado en el Presupuesto de
Egresos de la Federación. Los recursos se radicaron a las Secretarías de
Finanzas (o su equivalente) en cada entidad. Las Secretarías de Finanzas
deberán transferir estos recursos a los Servicios Estatales de Salud.
“Tenemos dos fuentes de financiamiento, por un lado vía el gobierno del Estado, [vía] la
Federación a la Secretaría de Finanzas del Gobierno del Estado, de la Secretaría de
Finanzas a los Servicios de Salud de Oaxaca, y ya es nuestro.”
El estado, tal como se establece en dicho Convenio, deberá realizar una serie de
pasos administrativos para recibir los recursos, posteriormente la entidad
federativa a través de la Secretaría de Finanzas o su equivalente, destina los
228
recursos asignados para el cumplimiento del objeto del Programa.
“es que eso es una ley, entregarle a finanzas y finanzas lo manda a la Secretaría de Salud,
eso es un problema impresionante.”
Para los Coordinadores Estatales de Oaxaca y San Luis Potosí los recursos han
sido transferidos en tiempo y forma; tuvieron pocos problemas debido a retrasos
en la adjudicación. En cambio, los cuatro Coordinadores Estatales restantes
mencionaron que aunque los recursos son suficientes, no siempre llegan en
tiempo y forma, pueden tardar hasta 6 meses en llegar, debido a que se detienen
en la Secretaría de Finanzas Estatal (o Secretaría de Hacienda Estatal) o en el
Gobierno del Estado.
“A veces hasta 6 meses. A lo mejor en la Federación hacen su chamba… pero tengo otra
traba en el Estado, porque los recursos llegan a la Secretaría de Hacienda… Es un martirio,
la instancia que tarda más es Hacienda y luego a veces también acá en el Estado…”
“Tenemos recurso, nosotros programamos recursos en base a las necesidades de cada
una de las unidades médicas. Bueno, voy a hablar de [mi estado], no voy a englobar. Aquí
tenemos el problema administrativo, creo que en todos lados, pero en Tabasco y su
administración se pintan solas. Sí hay, porque sí tenemos, pero este problema sí impacta.
Desde nivel central también se identificaron problemas en la transferencia de los
recursos derivados de la demanda de transparencia en su manejo. Una vez que la
SHCP autoriza los recursos, DGPLADES avisa a Finanzas para que abra una
cuenta bancaria, que deberá ser distinta cada año, y desde este paso inicial,
existió mucho retraso en las áreas de finanzas estatales.
Es que el tema administrativo es complicado … todas las transferencias de recursos
federales a los estados, para que fuera de mayor control, iban a ser a las Secretarías de
Finanzas, y que éstas a su vez iban a distribuir a las demás dependencias; y eso es un
cuello de botella importante, porque cada año para poder trasparentar los recursos, cada
trasferencia que se hace a los estados en función de los convenios que te firman en un
periodo fiscal determinado, pues al cierre al siguiente año, no puedes seguir trasfiriendo
dinero a la misma cuenta, se tienen que aperturar nuevas cuentas, no puedes mezclar
recursos del 2007 con los de 2008 y 2009. Y todos estos trámites de abrir cuentas, de
mandar papeles, contratos, y todo eso, yo no sé porque si Finanzas se dedica a eso por qué
se les hace difícil, de que pidamos la apertura de la cuenta, y la firma, y el convenio. Y la
transferencia de recursos del año, a que se dé, hay un tiempo de 3 ó 4 meses…”
“El tema es que de aquí a que llega el dinero a Finanzas, y se lo suelta a salud, ese es otro
asunto. Porque ya le llegó el dinero a Finanzas, y si son buena onda, se lo trasfieren, pero si
no pues no… El peor ejemplo, ¿saben cuánto tiempo una Secretaría de Finanzas se tardó
en transferirle al estado el dinero? un año, y mandamos notificación a los órganos
fiscalizadores y no pasó nada…”
229
Cómo se solventó el retraso de los recursos
Para solventar el retraso de los recursos, y que ello no impacte el curso del
Programa, los Servicios Estatales de Salud siguieron estrategias como el otorgar
recursos “en préstamo”, para la operación.
Los estados utilizaron estrategias para subsanar el retraso de los recursos, entre
las que están, solicitar un préstamo al Estado de los recursos que no se ejercen o
de otros programas que tienen mayor agilidad en el proceso. Una vez que se
recibe el recurso destinado a Caravanas, se “reintegra” el dinero.
“ en nuestro medio nos ayuda mucho… que le vas a solucionar el problema, de que le vas a
sacar la chamba… pues esa parte yo la exploto. Oye en realidad necesito que me ayudes.
No recibo el recurso y tu lo sabes… ¿Cómo me puedes ayudar? Pues hazme algunas
aportaciones por ahí. No te estoy diciendo que me lo regales, porque al final de cuentas la
Federación me lo va a mandar, el Seguro Popular me lo va a dar, en cuanto llegue, yo hago
la transferencia y te retacho tu dinero. Y no hemos tenido ningún problema, así hemos
estado trabajando. El Estado es el que nos ayuda, a lo mejor lo toma de otros programas
también Federales, pero a lo mejor con un poquito más de agilidad en el proceso. Hay
dineros que como usted sabe no se ejercen en su totalidad y es un mecanismo de poder
volverlos a regresar. Así es como vamos ahí trabajando, a veces con los mismos recursos
del Estado”
Sin embargo, la demora de los recursos también impactó el pago oportuno de los
salarios, incluso con retrasos de hasta seis meses. Dado que esta situación se ha
repetido, se desconoce si los distintos actores han emprendido estrategias para
solventar este problema, al igual que se hizo con los gastos de operación.
“en la Federación nos dicen, váyanse con calma, díganle al personal que no se preocupe,
que el dinero se está trabajando, que va a caminar, que les va a llegar, que se preparen en
todo este año para hacer sus ahorritos para la siguiente jornada del siguiente año y
podamos aguantar más.”
Existe en el estado de Veracruz, una estrategia para cubrir los gastos de nómina
del personal médico y que no queden desprotegidos. Habría que ver la posibilidad
de que otras entidades también exploraran alternativas similares para resolver
estos retrasos.
“El estado de Veracruz es el que ha soportado esos vacíos… no se ha detenido la
operación. Fue hasta abril más o menos, cuando se hace la primera remesa que
corresponde a lo más importante, en este caso para los compañeros es su salario… no se
les ha suspendido su salario a ninguno de nosotros porque a todos nos paga de afuera, el
230
estado ha soportado el salario de todos ellos, entonces eso garantiza que durante los
primeros cuatro meses de este año continúe operando el estado de manera normal y lo
mismo con combustible, mantenimiento, todo lo necesario para operar en este momento…
cuando llega el recurso pues ya se incorpora y se hace el pago de eso préstamos que el
estado gestiona”
Aun cuando los recursos no se transfirieran en tiempo y forma, el Programa no se
detuvo, aunque el Personal Operativo se desanimó por no recibir salario a tiempo,
“tenía la camiseta bien puesta” y continuó con su labor.
“Impacta porque se retrasan hasta los pagos del personal, entonces el personal muchas
veces se desanima, bueno, no se desanima, porque la productividad sigue siendo la misma,
y siguen trabajando con el mismo entusiasmo y con la camiseta puesta. No tenemos
problemas de deserción afortunadamente, el personal, insisto, está muy comprometido y
sabe que se le deposita aunque sea tarde, tarde pero se le deposita.”
Sin embargo, entre el personal de las unidades móviles alineadas si ha
repercutido, en San Luis Potosí se atribuyó el retraso a problemas administrativos,
en ocasiones coyunturales como épocas de elecciones, experiencia ya vivida con
las unidades médicas móviles que se financian a través del Ramo 33.
“…le digo sobre todo el Ramo 33, en este año electoral tuvimos la situación de que en un
municipio donde tenemos 4 unidades médicas del Ramo 33, durante 4 ó 5 meses le dejaron
de pagar al personal del equipo de salud itinerante, eso sí repercute en el equipo de salud
porque no les pagaron, un sueldo que trabajan para eso… Sí han renunciado, en el estado
tenemos 19 unidades médicas sin médico, de las 111; y de ellas, 18 son del Ramo 33. En
este mes de octubre inician nuevas administraciones municipales en el estado, pensamos
que esta situación, con el nuevo Secretario de Salud, se le preparó un resumen ejecutivo,
donde pensamos que él puede gestionar con presidentes municipales esta situación de que
no se repita”
Se pudo constatar que a pesar de los problemas en el flujo de los recursos, el
Programa, siempre mantuvo su operación
“Desde que yo tomo el programa, no hemos dejado de trabajar un solo día porque nos falte
recursos y ahí están los resultados, ahí están los hechos.”
“En ningún momento. Desde que yo estoy, que tengo ya tres años, nunca las hemos parado
(las Caravanas). Las hemos parado por otro tipo de situaciones… situaciones que escapan
a uno”
o garantiza que durante los primeros cuatro meses de este año continúe operando el estado
de manera normal y lo mismo con combustible, mantenimiento, todo lo necesario para
operar en este momento… cuando llega el recurso pues ya se incorpora y se hace el pago
de eso préstamos que el estado gestiona”
Como se pudo apreciar, hubo acuerdo unánime, en lo administrativamente
complicado que resultó el flujo de los recursos. Se identificó a las Secretarías de
231
Finanzas de los Estados como el “cuello de botella” en el cual se entorpece el
acceso a los recursos, con demoras en la asignación a los SESAS que van entre
3 y 6 meses.
Desafortunadamente, no se vislumbran posibilidades de cambio para mejorar el
flujo de los recursos, dado que las instancias por las que deben pasar, está
perfectamente reglamentado. No obstante, no hay duda de que existen
Secretarías de Finanzas que son más expeditas en este proceso, incluso para
asuntos tan simples como emitir la documentación necesaria para que la
federación realice los depósitos bancarios.
Ejercicio de los recursos y comprobación de gastos
La responsabilidad de las Coordinaciones Estatales, en el proceso de
financiamiento, fue de planeación y administrativa.
“Nosotros lo administramos, la coordinación lo administra y decide qué es lo que se va a
comprar, cuánto, no cuándo, solamente la cantidad, todo documentalmente, nosotros no
ejercemos. Nosotros hacemos nuestro POA (Programa Operativo Anual) conforme la cápita
que nos asigna el Seguro Popular, programamos por partidas medicamentos, etc, etc,
material de oficina y todo y eso se envía a administración. Nosotros hacemos la gestión y la
administración pero no el ejercicio.”
En DGPLADES, se contó con un sistema de control, una base de datos en el cual
se llevaba la relación de los 31 estados y registro de la comprobación de recursos,
se mencionó que en este año, ya no estuvieron permitidos dentro del convenio los
subejercicios aunque en años anteriores sí se presentaban.
“por complicaciones de parte de las administraciones de los estados que se tardaban en
hacer la comprobación, no tanto en ejercerla sino en reportarlas, se tardaban en presentar
la información en el formato del anexo 4, que es un formato de certificación de los gastos”
No se han encontrado recursos que no se hayan destinado para lo que estaban
originalmente planeados o destinados y para muestra de ello y en caso de que los
interesados lo soliciten, se brinda asesoría, aunque recibieron un instructivo muy
claro para el llenado de formatos.
“simplemente son de partidas que a lo mejor es 34501 y le ponen 34502 eso nada más ese
tipo de detalles, de mal llenado del formato, muchas veces el personal administrativo de los
estados es gente nueva y desconoce cómo llenarse”
232
Respecto a la elaboración de informes financieros de cómo se gastaban los
recursos, se informó que cada uno de los estados, estaba obligado por la Ley de
Presupuestos y Responsabilidades a proporcionar sus reportes de cuenta pública,
mensuales, bimestrales, semestrales y el anual.
Propuestas para el Financiamiento
Por parte de los Coordinadores Estatales hubo consenso en continuar con el
mismo esquema de financiamiento.
”yo opino que el esquema actual es bueno… la operación, toda la parte administrativa, toda
la parte de operación propiamente administrativa la absorbe el estado. En Oaxaca nosotros
éramos una oficina completa, una unidad completa donde tenemos absolutamente todo
pagado por el gobierno del estado… Para mí opera como está. Y operó también
dependiendo totalmente del gobierno del estado.”
La mayoría opinó que debería haber mayor participación del Gobierno del Estado
y que debería participar con un mayor aportación que lo responsabilice más.
“…la aportación del estado es así… -Es nada… -a lo mejor si aumentamos un poquito… El
problema, es que como no hay esa indicación del hecho de que el estado tenga que dar el
recurso pues no te lo da, simplemente no hay aporte. Si te da un peso el Seguro Popular, te
da un peso el estado, prácticamente viene siendo 1 a 1. A lo mejor, por qué no, el Estado
que te dé 3 y el seguro popular 1, para que el compromiso sea mayor. “
“Que se estableciera un acuerdo escrito que normara esa disposición para que los
gobiernos de los estados le aporten a Caravanas de Salud de manera formal. Seguramente
[en este estado] hemos sido afortunados por la sensibilización…”
En la opinión de otros, sería mejor que hubiera una sola fuente de financiamiento
para evitar descontrol.
“Pero el problema es, diferentes fuentes de financiamiento. Porque nosotros al principio del
programa teníamos una sola fuente de financiamiento que era el Programa Caravanas de la
Salud. En el propio programa se veían los insumos, los gastos de operación de las unidades
y el pago del recurso humano. Ahora con la aportación solidaridad federal se dividen las
cuentas de financiamiento, entonces la nómina se paga con recurso federal, de Caravanas,
y los gastos de operación, con recurso federal pero a través de los estados, con el seguro
popular y eso a veces en ocasiones provoca un poco de descontrol. Claro cuando uno ya se
adapta y la gestión ante las instancias estatales del seguro popular es buena, pues
entonces no hay muchas dificultadas. Pero algunos estados sí batallan por ese tipo de
situación pero al final de cuentas pues es la misma bolsa pero a diferentes programas no?”
Incluso el Personal Operativo tiene su propia visión del asunto, para ellos una
solución directa sería descentralizar el dinero que llega de la federación para el
Programa, acortar los pasos y que se entregue directamente al Coordinador
233
Estatal de Caravanas. Consideraron que con ello habría una mejor aplicación de
los recursos financieros los cuales llegarían en tiempo y de forma íntegra así,
como una mayor vigilancia.
“En lo que se refiere al dinero, descentralizarlo, que llegara a la persona encargada en la
Jurisdicción y que ella misma dé cuentas a otras instancias, no al estado y a México, porque
no funciona. Llevamos 4 años trabajando y está comprobado que no funciona, el recurso
debe de llegar directamente al Coordinador de Caravanas”
234
V.3 Recursos humanos,
físicos y materiales
235
V.3. 1. Recursos humanos
El recurso humano es uno de los elementos sustanciales para que un Programa
tenga éxito. En este caso el PCS fijó reglas específicas del perfil que cada
personal debía cumplir, asimismo estableció funciones y atribuciones claras para
cada actor involucrado en la ejecución y operación del Programa.
En esta sección se abordan los temas referentes al personal, tanto a nivel
gerencial como a nivel operativo, el perfil y la experiencia requeridos para ocupar
los distintos puestos, así como los trámites y requisitos de contratación. Se hace
referencia también a las condiciones laborales del personal, incluidas jornadas
laborales, prestaciones, periodos vacacionales y viáticos, finalmente se analizan
las experiencias personales del equipo itinerante, las situaciones a las que se
enfrentan y como se sienten respecto al Programa.
Características del personal
La contratación del personal, tanto gerencial como operativo, se realiza a nivel
estatal bajo criterios establecidos y perfiles determinados para cada uno de los
puestos y de acuerdo a las necesidades particulares del Programa.
Las reglas de operación establecen que los candidatos para ocupar el puesto de
Coordinador y Supervisor Estatal del Programa deben de ser propuestos por los
Secretarios de Salud Estatales a la DGPLADES, ésta realizará una evaluación de
los candidatos para validar su nombramiento y posteriormente notificará los
resultados para validar el nombramiento del candidato, o bien, solicitará una nueva
propuesta de candidato.
• Coordinador Estatal
Perfil Profesional. Según se establece en las ROP, debe ser un profesional
titulado, preferentemente en áreas médicas o administrativas, idealmente con
formación o en proceso de titulación de posgrado en ciencias médicas, sociales o
estadísticas; debe contar también con experiencia gerencial mínima de 4 años,
comprobable, así como trabajo comunitario y conocimiento de la REDESS de por
236
lo menos 2 años.
Al realizar las entrevistas se observó que los Coordinadores Estatales tienen
distintas profesiones pero todas están relacionadas a la salud, encontrándose a
personal con licenciatura de Médico Cirujano y Partera con maestría en
Administración de hospitales y especialidad en Salud Pública; o Maestros en
administración de servicios de salud y en Ciencias de la Educación, experiencia en
epidemiología y en pedagogía, así como experiencia como profesores en el área
de la salud. Aún cuando ninguno de los personajes entrevistados mencionó contar
con el nivel de Doctorado, todos mostraron gran experiencia en el área
administrativa y de la salud, algunos con más de 20 años de servicio en la
Administración Pública y puestos directivos en primer y segundo nivel de atención
a la salud en los Servicios Estatales de Salud o instituciones del sector salud,
ejemplo de ello es la coordinadora de Oaxaca, quien fue Directora Estatal del
programa de Unidades Médicas Móviles (UMM).
“33 años de servicio con casi el 90 ó 95% en puestos directivos en el Estado de
Oaxaca… Tuve la oportunidad de ser la Directora Estatal de Unidades Médicas Móviles,
justamente un programa similar al actual, que nace en Oaxaca, en donde tuvimos la
oportunidad de dirigir, trabajar con 75 caravanas, 16 de ellas con el servicio de
telemedicina. Entonces sí tenemos ya esa experiencia que viene de atrás.”
También encontramos personal con experiencia en el Programa de Caravanas de
la Salud, inicialmente trabajando como médico del Personal Operativo,
posteriormente como supervisor del mismo programa y actualmente como
Coordinador Estatal.
“Yo inicié en el programa de Caravanas en la parte operativa, fui médico contratado en
una Caravana. Estuve año y medio, antes de que se cumplieran los 2 años de campo
clínico, que es el límite que establece Caravanas; se abre una planta para la plaza de
supervisor donde se me da la oportunidad por muchos factores y muchas cosas que
evaluaron. En ese entonces el coordinador decidió que me podía dar la oportunidad.
Estuve de supervisor un año y un par de meses. Por ciertos cambios en la Secretaría,
queda vacante la plaza de coordinador hace 3 meses y medio; ahora en base a una
evaluación que realiza la DGPLADES a través de la maestra Marcela, decidieron que me
otorgarían la oportunidad de estar ahí. He pasado todas las fases, conozco el programa
desde hace tres años y medio. Conozco desde la parte operativa, desde estar en las
comunidades…”
237
•
Cualidades y habilidades
Por las características de su función, el Coordinador Estatal debe contar con
habilidades y cualidades
gerenciales y de manejo de grupos, para lograr un
adecuado trabajo en equipo, debe contar con capacidad de comunicación y toma
de decisiones, entre otras, estas habilidades las reúnen este personal, ya que
como se mencionó, todos ellos han ocupado puestos directivos y gerenciales, ya
sea dentro de los Servicios Estatales de Salud, o bien en instituciones del sector
salud.
Por lo que se refiere a la antigüedad en el puesto, se encontró que tres de los
Coordinadores Estatales entrevistados tenían menos de un año de antigüedad, y
el resto entre 1 y dos años, parece ser que la movilidad de los coordinadores está
relacionado con los cambios de gobierno en los estados.
• Supervisores Estatales
Respecto a la contratación de supervisores, la propuesta las hacen en los estados
y tienen que cubrir tres tipos de evaluación: sobre conocimientos generales,
desarrollo organizacional y sobre caravanas de la salud además sobre el
conocimiento de las reglas de operación. El número de supervisores por entidad
varía, dependiendo de la cantidad de regiones y de unidades médicas móviles y
por ende de las rutas que tienen que cubrir. El personal de supervisión estatal no
fue evaluado en este trabajo.
DGPLADES otorga el recurso vía subsidios para garantizar el pago de la plantilla
del personal operativo y gerencial.
• Personal operativo
El personal operativo de cada UMM se divide de acuerdo a las ROP en
profesionales de la salud se conforma por un Médico, una Enfermera y, según el
tipo de UMM, un Odontólogo; el otro tipo es el Personal técnico en salud con
función de promotor de salud-chofer y soporte administrativo.
238
• Profesionales de la salud
El nivel de educación mínimo requerido para este puesto establece que deben
contar con licenciatura terminada (Titulados), los coordinadores estatales opinan
que el perfil más adecuado para el personal operativo es alguien con carreras
afines a la salud en el caso de los profesionistas. Respecto al proceso de
selección del personal, mencionaron que de manera formal no existe un estatuto
general para realizar la contratación y cada estado lleva a cabo este proceso de
manera distinta. Por su parte, DGPLADES cuenta con un área que se encarga de
revisar las competencias operativas.
Se ha privilegiado que el personal médico que se contrate sean médicos que
hubieran presentado el examen nacional de aspirantes a la residencia médica, y
que no ingresaron, pero que obtuvieron puntajes altos. Todo el personal médico a
quien se le interrogó sobre el trámite de ingreso, refirió haber tenido como una de
las condiciones para ingresar, el haber presentado el examen para residencia
médica.
“metí mis papeles metí mi certificado de medicina, acta de nacimiento, CURP, SAT, mi
cédula y constancia de no inhabilitación y la constancia de haber presentado el examen de
residencias médicas y otros de los tantos puntos…” (Personal Operativo Oaxaca).
Además del perfil profesional, por las labores que realiza, es fundamental que el
personal operativo reúna además el perfil de habilidades que se menciona en la
ROP. Se requiere que este personal cuente con capacidad para trasladarse así
como para trabajar tiempo completo, deben conocer la región en la que realizarán
la ruta y estar familiarizados con el sistema de REDESS.
Las funciones del personal contemplan a todas aquellas acciones vinculadas a la
prestación de servicios de acuerdo al perfil profesional de cada uno; éstas incluyen
desde proponer la programación mensual de visitas; participar en la capacitación
técnica y normativa, proporcionar servicios de acuerdo a la cartera de servicios de
salud, reportar su productividad y verificar que todos los expedientes se llenen
debidamente y que cumplan con los requisitos de un expediente clínico, y en
casos necesarios, apoyan en procesos indirectos del Programa.
239
Características del personal médico: durante las entrevistas realizadas en el Taller
de coordinadores, explicaron que en este puesto todos son médicos generales,
hombres y mujeres por igual, la mayoría solteros, de entre 25 y 29 años de edad,
son los tienen menor tiempo de antigüedad en el programa, en promedio un año y
son el personaje de mayor jerarquía en la UMM.
Su actividad principal es dar consulta, pero también hacen visitas a domicilio,
llenan reportes y formatos, tienen que estar pendiente de las embarazadas,
detectar tempranamente a las de reciente embarazo y darle seguimiento a todas;
son responsables de la detección de pacientes con tuberculosis y control del
tratamiento supervisado, seguimiento de enfermos crónicos, menores con
antecedente de desnutrición, mujeres en lactancia, control del niño sano y
personas de la tercera edad, entre otros. Los médicos entrevistados refirieron
sentir una gran responsabilidad de mantener sana a la población y para muchos
de ellos, las actividades van más allá de la simple atención médica, como se logró
apreciar en las entrevistas al personal, en evidente que existe un interés por
conectarse con la vida de la población de tal modo que en algunas ocasiones
incluso se vuelven confidentes y psicólogas de la comunidad.
“… (Se vuelve confidente) tengo a la gente esperando afuera y el que está adentro quiere
contarme sus cosas y yo como que hago y trato de escucharlos y a veces me tardo más con
unos que con otros…”
• Odontólogos
También está conformado por hombres y mujeres por igual, con licenciatura de
cirujano dentista, tienen entre 26 y 38 años de edad, algunos han pasado largo
tiempo en el programa con la mayor antigüedad de 5 años y la menor de un año y
medio. Únicamente están integrados a los equipos de las unidades tipo II y tipo III.
Las acciones que realizan generalmente requieren de mayor tiempo e
infraestructura por lo que dan menor número de consultas que el médico general.
Además de las actividades clínicas, el personal odontológico tiene a su cargo dar
pláticas de promoción a la salud dental en las escuelas.
240
• Personal de enfermería
La gran mayoría son licenciadas en enfermería, mujeres, solteras, de edades
entre 20 a 28 años, respecto a la antigüedad la mayor antigüedad en el Programa
fue de tres años, y la menor de tres meses.
Sus actividades son múltiples y muy variadas, entre sus labores se encuentra
acompañar al médico en la consulta, previamente pesan, miden y llevan el registro
de los pacientes; otra de sus funciones es el gestionar insumos y medicamentos,
llena la mayor cantidad de formatos; hacen baciloscopías, pruebas de VIH, toma
de gota gruesa. Al igual que durante la consulta, apoyan en la visita domiciliaria.
Dentro de las actividades de prevención y promoción a la salud tienen la
responsabilidad de vacunar, verificar y entregar cartillas de vacunación así como
de cuidar el biológico. Además realiza pláticas de promoción a la salud.
Para su contratación, es común que se considere la experiencia que tienen como
principal elemento para trabajar en las Caravanas
“estaba yo trabajando en vacunación y en la Jurisdicción 3 y me dijeron que me asignaban
ahí en esa ruta porque faltaba levantarla y fue lo que me pidieron, experiencia y cuánto
tiempo tenía… me llamó la atención cómo trabajaba este programa porque me gusta el
trabajo de campo y vacunación siempre me ha gustado y el programa me gusta y me gusta
lo que hago”
“(Como enfermera) no me pidieron experiencia”
• Técnicos de la salud
Para este puesto está establecido en las ROP una preparación preferentemente
de nivel de licenciatura o técnico en educación media superior en salud
(como
mínimo preparatoria indispensable). Se requiere que cuenten con algún grado de
experiencia en trabajo comunitario. Debido a que acompañan al personal de salud
deben tener disponibilidad de tiempo completo y disponibilidad de traslado. Como
responsables de conducir la UMM deben además tener buen conocimiento de la
región y de la REDESS, y contar con licencia de manejo vigente.
Dentro de las funciones que desempeñan están, además de visitar las localidades
de acuerdo a la programación mensual autorizada, promover la organización y
participación comunitaria, brindar información a la comunidad, desarrollar
241
campañas de salud a nivel comunitario, realizar levantamientos de censos
nominales y coadyuvar en las acciones de prevención y promoción de la salud.
Una de las funciones que realizan, que es de gran importancia para garantizar una
atención pronta y oportuna es que participan en la referencia a los pacientes que
requieren atención a otras unidades de salud (fijas o móviles). También participa
en la detección de riesgos epidemiológicos.
Al realizar las entrevistas, los Coordinadores Estatales refirieron que el perfil
académico para el puesto de polivalente requiere que cuenten como mínimo con
preparatoria terminada.
En general el personal contratado cuenta con educación superior o técnica,
algunos tienen carrera profesional (Ingenieros Agrónomos); otros tienen carrera
técnica (Técnico en Sistemas). Todos son hombres de entre 28 y 40 años de edad
y de manera general son los que tienen mayor tiempo trabajando en el programa,
entre 4 y 5 años de antigüedad.
A este puesto también se le llama polivalente debido a que tiene a su cargo varias
tareas. Además de hacerse cargo del vehículo como conductor y guía, es el
encargado del mantenimiento de la unidad. Afirmaron que también realiza otras
labores relacionadas a la salud de la población, como la elaboración de
diagnóstico y labores de promoción de la salud en la comunidad. Deben certificar
a las escuelas como espacios saludables, también verifican y promueven que las
casas se encuentren libres de mosquitos. En algunos casos hacen visitas
domiciliarias para ver el estado de los pacientes e informan al médico, en caso
que requiera algún tipo de atención.
Otra de las actividades que realiza es la de llevar los proyectos de promoción y
prevención que tiene la Secretaría de Salud para los segmentos específicos
(adolescentes, niños, embarazadas, diabéticos).
Es un personaje de gran importancia para el Programa ya que suele ser quién
tiene mayor relación con la población de las localidades porque “está afuera de la
camioneta”, por tanto se convierte en el receptor de información, visita los hogares
de las distintas familias y va adquiriendo confianza al comportarse como un
242
miembro más de la comunidad.
... calentar la camioneta, revisar que no tenga golpes y nos vamos, llegar a la comunidad,
ver qué aconteció en los días que no fuiste y ya tienes grupos programados para taller y si
no vete a las escuelas o si hay embarazadas o casos con tuberculosis y sabes que ya están
próximas a salir, si ya dio a luz vete a ver que fue y como está y entonces entre la
manejada, talleres, visitas domiciliarias y además pues todo lo de la Secretaría y
adolescentes escolarizados y no escolarizados, los niños de preescolar y primero, segundo
y tercero de primaria… “
Independientemente del rol que desempeñe cada uno de los miembros del
personal operativo y las labores que tenga a su cargo, sienten que son
multitareas, reconocen que quien da consulta es el médico, pero se tienen que
apoyar en todas las demás actividades.
“consulta médica, visita domiciliaria, cobertura de vacunas, hacemos multitareas, rastreo de
electros y ultrasonidos, detección de anemia y VIH… y la nota médica que es lo que
describe a tu paciente, cómo se ve, qué le hiciste, qué le explicaste…todas las acciones que
le hiciste al paciente casi termina en nota de amor a la Secretaría”
Para salir a las comunidades, el Personal Operativo realiza los siguientes
preparativos:
• Entregan el reporte semanal (Todos)
• Enfermeras lavan termos, piden el biológico, preparan los medicamentos e
insumos.
• Médicos y Odontólogos recogen insumos, papelería y piden medicamentos.
• Solucionan pendientes del Seguro Popular
• El promotor busca la llave de la UMM, revisa el vehículo, carga gasolina.
“Se da el reporte semanal, se carga gasolina, se carga biológico, algo para embarazadas o
algo pendiente del Seguro Popular lo hacemos en la Jurisdicción todo antes de las 11 de la
mañana y llegamos y sacamos la llave y vamos a la unidad tenemos que esperar el
coordinador va con nosotros a la gasolinera y se encarga de verificar que nos den el
combustible y entonces nos dice ya vamos terminado a las 8:30 o 9:00 por alguna razón él
atiende otras unidades somos como 45 carros y hay doble fila y a veces nos echamos 1
hora ó 2 horas y media…”
“nos dan gasolina para 5 días y cada médico recoge su papelería y nos dan las vacunas
para toda la semana y nos vamos…”
“(Como enfermera)…checo mi hora de entrada y me voy a buscar mi termo con los
anticongelantes. Se lava (el termo) con cloro y jabón y se lavan los anticongelantes para
que no estén muy helados porque se pueden congelar las vacunas y ya pongo los
anticongelantes en el termo y ya una vez colocados ya voy a la red a solicitar mi biológico
según la lista de acuerdo al programa”
243
Condiciones Laborales
Un sinnúmero de programas en donde se focaliza a población con peores
condiciones de vida, presenta como problema primordial la falta de personal que
quiera trabajar en este tipo de comunidades. Lo cual puede deberse a distintas
razones, no solo por las difíciles condiciones de los que desempeñan las
funciones directamente en las localidades, sino por las condiciones de precariedad
laboral en las que se encuentran. El no tener prestaciones sociales, es aún más
difícil donde al ser parte del programa el personal se encuentra
en posición
desventajosa y más expuesto a sufrir accidentes y enfermedades.
El personal que labora en estas condiciones requeriría una retribución adecuada,
gestión de apoyo, condiciones de trabajo adecuadas y oportunidades de carrera
para prestar servicios de calidad y así mantenerse en las zonas rurales y remotas.
Respecto a este punto una de las estrategias que se han intentado en diversas
partes del mundo para incidir en las poblaciones con condiciones precarias de vida
han sido los trabajadores de salud de nivel intermedio (TSNI) los cuales son
capacitados en una institución de educación superior durante al menos dos a tres
años, quienes son autorizados y regulados para trabajar de forma autónoma para
el diagnóstico, control y tratamiento de dolencias, enfermedades y discapacidades,
así como participar en actividades de prevención y promoción de la salud.
En este sentido el programa de Caravanas ha tenido una táctica adecuada al
ofrecer mejores salarios al personal que opera en el programa, aunque todavía
tiene que lidiar con la rotación constante de los médicos que generalmente tienen
periodos de contratación con duración de dos años, lo que obstaculiza el
seguimiento de la población, la vinculación con ésta, generando un escenario
donde se reinicia constantemente el proceso del conocimiento y la aceptación de
la comunidad visitada.
244
Dentro de las propuestas que se han identificado que sirven para coadyuvar la
carencia de personal es mejorar los incentivos financieros, ofrecer mejores
oportunidades para el desarrollo profesional, educación y mejor manejo de la
comunicación. Así una de las principales motivaciones para que el personal decida
trabajar en el programa es el apego social, los lazos que se forman
individualmente y la necesidad de ayudar y servir a la comunidad.
Aquí se explora, la percepción sobre la contratación, los salarios y prestaciones
que reciben, las jornadas laborales, apoyos para realizar su trabajo, viáticos,
gasolina, otros insumos. Destaca que el salario otorgado a este personal sea
acorde con las responsabilidades y el trabajo que realizan; sin embargo no cuenta
con prestación de seguridad social que es una demanda generalizada por tener
que recorrer caminos peligrosos en términos del terreno y en términos sociales. La
entrega de apoyos como viáticos no parece estar perfectamente reglamentada a
nivel nacional, algunos los reciben otros no, al igual que uniformes, no todo el
personal operativo de las entidades cuenta con él, y en algunos casos, sólo les fue
entregado al inicio del Programa.
Contratación del personal
Respecto a la forma en que son contratados, los médicos son los únicos miembros
del Personal Operativo que firma un contrato por un periodo de 2 años, los
coordinadores estatales consideran que sería bueno ampliar el rango de estancia
a más de dos años para evitar generar inestabilidad al resto del Personal
Operativo cuando el médico se va.
Los demás miembros del personal itinerante también comparten esta visión, en su
opinión el cambio cada 2 años del personal médico afecta el trabajo que se hace
dentro del equipo de cada UMM, ya que cada vez que entra un nuevo médico, el
resto de la caravana lo tiene que entrenar, explicarle los procedimientos y
habituarse a su modo de trabajo, ya que no existe un curso de inducción que los
prepare para las actividades que van a realizar. Además de ello, también opinan
que afecta la relación con la comunidad, el nuevo médico tiene que volver a
fortalecer los lazos y ganar la confianza de la población.
245
“La gente se acostumbra y hay gente que les platica lo más íntimo de ellos le externan todo
y ya sienten la confianza, y llega alguien nuevo y no quieren ni pasar”
“Algo que nunca me ha gustado es que me cambien al médico, porque el médico está sólo 2
años, entonces cuando en el 2002 ingresó una doctora, empezamos con un ritmo de trabajo
con cada uno de ellos empieza un ritmo de trabajo, llegan los 2 años cumplidos ingresa uno
nuevo y hay que capacitar al médico, entonces arrancar de cero y vuelve a iniciar la
caravana con errores en lo que se vuelve acoplar en el sistema de trabajo, es algo
consecutivamente ha pasado nosotros tuvimos el problema que en el 2010 todo el año
estuvimos sin médico, desde febrero que salió la doctora, que estuvo con nosotros hasta el
mes de octubre noviembre, así que no contamos con médico… por parte de un servidor tuve
que dar tratamientos… inclusive para la entrega de información mensual en este día, yo tuve
que aprender todo lo que hacía el médico para poder llevar la unidad en el 2010”
Esta situación no es ajena a la percepción de los médicos que laboran en las
unidades, ya que aun cuando una gran parte de ellos tiene como finalidad
permanecer en el Programa un par de años y continuar sus estudios, otros no
contemplan esta opción, y estarían en condiciones de continuar en el Programa,
pese a que no generan antigüedad, dado que las posibilidades de empleo en el
estado son escasas.
“En mi caso yo siento inestabilidad porque uno hace lo que le toca 2 años y si ya se acabó
tu contrato y no sabes qué va a pasar, a lo mejor igual si hay facilidad y ahí mismo buscar
trabajo, pero en mi caso no me gustaría hacer una especialidad más bien una maestría, y
también que uno va buscando algo estable, tener algo estable y no estar contrato tras
contrato”
“además sabemos que después de 2 años te vas… a lo mejor si las condiciones y la
relación fuera otra, si pensarías en estar más tiempo”
El resto del personal firma contratos por seis meses únicamente, al término del
cual debe renovarlo, siempre por el mismo periodo de tiempo, esta situación
genera inseguridad e incertidumbre entre el resto del personal. En la opinión de
los Coordinadores Estatales, es necesaria una mayor seguridad laboral para el
personal
del
Programa,
principalmente
para
enfermeras,
odontólogos
y
promotores, cambiando la contratación temporal por la contratación de base.
“…la contratación del personal de Caravanas es una contratación temporal, la del médico no
me preocupa tanto porque… el médico aparentemente quiere ser un especialista y se
preparara en ese tiempo para ser lo que desea ser… así está diseñado, pero del resto del
personal lo que es el odontólogo, la enfermera y el promotor… a lo mejor una seguridad
laboral sí es muy importante.”
Esta opinión no es generalizada ya que para algunos Coordinadores Estatales, si
bien es importante que el personal cuente con prestaciones económicas, médicas
246
y vacaciones, no apoyan la idea de otorgar bases pues creen que tal situación en
algunos casos favorece que cambie la actitud laboral en los empleados.
Aparentemente esta situación se ha ido modificando, se encontró que al inicio del
programa los contratos eran por periodos más breves por ejemplo en el caso de
Oaxaca, en el año 2012, el personal operativo firmó contratos por un año y esto se
percibe como una ventaja para el equipo que forma parte del Programa.
“En Tabasco se les dan dos períodos vacacionales pero no tiene seguridad social ni laboral,
que tampoco nos gustaría una basificación como tal, hacemos evaluaciones trimestrales en
las cuales comparamos personal de primer nivel con personal de Caravanas y con personas
alineadas y definitivamente dadas las condiciones laborales, la productividad y los
indicadores son…! Yo creo que ese es el éxito de Caravanas en Tabasco. Entonces tanto
como una basificación con sindicato no, porque cambia la actitud del personal pero sí dales
la seguridad alguna, otra estabilidad laboral.”
En el caso de los médicos, los coordinadores estatales consideran que sería
bueno ampliar el rango de estancia a más de dos años para evitar generar
inestabilidad al resto del Personal Operativo cuando el médico se va.
• Salarios y prestaciones
Existe un consenso entre el personal directivo de DGPLADES, los Coordinadores
Estatales y el propio personal operativo, en el sentido de que el salario que se fijó
para éste último es adecuado para las labores que realizan.
El principal problema que también todos reconocen es que desafortunadamente
no se les paga en tiempo. Aunque DGPLADES hace la transferencia de recursos
para el pago de la nómina, existe un “cuello de botella” en las áreas de finanzas de
los estados, que provoca un gran retraso en los pagos, que alcanza hasta los 6
meses. Esta situación provoca preocupación y descontento entre el personal, ya
que por un lado deben cumplir con sus responsabilidades laborales: jornadas de
trabajo pesadas y estar expuestos a la inseguridad, y por otro también cumplir con
sus responsabilidades personales de tener ingreso para la manutención de sus
familias.
“A veces estamos muy preocupados por ejemplo el dinero… de enero a junio teníamos 6
meses que no nos pagaban y tanta presión es…”
247
Para algunos Coordinadores Estatales, es necesario dar solución a estas
condiciones, también comentaron estar de acuerdo en que se les debe otorgar
prestaciones económicas y médicas además de las vacaciones y seguridad
laboral.
“Solamente es que nos otorguen las prestaciones que marca la ley. -Que tengan derecho a
vacaciones! No es lógico!”
En este sentido tanto el Director General de DGPLADES como la Coordinadora
Nacional del Programa, manifestaron estar realizando negociaciones para que
efectivamente se les otorguen seguridad social.
Jornadas laborales
El horario y días de trabajo y descanso son variables. Algunos trabajan de lunes a
viernes
en las comunidades que cubre su ruta y descanso durante fines de
semana, mientras otros trabajan durante 21 días en las comunidades de su ruta y
descansan 9 días, esta diferencia se establece de acuerdo a la ruta que abarcan
ya que para el caso de comunidades que se encuentran muy alejadas resulta muy
difícil regresar cada fin de semana y no se lograría cubrir a todas las localidades
en el periodo establecido.
“En Caravana Tipo I nosotros nada más llegamos los lunes en la mañana… checamos y nos
desaparecemos a las 9 de la mañana y no nos vuelven a ver hasta la otra semana”
“nosotros estamos en una jornada laboral de 21 días laborales por 9 días de descanso…”
El tiempo de la jornada laboral es de 8 horas al día, sin embargo atienden
emergencias, sobre todo en el caso de embarazadas, sin importar el horario,
cuando es la fecha de visita de la caravana, la población acude en caso de
emergencia a la Casa de Salud donde saben que está pernoctando el personal
itinerante.
“a veces son las 2 o 3 de la mañana y te hablan por radio y ahí vas porque hay una
embarazada”
Una vez que el personal se encuentra en la comunidad, se inician labores antes
de las 8:00 a.m., cada miembro del equipo se concentra en las actividades que
248
tiene programadas y se apoyan entre sí, trabajan en equipo. Por la tarde se
programan las siguientes actividades, consultas, pláticas, etc.
Periodos Vacacionales
Se interrogó sobre los periodos vacacionales y se encontraron circunstancias que
al parecer generan inconformidad en el personal, en cuanto a las vacaciones se
encontró que salvo por los días festivos, el personal no cuenta con periodos
vacacionales, ni gozan de permisos o incapacidad, lo que para ellos afecta la
productividad de su trabajo ya que acumulan mucho cansancio.
“Nosotros que tenemos 4 años y que nos bajaron el cielo, la luna, las estrellas y no vemos
nada más trabajo y trabajo. Yo me siento satisfecha con mi trabajo, lo único que si
requerimos es descanso y lo requiere nuestro cuerpo, nosotros no tenemos vacaciones, más
que los festivos”
Viáticos y Gasolina
Los viáticos, son una fuente de malestar entre el personal operativo ya que
mencionan que sólo les han cubierto una mínima parte de los que deberían
haberles pagado. Los gastos de viáticos actualmente corren por cuenta del
personal operativo porque los pagos se retrasan. También se quejan de que les
han modificado la cantidad de viáticos, sin ninguna explicación. Les han quitado
o disminuido la cantidad asignada o en otros casos les siguen dando la misma
cantidad de viáticos desde el primer día en que los recibieron, no los han
aumentado. Se considera que la repartición de viáticos no es equitativa ya que
son los mismos para comunidades lejanas o cercanas a núcleos urbanos.
“nosotros subimos con nuestro dinero porque los viáticos no llegan luego, luego”
“Teníamos un viático y un pernoctar, y nos lo quitaron al año”
“ahora nos están quitando los gastos de camino, en vez de que te ayuden…”
Al interrogar al personal operativo sobre como resuelven sus principales
necesidades una vez que se encuentran en la localidad respondieron que su
necesidad de alimentación generalmente la satisfacen en la Casa de Salud, en
muchos casos la gente de la comunidad les ha adecuado una estufa para que
puedan cocinar, por lo general quienes cocinan son las mujeres que forman parte
249
del equipo, muchas veces las personas de la comunidad les ofrecen comida en
agradecimiento lo que da oportunidad de generar mayor confianza y acercamiento
con la población o algunos llevan su propia despensa o compran la comida. Por la
noche duermen en la localidad sede, en la Casa de Salud o de medio camino, en
casos extremos, cuando la Casa de Salud no está en condiciones, duermen en la
camioneta o UMM.
Quienes pueden regresar diariamente a sus casas lo hacen, alguna ocasión les
ha tocado dormir en un cuarto que les proporciona una de las familias de la
comunidad, ahí se acomoda todo el Personal Operativo, utilizando las colchonetas
de la UMM. Solamente en Puebla se mencionó la renta de un lugar para dormir.
Utilizan el baño o letrina de la Casa de Salud. Se bañan con agua de lluvia o no se
bañan por varios días.
“en el caso de nuestra unidad de tipo uno, por las condiciones del camión pernoctamos 3 o
4 días en las comunidades…”
Para el abastecimiento de gasolina el Coordinador Estatal se encarga de verificar
que le den el combustible a cada una de las camionetas, por lo que se vuelve un
trámite tardado y hace que lleguen tarde a las comunidades. Algunos pueden
vivirlo como algo frustrante pues se sienten comprometidos con el programa, se
esfuerzan para llegar a tiempo y no lo logran por los problemas logísticos.
“…el promotor revisa y checa el vehículo, el aceite y agua… a veces hemos tenido que
trasladarnos más tarde que las 8 de la mañana porque el que carga la gasolina llega apenas
a las 8 a la gasolinera… y eso a veces me ha hecho llegar un poquito tarde a la comunidad
y es desesperante y si estamos hablando de un horario hay que hablar de las debilidades y
la gente se queja y la gente llega y la caravana está llegando tarde y es fácil decir de aquí
salen temprano pero el combustible, yo les digo aquí checo temprano pero la cuestión del
combustible nos retrasa… porque las personas en el campo se levantan bien temprano,
algunos nos dicen: yo me levante temprano y no tome ni café y ustedes no llegan”
Para algunas Caravanas, el tanque de gasolina para la UMM debe durar para toda
la semana que están en las comunidades, no existe forma de volver a cargar
gasolina, no les proporcionan dinero en efectivo para esto. La gasolina se compra
a través de un convenio con una gasolinera y el Coordinador Estatal tiene que
avalarlo. Esto se vive con inseguridad, pues al tener un problema que implique
gastar combustible o quedarse sin él, no pueden resolverlo fácilmente
250
Las Caravanas Tipo 0 de Chiapas cargan gasolina cada dos días, esto les retrasa
o dificulta el trabajo, prefieren volver al esquema semanal porque consideran que
lograrían cumplir mejor en tiempo y forma. El personal operativo recibe como
apoyo para realizar sus rutas los gastos para gasolina y viáticos.
Capacitación
Apoyar al personal de salud con herramientas que le permitan desarrollar mejor su
labor, es un propósito del Programa, por ello la capacitación tiene un lugar
importante. En la exploración que se hizo, no queda claro sí existe un programa de
capacitación, como tal; es decir, sí se sigue todo el proceso desde la detección de
las necesidades de capacitación, la elaboración de un plan, la ejecución y el
seguimiento y evaluación de los cursos realizados.
Parece que los cursos se realizan más bien, a petición de los estados
“…los estados requieren de alguna capacitación médica y nos la solicitan a nosotros,
gente de toda la coordinación de Caravanas. Ya le estamos dando la capacitación, que ellos
vayan solicitando”
La capacitación sobre temas médicos, deben de ser solicitados, por las
Coordinaciones Estatales, a DGPLADES. Esta instancia es la encargada de dar
las capacitaciones médicas por medios electrónicos a los coordinadores, quienes
a su vez deben de compartirla con su personal.
“Esta capacitación es electrónica y cada estado ya tienen programados los tiempos de
cada módulo ... La programación que se hizo, es que el personal en cierto tiempo tiene que
cubrir cada módulo, entonces va a entrar al sistema y ahí va a ser evaluado y él a su ritmo
puedo concluirlo rápido, o dependiendo a su ritmo que él asimile la información”
Existe la regla de que al año se deben cumplir con 40 horas de capacitación.
“normalmente al año tienen que cubrir un promedio de 40 horas de capacitación…
normalmente el estado, se encarga a nivel estatal, de darles constancia de que cubren las
horas”
Existen dos vías para dar seguimiento a la capacitación: una es a través de los
reportes estatales y la otra, por medio de la supervisión. La DGPLADES se entera
de la capacitación que se otorga en cada estado y de las deficiencias de los
cursos, en la supervisión.
251
“…en la supervisión nos damos cuenta de que el personal no está siendo capacitado y
además como nos llega el reporte, sabemos qué Estado no nos está mandando reporte y si
de alguna forma vemos que algún Estado tuvo un buen curso, tratamos de difundirlo a los
otros estados, ya sea por medios electrónicos que se ha dado mucho…”
El personal de DGPLADES recibe capacitación vía electrónica sobre temas
médicos, un ejemplo de ello, es el curso sobre muerte materna y atención a la
mujer. Esto se logró con la firma de un convenio entre DGPLADES y el Instituto
Carlos Slim para la Salud.
“…me han dado capacitación sobre la muerte materna. Ya que cuando vamos a supervisar
también vamos a revisar[los aspectos] para prevenir la muerte materna, nos enfocamos en
esos puntos. Caravanas se unió con Carlos Slim, y él tiene una Fundación e hicieron un
programa para la muerte materna y la atención a la mujer y nos está dando capacitación vía
electrónica y se ha difundido en todos los estados, y se hizo un convenio y en cada estado
ya se distribuyó ese plan y ya se está dando ese curso en todos los estados”
Incluso se han brindado cursos para el manejo de las UMM y su mantenimiento.
“…hemos estado a cargo de una capacitación para los operadores de las unidades… el año
pasado dimos una capacitación para el manejo de las unidades”
“A mí me ha tocado específicamente en el manejo de las unidades, como la operación de la
unidad 4x4, y las funciones que tiene que hacer el operador de la unidad y en sus planes de
mantenimiento…”
Se detectó un área en las que sería necesario capacitar, y es para el llenado de
formatos para el reporte de acciones a los Sistemas de Información
“cuando uno ingresa no hay la capacitación. Y otra cosa, el coordinador no avisa y ahorita
por ejemplo hay un formato nuevo y ayer checaba eso es desde enero y febrero y yo les
estoy mandando la información con un formato viejo, y nunca me han dicho nada y no sé si
revisan la información, o quién sabe”
“No. Y es que los están cambiando [los formatos] para los niños de 0 a 9 el pasado llevaba
el folio del certificado de nacimiento, ahora lleva ese el folio de Oportunidades, y lo tenemos
que ir marcando ahí, y lo del tamiz lleva el folio y la fecha…”
El Programa seleccionó seis indicadores de desempeño, uno de ellos se refiere al
Porcentaje de personal de salud capacitado de forma específica para el Programa,
de reporte trimestral. Desde DGPLADES se dice que este indicador se ha
cumplido satisfactoriamente.
“según estos indicadores vamos muy bien entre 90 y hemos alcanzado el año anterior hasta
115% de cumplimiento de los indicadores, en capacitación, pero ahí vamos….”
252
Sin embargo, no existe un registro formal de los cursos que se imparten. La
manera que tiene la DGPLADES para tener conocimiento de que fue tomado por
el personal es mediante una lista de asistencia y por medio de los Coordinadores
Estatales que reportan el número de cursos que fueron tomados.
“Cuando hicimos lo de la muerte materna acudió personal y nos explicó cómo era toda la
metodología del curso y si hay un registro de asistencia y todo. Yo tengo una base de datos,
a mi cada estado me da un oficio que llega a la dirección de cada área y dice que en tal
fecha dimos capacitación al personal que aparece en el listado… Tenemos carpetas donde
está por estado y ellos nos envían la información como de enterado, de qué capacitación
están dando en el estado”
Experiencias Personales
a) Acercamiento al Programa
La forma en que cada uno de los miembros se acercó al Programa de Caravanas
de la Salud es muy diversa, sin embargo, puede marcar una diferencia significativa
en cuanto a la forma de relación y entrega hacia el Programa, aunque en términos
funcionales, todos se acercaron al programa para adquirir una nueva o mejor
oportunidad de empleo, hay ciertas diferencias cuando indagamos en la parte
emocional.
“Me pareció una buena oferta de trabajo, está bien pagado, la opción era buena…”
La mayoría del Personal Operativo de los estados de Chiapas, Oaxaca y Tabasco
se acercaron al Programa pensando en la oportunidad de adquirir un empleo
formal, luego de su reciente egreso de la carrera o servicio social; como una forma
de impulso para la realización de su especialidad, en el caso de los médicos;
como la oportunidad de tener un trabajo emocionante, al aire libre, en el campo; o
donde pudieran desarrollar su parte altruista y de compromiso individual con la
gente de escasos recursos, sentirse útil.
“soy enfermera y entre al programa porque me llamo la atención andar en unidades móviles”
“soy médico general y entre al programa porque me llamo mucho la atención como se
mueve y me gusta el trabajo de campo”
Entre el Personal Operativo también existe personal (como el de San Luis Potosí y
Veracruz) con experiencia en trabajos similares al de Caravanas, en el propio
253
estado, ya que han trabajado en Brigadas, en las áreas de Tuberculosis, o bien el
gobierno municipal y prefirieron cambiarse a Caravanas porque había mejores
condiciones laborales: Sueldo, trato, etc.
El trabajo en Caravanas de la Salud ha representado mayor compromiso para
ellos y aunque dicen sentirse motivados por el trabajo en las comunidades, varios
mencionaron lo atractivo del salario en primera instancia.
“Yo soy del D.F. vine a hacer mi servicio social en la jurisdicción de Huejotzingo y terminé mi
servicio y el jurisdiccional nos hizo la propuesta de quedarnos a trabajar en lo de
Caravanas… venimos a Tuxpan a hacer el examen, de hecho fue el primer trabajo que
tuve…”
“Estuve trabajando en el Ramo 33 del municipio y la diferencia ve uno las mejorías y es más
atractivo el sueldo y la diferencia de trabajar en una Caravana y ya le echa uno más ganas
porque el municipio nos tenía muy restringidos… “
Más aún, en el caso de Veracruz, mencionaron haber sido contactados por el
Sindicato.
“Del sindicato me contactaron me dijeron mira sabemos que tiene amplia experiencia en la
sierra si te interesas por un trabajo…”
“Por parte del sindicato me hacen un ofrecimiento de irme a una caravana que estaba
desocupada en ese momento, me dicen ¿quieres entrar al trabajo?”
Generalmente son los amigos o conocidos que trabajan o trabajaron en el
Programa de Caravanas quienes les avisan de la posibilidad de trabajo.
“Yo estaba de voluntaria en el hospital de Miraflores… una compañera que estaba en
Caravanas me dijo que había lugares para entrar a Caravanas y entonces metí los
papeles… a los 15 días me llamaron para que viniera a firmar contrato… ahora me siento
muy contenta con mi trabajo”
b) Trabajo en Equipo
Fue evidente el buen resultado que da el trabajo en equipo, se organizaron y
apoyaron para lograr la meta, aunque no se pierde la jerarquía que caracteriza al
sistema médico, se flexibiliza, pues todos se ayudan para terminar el trabajo, y son
la única compañía de confianza que tienen al estar en las comunidades, la unión y
el trabajo en equipo los hace sentir apoyados, y con mayor disposición al trabajo.
“Tenemos un equipo bastante completo y nos apoyamos súper bien y es un ambiente
agradable para trabajar… Cuando este equipo llegó yo ya conocía las comunidades, pero
el manual indica quién es el jefe de la Caravana… él decía la última palabra, se le daba su
lugar a todos, cada quien hace lo suyo… es la chamba de todos…”
254
En general, los médicos se sienten “de paso”, visualizan su estancia como un
empleo en el que están, mientras ingresan a la especialidad médica; a diferencia
de los promotores y enfermeras e incluso Odontólogos que desean quedarse por
tiempo indefinido.
A algunos médicos les animó sumarse al Programa, la idea de ir en grupo de
amigos o conocidos de la Carrera.
“llegó un compañero y estaba en otra caravana y me dijo vamos a ver y ya fuimos los dos y
ya también les dijimos a otros amigos entre ellos la doctora le hablamos por teléfono y
llevamos nuestros papeles y nos fuimos de caravaneros y en parte eso también hizo que no
fuera tan difícil irnos pues íbamos los que nos conocíamos y éramos como 7 y fue fácil”
c) Adaptabilidad
La mayoría del personal de las UMM, médicos y odontólogos como enfermeras,
suelen ser originaros de medios urbanos, situación que podría generar falta de
adaptación a las condiciones en las que labora el equipo itinerante. El Coordinador
Estatal de Chiapas mencionó que debido a que el Personal Operativo es urbano,
le cuesta trabajo adaptarse a la vida en la comunidad.
Sin embargo al entrevistar al personal refirieron haberse adaptado sin mayor
problema, e incluso disfrutar la vida de “caravaneros”. Solamente el personal
femenino mencionó que durante los primeros viajes sentían temor a lo
desconocido pero ese sentimiento cambió con el tiempo conforme se
familiarizaron con las rutas.
d) Vínculos Emocionales
A nivel emocional, el Programa de Caravanas de la Salud les ha otorgado la
oportunidad de sensibilizarse, respecto a la diferencia, la pobreza y la
marginación, les muestra el sentimiento de generosidad de los habitantes de esas
poblaciones y despierta en el personal su propia generosidad.
“Eso de estar ahí sensibiliza mucho, por ejemplo yo soy tabasqueño pero vivo en la capital y
soy de clase que aspira a más y más y te vas a la comunidad en el municipio más grande
con extensión territorial y hay gente con muchísima necesidad y que está contenta y uno
quiere más y no pone los pies en el piso y me di cuenta que no necesito ciertas cosas y la
gente está ahí y eso es un plus”
255
“es donde uno valora y dice uno… basta con mover tantito la cámara que se dé uno cuenta
de que todo es muy diferente”
Se observó gran compromiso con la comunidad por parte de éstos, incluso se
encontró que el propio personal hizo donación de insumos, adquiridos con sus
propios recursos por ejemplo para la compra de cepillos de dientes para los niños.
Se encontró que la mayoría de las UMM apoyan a las comunidades, llevando ropa
usada y dulces para los niños cuando tienen que vacunarlos.
e) Satisfacción personal por trabajar en Caravanas de la Salud
Aunque esto no está estipulado en ningún reglamento, es indispensable que el
personal que dirige este programa en el estado, tenga compromiso con el trabajo
que realiza, por ello se exploró, cuál es su sentir a nivel personal, todos
expresaron satisfacción y experiencias gratas, sienten orgullo de sí mismos por
dirigir un programa que lleva atención en salud a la población marginada, así
como contribuir a cubrir las necesidades de dichas comunidades.
“Le voy a decir que me he sentido muy orgullosa, bastante orgullosa de pertenecer a este
equipo de Caravanas de la Salud, un programa que permea, hablando de Oaxaca, en los
lugares más recónditos que pudiéramos pensar, puesto que va dirigido directamente a esa
población sumamente necesitada, de menor índice de desarrollo, de amplia y muy alta
marginación y en donde, además de todas estas características que ya le comenté, no
disponen de un servicio de salud formal y en su mayor parte tampoco de un programa de
extensión de cobertura.”
“el poder otorgar a la gente que más lo necesita el servicio de atención, experiencias muy
gratas desde el traslado de una paciente con una urgencia obstétrica poderla llevar al
hospital para que sea atendida adecuadamente, mejorar la atención de los diabéticos, de
los hipertensos, de nuestros niños desnutridos”
“Es tener en las manos un programa sensible a las necesidades de la población…”
El equipo operativo siente satisfacción al ayudar a la gente de las comunidades y
sentir su confianza, agradecimiento y reconocimiento, sentirse útil, importante,
indispensable. En el caso de los promotores, a pesar de que no están ejerciendo
su carrera, la experiencia de trabajo con las comunidades les ha brindado una
oportunidad para experimentar, perder miedos y aprender sobre usos y
costumbres, sobre la vida en las comunidades y sobre los padecimientos más
comunes en estos lugares. En la parte más cotidiana, disfrutan mucho la
experiencia de convivir con sus colegas.
256
“Y olvidándonos de la comunidad el ambiente es genial hasta cuando te peleas.. hay
chance de convivir, convivimos padre entre nosotros”
A nivel profesional
A nivel profesional para algunos fortalece el compromiso profesional que tienen
con su Estado, a otros les permite adquirir herramientas útiles para utilizarlas en
su gestión.
“ir identificando algunas prioridades… la gestión de todos los recursos, de todos los medios
para llevar a cabo lo que nos señalan las reglas de operación y no solamente eso sino todo
lo que nos señalan los programas sustantivos prioritarios en este caso, tanto a nivel federal
como a nivel estatal”
“Creo que esa es una de las fortalezas que tengo, por esta parte de conocer cada etapa; de
estar con las personas en el área de Caravana, después supervisar a los médicos y
después decidir sobre todo eso. Creo que me sirvió mucho estar en la parte operativa para
conocer las necesidades inherentes, lo que en verdad es distinto al estar detrás de un
escritorio”.
El Personal Operativo expresó que una relación estrecha, de armonía y de apoyo
en el grupo, genera sinergias que permiten mejorar el trabajo y lograr buenos
resultados.
“resolver los problemas y cumplir con el objetivo del programa, si el trabajo es en equipo, va
a fluir, si subimos y tenemos que hacer determinada actividad, si no puedo con esto,
podemos ayudar...”
“el ambiente es muy importante y si llegas y te integras todo va bien”
El trabajo de Caravanas sensibiliza a los médicos, les hace tomar conciencia de la
importancia de su labor profesional, de llevar los servicios de atención médica y
promoción de la salud a las comunidades, genera compromiso con la gente. A
nivel profesional también sienten satisfacción por haber hecho buen trabajo, creen
en el éxito del programa y sienten que logran llevar salud a las comunidades y
evitan enfermedades, han visto mejoras en la salud de las comunidades con las
que trabajan.
“te das cuenta que se necesita la Caravana y la atención médica ya que los Centros de
Salud están lejos… te vas dando cuenta de la necesidad que se tiene de estar ahí, y de
tener un contacto con el servicio de salud”
257
V. 3. 2. Recursos Físicos
Uno de los engranajes principales para otorgar un servicio de calidad a las
personas beneficiadas del programa es que las UMM operen adecuadamente, que
cuenten con el equipo necesario y un abasto suficiente de insumos y
medicamentos.
Las evaluaciones de años anteriores, mostraron que las UMM se descomponen
constantemente, contradictoriamente las de mayor complejidad son más grandes
para poder llevar el equipo de acuerdo a su complejidad, pero ello mismo dificulta
o impide llegar a ciertas zonas por lo estrecho de los caminos.
Otro asunto que se ha puesto sobre la mesa, es la vida útil de los vehículos,
aunado a seguir adquiriendo unidades para cubrir más localidades, es un asunto
que siempre debe estar presente en la programación de recursos anuales y de
corto plazo. En este sentido un sistema que dé cuenta de las condiciones de las
unidades de forma permanente es indispensable, a ello sin duda, las
supervisiones también deben contribuir.
Unidades médicas móviles
Uno de los indicadores para medir el desempeño del programa establecidos en las
Reglas de Operación es el porcentaje de unidades médicas móviles en operación
y totalmente equipadas que cuentan con equipo itinerante completo y capacitado.
Este indicador se mide al aplicar la fórmula: (Unidades Médicas Móviles en
operación y totalmente equipadas que cuentan con equipo itinerante completo y
capacitado/ Total de unidades médicas móviles adquiridas)*100. Se supone que
este indicador tiene que ser evaluado trimestralmente.
Cabe mencionar que todas las evaluaciones externas realizadas al Programa en
donde se utilizaron metodologías con técnicas cualitativas encontraron problemas
relacionados con las UMM, de mantenimiento y funcionamiento que impedían su
movilidad o la realización de tareas programadas. Por ello resulta necesario hacer
una revisión de cómo se está captando la información para el reporte de ese
258
indicador, a la vez que se deben favorecer mecanismos que efectivamente capten
las problemáticas que surjan en las UMM, en tiempo y forma.
• Condiciones del equipamiento y físicas
Con relación a las condiciones físicas de las UMM, el Personal Operativo identificó
problemas tanto en el equipamiento como en las condiciones físicas exteriores,
que dificultaron la movilidad de la unidad y el proceso de atención.
“En el consultorio médico se filtra el agua, la llave de agua no sirve, los entrepaños
estaban tirados cuando nos lo dieron, los cajones se atoran, una puertita no se abre, la
silla de extracción ahí está… todo lo que está adentro está descompuesto, y otros
aparatos que yo creo que se los dieron desde el principio, ahí se quedaron se
empolvaron… nos la acaban de dar hace 2 ó 3 semanas pero el consultorio no sirve… la
camioneta ahorita la usamos nada más para trasladarnos”
Uno de los retos del Programa, es lograr que el estado de las UMM sea adecuado.
El Personal Operativo de algunas entidades federativas, refirió que el estado
mecánico en que se encontraban las unidades iba de malo a pésimo, salvo en el
caso de San Luis Potosí, fue el único de los seis estados, que los entrevistados
mencionaron que sus unidades se encontraban en buenas condiciones, se
mencionaron pequeños desperfectos pero el mantenimiento se les hace en tiempo
y forma.
“La de nosotros está como a un 95%...”, “….Tenemos detalles y se les comenta luego,
luego al coordinador, para que ya nos diga qué hacer para que no se deteriore más”
“No dejamos que se descomponga, lo que pasa que se le da el servicio de acuerdo a
como le corresponde”
A
unque las autoridades federales tuvieron conocimiento de qué partes de los
equipos de las UMM no son adecuados, no quedó claro qué acciones
emprendieron para corregir esta situación.
“pasan por un río y ya se van a echar a perder los equipos, eso es muy común, por más
cuidado que se tenga, si es muy difícil cuidar esos equipos porque te digo son para
unidades fijas, no para unidades móviles, entonces yo si veo el esfuerzo de muchos
caravaneros de cómo resguardar sus equipos, y hay los andan envolviendo en cartones y
cosas bien amarraditas pero es muy difícil por el tipo de lugares que ellos recorren”
259
“…Si bien es cierto que tenemos de todas las tipologías, por cuestiones de operatividad y
funcionalidad, a veces para ingresar… ocasionalmente en algunos lugares muy
específicos la Caravana tipo 2 y tipo 3 son muy grandes… limita la función, sí funciona,
pero está un poco limitada. Entonces hemos tenido que, nos hemos visto en la necesidad
de hacer cambios, mover una tipo 2 por una tipo 0 a un lugar para que pueda ser más
accesible, así es el utilizarlas.”
• Mantenimiento preventivo
El mantenimiento de las Unidades debe hacerse prioritariamente como una
actividad de manera preventiva para mantenerlas en condiciones óptimas, de
manera que se minimicen las probabilidades de que los vehículos se averíen. De
acuerdo con el personal de DGPLADES, ahora los operadores de las unidades
consignarán el kilometraje de la unidad para saber en qué momento deben llevar
la unidad a servicio, además deberá avisar a la Jurisdicción, con uno o dos meses
de anticipación.
El servicio se está programando por kilometraje o por tiempo, esto contrasta con lo
que el Personal Operativo refirió, mencionaron que las unidades recibieron
servicio cuando se descomponen, esta situación varía de una entidad a otra,
encontrándose UMM con un adecuado mantenimiento preventivo y de acuerdo
con el kilometraje recorrido, mientras que en otras, que no lo realizaron.
“las unidades son relativamente nuevas entonces se les dio el mantenimiento
necesario…. ellos deberían de hacer primero las cosas preventivas, … porque ellos
esperan a que realmente se descomponga el carro no hay mantenimientos como debe de
ser”
En algunos casos, como el estado de Oaxaca, mencionaron que sí se realiza el
servicio preventivo.
“lo tenemos programado cada 5000 km, porque hay unidades que sí recorren kilometraje
pero la mayoría no tienen mucho porque llegan a la comunidad y ahí están una
semana… por tiempo también lo estamos haciendo en mantenimiento, entonces
manejamos unos 6 meses o 5000 km”
A su vez, los Coordinadores Estatales de Puebla y San Luis Potosí aseguraron
que las Caravanas, sí reciben mantenimiento preventivo cada 5 o 10 mil
kilómetros. Y que el parque vehicular, se renueva cada cinco años.
260
“En cuanto a mantenimiento… le damos un mantenimiento preventivo cada cinco mil y
diez mil kilómetros… lo que es mantenimiento y gasolina, no tengo ningún problema, en
mi estado”
“en cuestión de servicios mecánicos ha tenido siempre su servicio preventivo… recibe el
servicio como está programado”
“pero debería salir de acá porque todas las unidades tienen el seguro, deberían de dar
los servicios completos pero no, es solo cámbiale esto y te dicen no, mi Caravana como
es la más cercana no recorre mucho kilometraje pero el aceite se deteriora… y entre más
ahorres en el carro mejor y cuando ya se descomponen el problema es de nosotros
porque es nuestra unidad”
Se dio el caso, de que el mantenimiento otorgado a las UMM no fue el adecuado,
porque de todas formas sufrieron averías. En algunos casos porque los
aditamentos que les colocaron no cumplían con las características del vehículo.
“es pésimo y nosotros nos damos cuenta porque de repente se te apaga a medio camino
y ni modo que no te des cuenta”
“la vez pasada necesitaba llantas y no teníamos ya ni la de repuesto, y resulta que
encargan las llantas y no eran las que se necesitaban, y me dicen pónganselas así, y
como que la Caravana queda más alta y es una caravana grande y no puedes ir a más
de 80 km y algunas cosas si te las dan pero no bien”
Las fallas más frecuentes que se reportaron fueron cables quemados, llantas
desgastadas, falta de llanta de repuesto, la parte baja del consultorio rota, entre
otros desperfectos.
“La mayoría tiene mantenimiento periódico, pero tuvieron la experiencia de no tener
camioneta porque estaba en mantenimiento el mes pasado la unidad, que ya tiene 4 años
y medio de estar en la ruta, en las comunidades donde no hay acceso, esta unidad está
recibiendo un mantenimiento de carrocería, ya algunas partes se rompieron en la parte
baja del consultorio y eso es lo que están reparando”
Por lo general, las descomposturas ocasionaron pérdida de días en las rutas
que debían cubrir, lo que implicó no llegar a ciertas localidades o sólo llegar a
algunas sedes. Cuando han dejado sus unidades en mantenimiento o se les
descomponen, piden apoyo a otras Caravanas. En algunos lugares los
municipios apoyaron al personal para transportarlos a las comunidades, sobre
todo en aquellas que el acceso es muy difícil. También las comunidades los
ayudaron a trasladar los insumos y los medicamentos.
“no contamos con la unidad (porque está en mantenimiento) y nos tuvimos que apoyar
con otras caravanas y el municipio nos apoyó para ingresar a las comunidades...”
261
“se queda donde se descompuso y ya nosotros llegamos caminando… o pedimos apoyo
con el municipio para los traslados, nos llevan y nos traen en patrullas… o alguien presta
su carro”
Se presentaron casos, en los que el personal no tenían claro, dentro la estructura
organizativa, quién es el responsable y cuáles son las funciones que le
corresponden al encargado para poder solucionar los problemas que se presentan
con las UMM
“y quién es el responsable de que las unidades tengan el mantenimiento, no se sabe…
se echan la bolita”
• Abasto de gasolina
Como parte de problemáticas que complicaron el funcionamiento de las UMM,
estuvo lo relacionado con el abasto de la gasolina. El Personal Operativo refirió
problemas en los trámites que se tienen que seguir que dilataron la llegada de las
rutas a las localidades, por ejemplo que el Coordinador Estatal tuviera que verificar
que le den el combustible a cada una de las camionetas, y a varias unidades al
mismo tiempo. Algunas personas del equipo itinerante de salud, estuvieron
frustrados al no poder cumplir su compromiso de llegar a tiempo a las
comunidades que les corresponde debido a los problemas logísticos que se
presentaron.
“nos dan gasolina para 5 días y cada médico recoge su papelería y nos dan las vacunas
para toda la semana y nos vamos…”
“…. tenemos que esperar, el coordinador va con nosotros a la gasolinera y se encarga
de verificar que nos den el combustible… y ya vamos terminando a las 8:30 ó 9:00; por
alguna razón él atiende otras unidades somos como 45 carros y hay doble fila y a veces
nos echamos 1 hora ó 2 horas y media…”
Para algunas Caravanas, el tanque de gasolina debe durar toda la semana que
están en las comunidades, no existe forma de volver a cargar gasolina, no les
proporcionan dinero en efectivo para esto. La gasolina se compra a través de un
convenio con una gasolinera y el Coordinador Estatal tiene que avalarlo. Esto
generó preocupación, pues al tener un problema que implique gastar combustible
o quedarse sin él, no pueden resolverlo fácilmente.
262
“…ese tanque (de gasolina) me dura para toda la semana, la diferencia con algunos
compañeros es que ellos nada más utilizan gasolina para el carro (UMM) y nosotros
tenemos una planta de energía y esa se mueve a través de gasolina y consume más
gasolina que el motor del carro (UMM), en una hora consume 3 litros”
“…nosotros tenemos convenio con una gasolinera y les dan crédito”
“ Ya no hay manera de que pongan gasolina, o allá se compre. Poder hacer que el
Coordinador, si te quedas tirado, con un carro más chico te mandara el combustible, pero
ya si no te mueves tú, nadie se mueve…”
En algunos casos han UMM Tipo 0, se abastecieron de gasolina cada dos días, lo
que retrasó el trabajo, prefieren volver al esquema semanal de dotación.
• Condiciones de acceso
Las evaluaciones externas reportaron en su momento, adquirir más unidades Tipo
0, que como se dijo son 4x4, lo que significa que tienen más facilidad para llegar a
ciertas localidades.
Circular constantemente por ese tipo de caminos ha impacto en los años de vida
útil de las unidades, y del equipo que portan, ya que el constante movimiento y
“ajetreo” ha descompuesto el equipo que contienen.
“hemos sugerido que no son adaptables a los caminos (las UMM) y su deterioro,
hacemos un reporte de desperfectos y en algún momento les molesta y te dicen que por
qué tanto, te dan unas llantas nuevas Michelin y no tienen tanto y vas a los caminos que
acaban de modificar y la piedra esta filosa y se te poncha la llanta y les dices necesito
una llanta nueva ¿Y cómo si hace 15 días te di una?”
“… cuando el camión está en taller, si nos prestan una unidad que es difícil, no vamos a la
comunidad que nos toque, pero si no hay unidad nos vamos a la sede que eso es fácil ir en
carro”
Tanto el Personal Operativo, como los Coordinadores Estatales señalaron que el
desgaste o averías de los vehículos, está estrechamente relacionado con el hecho
de que las unidades no fueron adecuadas ni funcionales para el tipo de caminos
que deben recorrer, ya que estos son muy empinados, angostos o de terracería y
piedras filosas.
Se identificaron que los consultorios de las unidades Tipo II y III fueron los más
dañados, por el tipo de caminos; y comentaron que incluso se han tenido que
263
hacer cambios en las UMM de ciertas rutas, ya que este tipo de unidades, tienen
funciones más limitadas por su tamaño.
“…. No pueden ser 4x4, pero que vengan con esas condiciones y son de 10 cilindros
……..si va un carro de subida la gente no se echa para atrás ya va uno para atrás y las
unidades que nos dieron esta vez, las modificaron y ya vienen altas y en la ruta de
nosotros hay muchas pendientes y curvas y el problema es cuando quieres salir para ya
enderezar el carro, ya no le da el motor, es muy grande el peso si nos pasa que vamos
de bajada y es despacio y con cuidado el camión es muy pesado”
“en el caso de la Tipo I, es de las Caravanas más antiguas que hay en el estado y los
caminos que nosotros recorremos no son óptimos y hay baches y tristemente la
Caravana está en un poquito en malas condiciones, pero bueno funciona y finalmente es
para eso”
V.3.3. Recursos materiales
• Medicamentos
Uno de los derechos establecidos en las Reglas de Operación para toda la
población beneficiaria del programa, independientemente de que esté o no afiliada
al SPSS, es recibir los medicamentos necesarios y que correspondan a los
servicios de salud ofertados en la Cartera de Servicios de Salud.
Respecto a la requisición de medicamentos e insumos, suele hacerse por lo
menos con uno o dos meses de anticipación, para contar con ellos con
oportunidad.
“Con respecto la requisición de medicamentos, se entrega de igual forma (que los insumos)
con dos meses de anticipación… nos dan ahora 27 a 24 claves de las cuales se cubre un
90% de lo solicitado, y nos lo dan antes de subir, y nos lo dan en tiempo y forma. Nos
quedamos con faltantes porque valoramos de cuáles pedimos más y cuáles otras las
tenemos por cualquier situación que se presente, pero no las pedimos en tanta cantidad
como algunas otras porque se corre el riesgo de que se echen a perder”
• Dotación y desabasto
Que las UMM cuenten con los medicamentos necesarios para la atención es
fundamental. Los Coordinadores Estatales reconocieron la importancia y
relevancia que tiene la entrega de medicamentos a la comunidad y que la
264
demanda de material de curación esté cubierta debido a la gran marginación y
condiciones en que se encuentra la población que atiende Caravanas.
“nosotros tenemos que reportar cada mes la necesidad y las salidas y al inicio de cada
ruta recogemos los insumos de medicamentos”
En cuanto a la suficiencia de medicamentos, de forma generalizada se encontró
que las UMM no cuentan con el total de medicamentos que requieren para la
población que atienden.
“Varía, lo mandan cuando se les antoja, y más de la Jurisdicción…”
“….se cubre un 90% de lo solicitado y nos lo dan antes de “subir” y nos lo dan en
tiempo y forma. Nos quedamos con faltantes, porque valoramos de cuáles pedimos
más y cuáles otros los tenemos por cualquier situación que se presente….”
El Personal Operativo del estado de Oaxaca, fue el único que declaró contar con
los medicamentos necesarios para la atención
“lo que más nos sale a nosotros es analgésicos y en crónico degenerativos los pacientes
con su Captopril y Enalapril, y pues sí nos abastecen de manera suficiente“
“En la ruta Santa María Xichotla hay bastante demanda de pacientes osteoarticulares
porque son campesinos y trabajan cosas muy pesadas y el paciente refiere lumbalgia o las
rodillas. Esos son los medicamentos que más se solicitan... También vitaminas, si no comen
bien en su dieta, que se vitaminen y los medicamentos hipertensivos y los hipoglucemiantes
que también nos los abastecen y se dan a los pacientes”
Llamó la atención la forma que el Estado de Puebla está subrogando los
medicamentos y el material de curación, además del formato que han establecido
con la empresa para entregar estos insumos.
“en mi estado, lo que es material de curación y medicamento, está subrogado por una
empresa. Nosotros hacemos un stock para mes y medio y en base a las necesidades es
como la empresa nos lo va surtiendo… tenemos un calendario en el que la empresa sabe
qué día el personal va a subir a sus comunidades y ese día nosotros recibimos el
medicamento, esto lo está manejando todo el estado y nos ha dado mejor resultado…
Nosotros tenemos el stock, el médico me solicita yo hago el concentrado y cuando recibe el
médico sabe, si en algún momento le llegara a faltar algún insumo, nosotros lo notificamos a
la empresa y se compromete que cuando venga la Caravana de regreso en los diez días
que trabaja, la empresa me tiene que surtir lo que me hizo falta o si hubiera alguna
necesidad extra me lo tienen que notificar para que lo notifique nuevamente a la empresa y
la empresa procura que cuando baje la caravana, le surten ese medicamento que no fue
solicitado”
El recurso que reciben del seguro popular permite tener seguridad de cubrir las
necesidades
265
“La cantidad que nos da el seguro popular es adecuada para cumplir las necesidades de
insumos”
“el acuerdo meses antes de un cierre de ejercicio; convengo con el seguro popular, “oye a
partir de enero sabes que voy a tener deficiencia presupuestal en su aplicación”… “Por favor
te paso con anticipación cuáles son mis necesidades mensuales para que mientras tanto
recibamos el presupuesto” Ese es un gran apoyo que yo reconozco del seguro popular.
Inclusive en situaciones cuando estamos muy tambaleantes debo reconocer también la
intervención del Secretario de Salud de manera directa. Por eso la verdad, no tenemos
problemas serios”
El desabasto, además de identificarse como una situación frecuente es, una
situación complicada para el Personal Operativo, quien asume la responsabilidad
frente a los pacientes en control, al no otorgarles los medicamentos
mensualmente. Sin duda, esto repercute en los pacientes, ya que tienen que
adquirir por cuenta propia, los medicamentos que no les proporcionaron las UMM.
“A los diabéticos les exiges que vayan cada mes. Y vamos, y no tenemos lo medicamentos,
y ellos dicen, para que nos hacen venir si no hay nada, y para qué vengo”
“Ya llevamos tres meses sin medicamento. Y le metí un oficio al jefe jurisdiccional, y él me
dijo que cómo es posible que no tengan medicamentos, si hay para ustedes como
Caravana. Y con la enfermera le di la información del mes porque dice que no le llega el
correo y yo ya le entrego directo y no sé qué pasa con el medicamento y ya mejor le digo a
la gente que lo compre porque no hay”
Llamó la atención, que en la misma entidad, sí se entreguen medicamentos a
Caravanas que están en proceso de acreditación, mientras que a otras no se les
otorgue
“a nosotros siempre nos dan y creo que es porque estamos en proceso de
acreditación y todo lo que pedimos nos lo dan y nunca nos quedamos sin nada… pero
también ponemos presión en los medicamentos decimos ya no nos queda, tenemos 5
cajitas pero decimos que no hay”
El Personal Operativo refirió que no siempre reciben los medicamentos solicitados,
se ha dado el caso que reciben otros y además en gran cantidad, que no son
apropiados para la atención de padecimientos de primer nivel de atención.
“llegan con medicamentos que no pedimos. Y mandan mucho de lo que no
necesitamos… en vez de mandar más analgésicos, mandan por ejemplo, medicamento
inyectable que no se usa en la Caravana, que es para hospital”
266
Es claro que los medicamentos que se otorgan a las Caravanas corresponden a
un Catálogo; sin embargo, el personal de salud, consideró que no son los mejores
para el tratamiento de padecimientos crónicos.
“sobre todo que manejan medicamentos que ya llevan años con los mismos y siempre
es lo mismo, si pides diferente para los hipertensos mandan Captopril y si pides otra
cosa no te lo mandan y por eso no hay muchas mejoras y en los diabéticos es igual”
También existió la percepción, en algunas personas del Personal Operativo,
que reciben trato diferenciado en la dotación de medicamentos, con respecto a
otras unidades de salud.
“Siento que abastecen más pronto a los centros de salud, y como que a los servicios
no los dejan al último”
• Caducidad
No contar con medicamentos, o que se distribuyan cantidades insuficientes para la
población que se atiende, tiene un impacto importante en el tratamiento de los
padecimientos. Pero más grave es que los medicamentos se distribuyan caducos
o a punto de caducar.
“en los medicamentos nosotros hacemos la solicitud para un mes, y cuando nos lo
dan, ya van a caducar en 3 meses… por ejemplo me dieron unos medicamentos la
semana pasada y me estaban dando 5 medicamentos que caducaban en un mes y era
octubre y no tenía ni 10 días para colocarlos, me dieron unas claves que caducan en
noviembre y unas en diciembre que porque mi solicitud dice que esas claves las voy a
terminar antes del mes y no es así. Así me las termine, se debe de dar un medicamento
que tenga mínimo 3 meses, y me dan medicamentos que están a 5 días que caducar”
“ahorita la metamina y la insulina que proporciona la jurisdicción… pero a veces no
hay, o esta caducada o a 5 días de caducar”
“a nosotros nos dieron una insulina que estaba caducada y como llevábamos la prisa
en subir a la unidad, ya cuando llegamos nos dimos cuenta que estaban caducados”
“No sabemos cómo o qué pasa ahí, hay Caravanas que si [tienen medicamentos,
insumos, etc.] y otras que no”
Hay que asegurar que los medicamentos se otorguen en todo momento, y no sólo
cuando las UMM están en proceso de acreditación
“Si estás en un proceso, como nosotros, de acreditación te van a dar todo; porque lo
debes de tener, por eso te lo dan. Y ahora somos nosotros y una Tipo I, los que
estamos en proceso de acreditación”
267
• Posibilidad de la población de adquirirlos
Como se específica en los criterios de focalización del programa, la población de
Caravanas es la población con peores condiciones de vida y marginación, por lo
que la posibilidad y recursos materiales necesarios y logísticos para poder acceder
a medicamentos, es muy complicado.
“son comunidades altamente marginadas donde no hay una farmacia donde ir a comprar
el insumo….”
En algunas entidades han encontrado mecanismos para obtener medicamentos
que no les otorga la Jurisdicción o que no están en el cuadro básico. Lo hacen a
través de organismos no gubernamentales o bien con los ayuntamientos, y así
ayudan a los pacientes en su adquisición. Esta estrategia quizá valdría la pena
explorarla a nivel nacional.
“si un medicamento no lo tenemos porque no lo manejamos, se receta al paciente, si
es muy caro los mando al ayuntamiento, digan que van de parte de la Caravana, si lo
puedes comprar, o el mismo paciente dice pago caro o barato”
“hay una institución que se llama Visión Mundial… no es gubernamental y es la que
nos está echando la mano bastante… digamos, si hay medicamento que no maneja la
Caravana, pues le pedimos de favor si lo puede comprar, entonces ellos compran el
medicamento… se expide la receta, se habla con las personas encargadas y ellos son los
que consiguen el medicamento, incluso nos apoyan con estudios”
Como se puede observar, la mayoría de las Caravanas, indicaron que han tenido
desabasto de medicamentos, lo que supondría que no es posible surtir al 100%
las recetas
“la Caravana es el único servicio de atención médica que llega….mes a mes manejamos
un informe mensual de abasto, está dentro de nuestros indicadores de primer nivel, el
abasto e inclusive manejamos un indicador de surtimiento al 100 por ciento del
medicamento en recetas”
“Medicamento básico si batallamos mucho, con el medicamento a veces no hay…
hipoglucemiantes batallamos mucho con la metformina y ahorita si nos acaban de dar”
268
Instrumental médico e insumos
De acuerdo con la DGPLADES adquisición de instrumental médico e insumos se
realizaba mediante una licitación, basada en la norma para un Centro de Salud.
Se solicitaban ciertos requisitos de equipo y sobre ese dato se determinaban las
necesidades.
La adquisición de los productos se programaba cada año por estado, el cual
reportaba sus necesidades de acuerdo con las rutas, unidades y con el
presupuesto asignado al programa para ese rubro.
Con relación a los insumos se encontró que existen problemas con las
condiciones en las cuales se encuentra el instrumental médico, asunto que ya se
había detectado en evaluaciones anteriores. De las entidades estudiadas, sólo el
Personal Operativo de San Luis Potosí, declaró que eran buenas. Mientras que en
el resto de los estados reportaron que el personal trabaja con equipo o
instrumental médico en malas condiciones, descompuesto, obsoleto y/o oxidado.
Además de las condiciones de deterioro del instrumental médico, descrito por el
Personal Operativo, también refirieron la falta de éste. Únicamente en el caso de
Oaxaca, el personal no describió esta problemática, las Caravanas de los otros
estados, dijeron no contar con el material, equipo e instrumental médico completo.
“no tengo pinzas y ya solicité 2 veces. Y me dice que me van a arreglar unas, pero no
tengo… sin pinzas nos las arreglamos… hay heridos y nos las arreglamos con el dedo,
con la temblorina y es difícil para nosotros, también pedimos si no hay, no hay”
“…los entregan por mes como los medicamentos y en nuestro caso ya nos estamos
quedando sin material y espero que esta vez nos lo surtan”
El Personal Operativo comentó la falta de equipo médico actualizado, refiriendo
que la dotación de material con que cuentan además de ser escasa se encuentra
en mal estado.
“Hasta lo que mandó la federación ya es obsoleto… equipo viejo … del principio de
sexenio… dicen que se va cambiar, quién sabe cuándo”
“necesito que me arreglen mi autoclave, mi caja de herramientas, para la toma de
radiografías ya me la instalaron pero no tengo la caja de revelado ni los líquidos”
269
“…. me hacen falta los Rayos X que funcionen y tengo muchas cosas prometidas; la
mitad de las cosas que están en esa Caravana es mío, es personal. De cuando entré a
ahora, me acaban de entregar 2 juegos más de fórceps. Hablé personalmente con el
Coordinador y él me pidió un listado y se lo mandé porque para ese tiempo era lo de la
acreditación, y no me entregaron casi nada, me entregaron puros fórceps.…”
La frecuencia con que se entregan es variable, va desde semanal, mensual y/o
trimestral, depende de cada entidad. Las opiniones de esta periodización varío
según la entidad: para el personal de Tabasco suele ser suficiente, mientras que
para Veracruz, Oaxaca y Chiapas, no lo fue.
“En enfermería entregamos la requisición para el material de curación, se pide todo con
dos meses de anticipación porque en dado caso que se nos vaya terminando cierto
material para curaciones o detección, que nos quede algo para cuando nos vuelvan a
surtir la requisición, que la surten cada mes. Y sí tenemos, y están en buenas
condiciones”
“… siempre trato de programarlo antes, así ya tengo material, y si sé que me va a faltar,
para el siguiente mes pido más y ya me dan, se compensa...”
“no tenemos material y así no las hemos aventado”
La entrega de los insumos para la atención y el material que se solicitó para
impartir talleres y realizar actividades de promoción se hizo en la Jurisdicción.
Cada vez que se inicia una ruta, el personal pasaba a recogerlo, lo mismo sucede
con el material.
Respecto a los distintos esquemas y procesos para la dotación de insumos y
medicamentos, existen diversas experiencias y percepciones ya que no son
uniformes y cada estado tiene sus propias formas de instrumentarlos.
Insumos para la detección
El Personal Operativo mencionó, necesitar equipo de sutura para atender partos,
pinzas o martillos, básculas; material de curación y enfermería, cambiar los
espejos vaginales por desechables ya que las mujeres de las comunidades
quieren su propio espejo por temor a contagiarse de alguna enfermedad; equipo e
insumos de rayos X, caja y líquidos de revelado; en otros casos se contó con el
equipo, pero no con los insumos necesarios.
270
“…sólo un tiempo tuvimos los reactivos y tenemos un aparato para ver el colesterol y
triglicéridos pero igual nada más nos dieron las tiras un mes y ya no… ya tenemos 5 ó 6
meses sin eso… nos dicen que no hay recurso y que no los han comprado y sí hay, le
dan prioridad a la localidades que van a acreditar”
También hay entidades, que tienen un mecanismo efectivo para entregar el
material y hacer la reposición correspondiente. Este tipo de prácticas exitosas
deberían considerarse por otros estados, para ver la factibilidad de ponerlas en
práctica.
“me surten en la Jurisdicción, para la vacunación, el material para baciloscopías, para las
detecciones de cáncer cervicouterino y todo lo demás, igual me da material la Jurisdicción
Sanitaria y lo solicito conforme entrego las detecciones y haga de cuenta que me dan el
canje. Si tu ocupaste 20, 30 ó 50, te vuelvo a regresar tu material y entonces no hay faltante
de material, y todo el tiempo tenemos, por parte de la oficina se hace la requisición y nos
entregan en tiempo y forma”
• Para la atención odontológica
Con relación a los insumos necesarios para poder otorgar la atención odontológica
también se encontró que presentan condiciones de deterioro y desgaste que
obstaculizan, demoran y hacen deficiente la atención.
“hay zonas que están oxidadas y se le pone todo lo que me han y no se pone bien… le
hemos echado salsa valentina que es lo que me dicen y no se le ha quitado pero hay
zonas que si… ni la coca que quita todo el sarro”
“me falla la pieza de alta velocidad, necesito una nueva que embone y yo le ando
buscando el remedio. Sí se gastan, una fresa no la puedes utilizar tanto tiempo una fresa
es cuestión de cada paciente, o se puede romper para hacer todo lo que es curación”
Formas para solucionar la falta de material
El personal demanda soluciones a las dificultades con las que se enfrenta pero
frente a la falta de atención y solución a sus solicitudes por motivos financieros; el
Personal Operativo, los médicos u odontólogos, trabajaron con el equipo personal,
o intentaron arreglarlo con sus propios medios. Otra forma de solucionar los
problemas, fue improvisando. El problema que representa la improvisación es que
no se logra otorgar un servicio de calidad. También se dio la transferencia de la
responsabilidad a la población para subsanar las deficiencias, aportando por
ejemplo, dinero para obtener el material necesario para su atención.
271
“se improvisa, luego a mí me ha tocado que tengo que sacar un dispositivo intrauterino y
tenemos que utilizar generalmente la pinza de anillo la larga y luego no tenemos o está
sucia o algo que ya la utilizamos en otra cosa, parecida y nos las ingeniamos y meto otra
pinza y aunque tengo que meter más la mano o algo así, a ver cómo le hago”
“...… Ya nos pusimos de acuerdo con las localidades, yo compro los espejos vaginales y
ellos nos reembolsan el dinero y así es como estoy trabajando porque 7 espejos no me
sirven, porque yo a veces tomo 10 u 11 citologías”
Propuestas de mejora
•
Para las UMM
Se consideró necesario que las UMM reciban el servicio de mantenimiento en
tiempo y forma, de acuerdo con los lineamientos tanto preventivos como
correctivos.
“…que se les dé el mantenimiento como lo marcan los lineamientos tanto preventivos
como correctivos”
“… aún nos faltan unidades para que entren a su mantenimiento, me refiero de los
consultorios pero con este mantenimiento se prolonga su utilidad” (Coordinador Estatal
Veracruz).
Aunque la variedad de unidades es aceptable, se hace necesario un mejor
trabajo de planeación donde se adapte el tipo de unidad de acuerdo con las rutas
y caminos a transitar, previo conocimiento de éstos.
“…. la tipología está bien en lo personal. Considero que sólo es necesario adaptarlo muy
bien a las localidades que vamos a dirigirnos…..Considero que la tipología hay que
adaptarla antes de solicitar una ruta, verificar los caminos verificar todo, la sensibilidad
para poder establecerla. Un trabajo de planeación”
Asimismo se sugirió, dotar a las UMM Tipo 0, de instrumentos médicos que les
permitan atender la demanda de ciertos servicios
“Que nos la equiparan. Al menos la Caravana Tipo 0, necesitamos equipo de sutura, y para
colocar un DIU y retirarlo, porque hay algunas pacientes que se me acercan para retirar el
DIU, y les tengo que decir ve. Nosotros ya hicimos un oficio y ya lo entregamos en
jurisdicción y hasta el día de hoy no han resuelto nada y la verdad no tratamos ese tipo de
programa”
272
•
Para insumos y medicamentos
Para solucionar los problemas que se tienen con relación al desabasto de insumos
como medicamentos y vacunas en algunos estados, es necesario mejorar la
entrega, de manera que el Personal Operativo logre tener todos los insumos
necesarios al momento de ir a las localidades. Se encontró, sobre todo en el
estado de Tabasco, comunidades rezagadas en los esquemas de vacunación,
tanto en niños como en embarazadas sobre todo para completar los esquemas de
vacunación en niños menores de 5 años.
“que los insumos que lleguen a tiempo, si nos dan pero no mucho y ahorita no se dé quien
es culpa pero tenemos un problema de abasto de medicamentos de todos en general y de
vacunación… que no haya mucho desabasto de vacuna porque de eso va a depender que
nosotros tengamos una buena productividad y completemos lo esquemas de los niños
menores de 5 años porque con una vacuna que no aplicamos se va acumulando y son
niños con esquemas incompletos…”
“de mis embarazadas… se les tienen que vacunar, iniciando con la primera dosis del
tétanos y de ahí citarla a la segunda dosis que es al mes, y por ese desabasto no se ha
cubierto…”
“otra vacuna sería la penta, que ahorita no se nos ha dado, y muchos niños esperan la
dosis de vacuna… para iniciar el esquema no se le iba a aplicar entonces esos niños se
van quedando incompletos…”
Otra de las propuestas fue actualizar los equipos, en particular hubo referencia a
los equipos para la toma de glucosa
“Actualizar los equipos para la toma de glucosa. Porque sí los hay pero como son modelos
atrasados, les cuesta trabajo conseguir los insumos, y nosotros tenemos que ir midiendo,
para que no nos quedemos sin tiras para los pacientes que lo necesitan”
273
274
V.4. Garantizar la atención
275
Introducción
Como toda unidad médica fija, la atención de la salud que proporcionan las UMM
está ligada a metas de productividad, por ejemplo en el número de consultas que
deberían otorgar, vigilar y otorgar esquemas completos de vacunación en los
niños, asegurar que las mujeres embarazadas tengan al menos cinco consultas de
atención prenatal, entre otros. Hay que recordar que la Dirección General de
Información en Salud de la SS, es la unidad que tiene a su cargo llevar el registro
de los servicios otorgados por las unidades médicas de la propia Secretaría,
denominado Sistema de Información en Salud (SIS). En este sistema se reportan
los servicios otorgados, variables de productividad que permite dar seguimiento a
los distintos programas de salud, así como de actividades de prevención,
promoción y extramuros. Para el PCS, se incorporó un módulo para registrar las
actividades de las Caravanas. La información se capta en formatos como son la
hoja diaria del médico, y después se concentran en otros formatos intermedios,
para finalmente incorporarlos al sistema electrónico.
Información de este Sistema se utilizó para trabajar los capítulos de condiciones
de salud, referencia y contrarreferencia y utilización de servicios de esta
evaluación.
En esta parte cualitativa, se exploró sí se establecen metas de productividad que
al personal operativo, y cuáles son los elementos que les permiten o impiden
cumplir con este tipo de metas.
Una variable que sin duda, es considerada como meta de productividad y de
cobertura de servicios, es el número de consultas otorgadas. Existe un estándar
nacional establecido que va de 12 a 24 consultas diarias por consultorio. En ese
sentido, las opiniones de los Coordinadores Estatales coinciden en que el
promedio de consultas otorgadas por Caravanas se encuentra dentro de este
rango.
“La meta de consulta por médico por día nosotros la tenemos contabilizada de dieciocho a
veinticuatro y el Programa de Caravanas se encuentra en el rango. Mensualmente evalúo al
médico de cada Caravana de acuerdo al número de consultas que da diariamente y le
puedo decir que estamos en un promedio de veintidós, veinticuatro consultas…”
276
En cambio, el Personal Operativo, en la mayoría de los casos, declara dar un
mayor número de consultas. Algunos hablaron de que la meta se establecía
mensualmente y que en promedio representaba 21 consultas diarias. La mayoría
superaban estos números, sobrepasan la cantidad de consultas con un promedio
de 30 al día para medicina general. En Puebla incluso se consideró que daban
mayor número de consultas que un Centro de Salud que tiene más personal.
“en mi caso no tengo problema porque mi consulta mínima es de 18 y máxima de 30“
“normalmente ahí te dicen que repartas 20 fichas de consulta es el límite y yo doy hasta 30
consultas y no me niego a dar el servicio, pero les digo mire madre aquí tengo 30 gentes
anotadas, y no me niego pero si gusta esperar adelante, y calculan la hora y adelante, y si
no, nos vemos en 8 días. - Y la mayoría sí se queda”
“por ejemplo la doctora tiene 23 o 24 consultas (diarias), terminan 27 o 28 consultas a final
de cuentas, [más] los citados…”
“se le pide a la población que lleguen a una hora adecuada, en algún momento llegaban a
las 4 de la mañana a sacar su ficha… la cobertura dice que son 18 al día y se terminan
dando 30 o 40, porque te sientes con compromiso”
“Caravanas está dando más consultas que un Centro de Salud y me atrevo a decir que un
hospital. Un Centro de Salud por ejemplo el de Coyomeapan tiene pasante médico, médico
de base, enfermera de base y dos pasantes de enfermería odontólogo y ayudante… si
realmente vemos la productividad, comparado con un Centro de Salud, se duplica y ellos
tienen más personal”
Sin embargo, el número de consultas diarias era variable, se registraron 5 como
mínimo y 30 como máximo. Además, ha habido otra variación importante entre las
consultas registradas y las otorgadas, se registraron formalmente (llenando la
papelería) menos de las que se otorgan, pueden llegar a darse 50 atenciones al
día.
“Varía mucho pues esta semana que no tuvimos entregamos la información de estos días y
a lo mucho son 15 o 20”
“Dependiendo de la localidad, la sede que es la más chiquita, son 10 o 12 consultas, cuando
ya subimos son 20 o 25 y eso las reportadas, no se pueden reportar las 50 gentes que se
ven al día, no sales te quedas ahí viendo gente”
En el caso de consultas odontológicas, por la propia característica de la atención
como es el tiempo para hacer una curación, el cumplir las metas resulta más
complicado. Según declaraciones del personal Operativo de San Luis Potosí,
Chiapas, Tabasco y Puebla, les exigían otorgar entre 9 a 10 consultas de
odontología diarias.
277
“En lo que se refiere a la consulta de odontología la indicación estatal es que para dar con
calidad la atención, de 9 a 10 personas (por día) porque en odontología nos tardamos de
media hora hasta una hora dependiendo de lo que se le vaya a hacer… por más que quiera
ver más pacientes, porque a veces se me han juntado hasta 20 personas, no puedo y trato
de decirles hoy no”
Existen otras coyunturas que modifican este estándar de consultas otorgadas, por
ejemplo, cuando están la Campaña de Vacunación; o bien cuando una Caravana
se ausenta por el cierre de caminos, o por la entrega de insumos de
Oportunidades, entonces el número de pacientes atendidos por día aumenta
considerablemente.
“Cuando son lo de vacunas y Papanicolaou casi 200 al día”
“Sí, no fuimos porque no podíamos pasar a la comunidad, y cuando llegas te llega lo doble,
o cuando la gente tenía junta de Oportunidades, a la otra vez llega doble”
El Personal Operativo de Chiapas y Puebla consideró que las consultas se
determinaron de acuerdo a la población o número de habitantes en cada ruta. El
criterio es que debe tratarse de poblaciones con menos de 2,500 habitantes, si el
número es mayor le corresponde a un Centro de Salud.
“el criterio para una Caravana es que haya más de 500 y menos de 2500 pobladores porque
recordemos que para que haya un Centro de Salud debe haber más de 2500 habitantes
entonces todos manejamos menos de 2500 y tú debes de tener como 2350, entonces en
base a ese flujo de personas son los insumos y la carga de trabajo… y en cuanto más
dispersas más difícil”
Para el Personal Operativo de Oaxaca, se definieron y plantearon las metas de
productividad de acuerdo a los registros del SIS, se establecieron evaluando
mensualmente las cédulas de diagnóstico, a partir de eso determinaban las metas.
“Yo creo que es de acuerdo al registro que llevamos cada mes, que es el SIS, donde
registramos el número de consultas y de enfermos, es donde se hace el concentrado de
acciones del mes y eso también tiene que ver en la formulación de metas para ver si
estamos bajos o sobrados de metas de acuerdo a la consulta”
En cuanto al tema de la duración de la consulta, Chiapas mencionó que según la
normatividad, la consulta debía durar entre 30 a 40 minutos si era de primera vez
o embarazada, y de 15 a 20 minutos si se trata de consulta subsecuente. Para los
odontólogos dependía del trabajo a realizar, 20 minutos para lo más sencillo y 45 a
60 minutos para lo más complejo.
“…está por norma establecido hasta por tiempos, lo que te tardas en atender a un nuevo
ingreso de embarazada y ya si es subsecuente creo que son 20 o 15 minutos y eso porque
es embarazada y se le revisan más procedimientos”
278
“… la indicación estatal es… en Odontología nos establecen el horario dependiendo del
procedimiento que se le realiza, una limpieza 20 minutos, extracción y amalgama, resinas, y
suturaciones son hasta 45 minutos por paciente y por más que quiera ver más pacientes no
puedes…”
El número de consultas otorgadas, está directamente relacionado con la cantidad
de formatos que deben llenar. En este sentido para funcionarios de DGPLADES
aseguran que el promedio de consultas diarias fue de 13, y la duración fue de 45
minutos a 1 hora en pacientes de primera vez, y de 20 minutos, en pacientes
subsecuentes. Así ellos, aseguran que es un número razonable de atenciones, lo
que les permite cumplir con el llenado de formatos sin que afecte el número de
consultas otorgadas.
“…la verdad es que el promedio prácticamente de consultas que se dan por día no rebasa
las 13 consultas, pero bueno, si se les pidiera que den 25 o 30 consultas y que llenen todos
esos documentos estaría de acuerdo (en que eso afecta el número de pacientes atendidos,
pues falta tiempo), pero si dan 13 o 14 consultas en 8 horas obviamente sí les da tiempo de
llenar los formatos”
“Generalmente cuando es la consulta de primera vez que tienen que hacer la historia clínica
yo creo que se llevan entre 40 minutos a 1 hora y en las subsecuentes, como 20 minutos
aproximadamente”
La cantidad de consultas otorgadas, también puede ir en detrimento de la calidad
del servicio, al respecto el Personal Operativo consideró que
“…a veces hablamos de cantidad o de calidad si a veces uno le quiere dar más calidad al
paciente
Por último, enfermeras y promotores expresaron su insatisfacción en la forma
como se construye la meta de productividad, que mide únicamente la consulta y
no incluye el número de acciones que realizan, y desde su perspectiva, ello impide
que se refleje todo el trabajo que realizan en las comunidades.
“No está establecido el número de acciones… Pero prácticamente los pacientes que pasan
a consulta tienen que pasar con nosotras (enfermeras) para tomarles la presión y los signos
vitales para vacunación ya sea los pacientes antes de consulta pasan con nosotros… la
vacuna… el Papanicolaou”
“Es que el problema es que miden una Caravana por consulta, nosotros tanto promoción
como enfermería no se ven reflejadas nuestras actividades. El doctor hace sus 10
consultas, pero atrás de esas 10 consultas está toda una serie de actividades que hace el
promotor y que hace enfermería… yo doy el taller de Oportunidades, doy pláticas para
madres de menores de 5 años a las cuales les llamamos procuradoras, también se capacita
a madres en nutrición, se revisan cartillas, saneamiento básico, tenemos que checar que
tengan su baño o letrina en buenas condiciones, que cloren los tanques, que hiervan el
agua, que utilicen la planta que nos da la Jurisdicción, aunque en la sierra no hay mosquito
del dengue porque son zonas frías pero tenemos que estar revisando sus recipientes que
no tengan larva y todo eso, es infinidad de actividades de promoción [y aparte] manejar
279
[hacia los comunidades]… entonces hay un poquito no desacuerdo, no es válido que nos
midan por consulta porque entonces donde están reflejadas las actividades de promoción y
de enfermería, claro que nosotros somos la base”
Un aspecto que se ha puesto de manifiesto en las distintas evaluaciones, incluso
también señalado por Coneval, es que el Programa requiere de indicadores que
permitan conocer, sí la intervención que realizan, ha modificado los problemas de
salud de la comunidad. A este respecto, el personal operativo también coincide
que las metas de productividad, son insuficientes para dar cuenta de estos
cambios en la salud de las poblaciones que atienden.
“…nos enfocamos más en la prevención y en la promoción no para que haya menos
consulta sino para que sea una educación de autocuidado para la localidad, el que haya
más consultas refleja producción pero no refleja la salud de la localidad, sino [de] que se
están enfermando más”
Funcionarios de DGPLADES consideraron que se han dado cambios en la salud
de las localidades, y que sería necesario revisar con más detalle los indicadores a
nivel municipal
“Ahorita no si se está dando consulta y se está viendo si baja la mortalidad materna en esos
lugares, pero es más por procesos que por resultados, digo habría que ver las evaluaciones,
yo creo que en términos generales se podría ver por municipios cómo ha bajado ciertos
indicadores, pero que lo puedas asociar, ya directamente, al resultado y desempeño de tal
Caravana en tales localidades”
“En este momento no podría decir que ha mejorado la salud de la población, no tenemos
una base del impacto, pero sí tenemos claro que estamos ofertando acciones que la gente
no tenían previamente, estamos dándole seguimiento a mujeres embarazadas que antes no
tenían seguimiento o llevando talleres a los pacientes diabéticos y los hipertensos para
llevar un mejor control de su padecimiento cuando antes no lo tenían, o no lo sabían que
eran diabéticos o hipertensos y ese es el beneficio que se observa en este momento…”
“…vemos como ha crecido el número de mujeres embarazadas o el número de detecciones
de embarazadas con alto riesgo o el número de detecciones que se han ido haciendo, el
número de diabéticos de los que tenemos el control o el número de mujeres que tenemos
en los programas de planificación familiar, desde mi punto de vista sí hemos ido valuando y
se han ido incrementando todas las atenciones y las personas que están dentro de los
programas”
Aunque cómo se aprecia, no existen indicadores que les permitan medir con
certeza, los cambios en la salud de las poblaciones que atienden las Caravanas,
existe la percepción de que hay mejoras en estas poblaciones con respecto a los
problemas de morbi-mortalidad que más aquejan a estas poblaciones.
En la salud de los niños, se mencionó que existen menores índices de
desnutrición y parasitosis
280
“en mi caso de igual manera me siento satisfecha con el programa… no tengo mucho
tiempo, 8 meses, de cuando entré a la fecha ha habido cambios en los niños, hay mucho
índice de desnutrición pero a pesar de que pues aun siguen si se ha visto, si se ha visto
que no hay desnutrición y han aumentado de peso a como estaban antes eso me causa
satisfacción”
“es por municipios, en algunos ves más niños desnutridos, por ejemplo en San Miguel fui
hace 5 meses y le digo al promotor, aquí no tienes niños panzoncitos y es porque los
bombardeas cada 6 meses con albendazol para desparasitarlos; y es por los municipios por
la cultura que tienen”
Se ha logrado sensibilizar a las madres sobre las ventajas de la Vacunación
“Las mamás con niños de menos de 5 años les ha servido mucho porque ya acuden más a
lo que es la vacunación, antes tenía uno que andar atrás de ellas y ahora ellas van y solas
preguntan y ya saben leer cartillas que antes no lo sabían…”
En cuanto a la salud de las mujeres, resalta por ejemplo, la aceptación y el uso de
métodos anticonceptivos, sobre todo en mujeres más jóvenes. Llamó la atención
que ésta población prefiera métodos inyectados, parches o implantes sobre los
anticonceptivos orales.
“En el caso de la planificación ya son más accesibles y ellas mismas lo piden los métodos
de planificación [sobre todo] inyecciones. Teníamos el caso de una embarazada de 15 años,
y ahorita ya es lactante, y nos llegó el mes pasado y quiere planificar también”
“cuando yo llegué a la Caravana, teníamos en promedio 20 embarazadas y ahora tenemos
4 o 3 y ahí es donde ves el reflejo de los resultados, porque ves que la gente, ya tienen
conciencia de los beneficios…sobre planificación familiar antes era un mito y ahora si es de:
¿sabe qué? ya no quiero tener hijos”
Las actividades de promoción para la salud materna, la atención a embarazadas
ha permitido impactar en la disminución de la mortalidad materna, esto fue
mencionado por el personal de Oaxaca, Chiapas, Tabasco y Puebla.
“me siento satisfecho con la labor… Santa María Xichotla que era un foco rojo en la muerte
materna, entonces y con toda la labor que se ha hecho en atención médica y
concientización de la gente… pues al día de hoy estamos exentos de una muerte materna
tanto que el municipio, que ocupaba el primer lugar, me siento satisfecho con la labor que
se ha hecho y el establecimiento del Programa en esta región”
En la detección de cánceres en mujeres, han logrado concientizar a la población
sobre la necesidad de acudir a los exámenes o citologías para detección de
cáncer cervicouterino y de mama.
“…con la detección del cáncer cervicouterino y mamario, uno les explica tal fecha tiene su
consulta para que vaya el próximo año y van y ellas dicen ya mero me toca, ya han
aprendido a ver sus cuidados”
281
También se mencionaron cambios en la actitud frente a las enfermedades crónicas como la
diabetes, y de los factores de riesgo relacionadas con ellas.
Con respecto a enfermedades crónicas como son la diabetes y los riesgos
asociadas a ésta, como es la obesidad, se han presentado cambios en la
percepción de la estos riesgos.
“…ha tenido alto impacto, tanto que anteriormente un gordito no era considerado un
enfermo en la comunidad y en Peña Rica hay muchas personas que dicen: doctora tengo
que bajar de peso y no es por vanidad, es por salud.”
El éxito ha sobrepasado la salud física para incorporar la salud emocional. Gracias
a las pláticas, las mujeres han aprendido a detectar síntomas de violencia de
género y han exigido sus derechos.
“Las mujeres ya también se les platica de la violencia o el ingeniero les pone mucho
videos… y han demandado a muchos y han pedido la pensión alimenticia porque uno les
está dice y dice”
En el caso de atención de accidentes, traumatismos, o padecimientos que
requieren mayor capacidad resolutiva, las acciones que realiza el personal
operativo, son de primeros auxilios, o de atención que impida que el paciente se
agrave o empeore su condición.
“machetazos es que van cortando la hierba y se cortan… somos mexicanos y buscamos
como hacerle… hemos hecho camillas con ramas y cargando a las señoras para sacarlas,
es bonito, pero es esfuerzo”
“la señora de una fractura no la pudimos bajar y una porque no quiere y otra por el dolor tan
fuerte y la posición en la que estaba se sentía bien es una señora de 50 años diabética y
con su fractura… yo les decía que la podíamos bajar y no quisieron… está acostada en una
hamaca… la tratamos de pasar en una cama y no quiso no soportaba el dolor era tan
inmenso que gritaba… ”
“Tuvimos un caso con un niño quemado y le dimos los primeros auxilios y nosotros mismos
los trasladamos al hospital”
“…una señora que me llegó hipertensa con una arritmia cardiaca y yo no le podía hacer
nada aquí, y simplemente estabilice a la paciente y le di algún medicamento y su referencia
rápido, porque ella la tiene que llevar escrita, y si no tiene como ir, la llevamos”
“Respecto a la Caravana Tipo 0, como no contamos con el instrumental para suturar un
paciente, cuando nos llega con una cortada para machete y no hay instrumental para
saturar, lo que se hace es dar los primeros auxilios, lavar la herida con agua y jabón, se lava
con jabón estéril y se coloca un apósito para que no se desangre el paciente según sea la
abertura de la herida y se venda, el doctor le hace la referencia para su clínica”
282
Los cambios en la salud, se perciben como un logro del Personal Operativo y en
específico del trabajo de promoción a la salud.
“…definitivamente y sin lugar a duda eso es contundente, han mejorado las condiciones de
salud de las comunidades, yo llevo un año y cachito y ha impactado bastante y mi promotor
que lleva 5 años ha notado el cambio drásticamente… hemos logrado que gente que era
renuente, cambie”.
Alineación con otras unidades móviles
En teoría el PCS planteó la alineación de programas y de recursos y en este
sentido apoyan a otras unidades (que existen en las entidades como parte de
programas similares que antecedieron al PCS), otorgándoles recursos para
alinearlas a las actividades de atención y promoción, y cuando se requiere
dignificarlas o sustituirlas. Por ello el Programa reporta coberturas y acciones
considerando tanto las unidades móviles alineadas, como las unidades médicas
móviles llamadas Caravanas.
En el trabajo de campo se encontró, a través de lo expresado por los
Coordinadores Estatales y por el Personal Operativo, que se hace una distinción
283
muy clara entre un tipo de unidad móvil y otra. Hay que recordar que incluso en la
selección de la muestra de Caravanas, fue necesario sustituir tres de ellas, debido
a que los Coordinadores Estatales hicieron mención que esas unidades no
dependían de ellos.
En la práctica, no quedan bien definidas las similitudes o diferencias respecto al
trabajo y a las responsabilidades y cómo deben vincularse, así encontramos que
en Tabasco. el Personal Operativo, pide se haga una diferenciación entre las
UMM del Programa de Caravanas de la Salud y las UM sindicalizadas. Ya que
desde su perspectiva, las unidades de Caravanas de la Salud trabaja a
conciencia, acredita a todas sus comunidades, mientras que las Unidades Móviles
no lo hacen y les ofende que la gente los confunda.
“Hablando de ciertas inconformidades y por la reunión anterior que tuvimos con todo el
personal… debería de haber una división entre todas las unidades móviles que hay en
Maguillos… Siempre si hay un conflicto con Caravanas… los compañeros que ya tienen su
base, sindicato, y que están en una unidad móvil pero no en una unidad de Caravanas (y los
confunden) y (la gente dice) los caravaneros son tal y tal y nosotros sacamos la chamba”
También piden se le reconozca a Caravanas de la Salud la excelente labor
realizada al menos otorgándoles un espacio físico en la Jurisdicción. No hay
espacio para Caravanas de la Salud, están en un pasillo, mientras que para las
UM sí lo hay.
“Caravanas siempre las ha sacado (las acreditaciones) y no tenemos donde estar en la
jurisdicción”
“Es que nosotros todos somos de contrato y las móviles (UM) todos son recontratados… el
espacio se los da el sindicato y nosotros no tenemos acceso a ello porque son de ellos, son
inconformidades…”
No se especifica en los documentos del Programa, cómo se realiza el seguimiento
y control de las unidades alineadas –que dependen de los SES; sí efectivamente
proporcionan un servicio idéntico a las UMM y operan con los criterios que marcan
las ROP. Hasta ahora, las evaluaciones externas realizadas al Programa solo han
incluido la revisión de las UMM, por ello sería conveniente que en posteriores
evaluaciones, se incluyera la revisión de esta parte del Programa, para tener una
visión
completa
del
mismo.
284
V.5. Referencia y contrarreferencia.
REDESS
285
Las tres actividades principales de las Caravanas de la Salud son la prevención,
promoción y atención en salud, pero un elemento que es un buen indicador para
conocer cómo se han coordinado y complementado con la Red de Servicios de
Salud, es la referencia y contrarreferencia de pacientes que asegura la continuidad
de la atención.
De allí la importancia de explorar cómo se está dando este proceso, en el trabajo
diario de las UMM. Asimismo se exploran cuáles son los principales motivos para
la referencia de pacientes, los problemas desde el sistema de salud que impiden
que el paciente se reciba y atienda por una unidad médica fija u hospital, y cuáles
serían las principales razones del paciente, para no atender la indicación del
médico de ir a otra unidad de salud.
En las evaluaciones anteriores al Programa y en ésta, se encontró que Caravanas
sí ha logrado ser el punto de inicio de la Red de Servicios de Salud (REDESS), al
prestar los servicios de salud y asegurar la continuidad de la atención mediante la
referencia de pacientes, cuando su capacidad resolutiva no le permita atender
problemas de salud más complejos. Los principales obstáculos para que el
proceso de referencia y contrarreferencia se dé, tal como se estipula en el Modelo
Integrador de Atención a la salud, están en los siguientes niveles de atención.
Este proceso está roto, es decir, en el mejor de los casos se está realizando la
referencia. Aunque no necesariamente sea exitosa porque no se atendió el motivo
de la referencia, y peor aún, la contrarreferencia es prácticamente nula.
Convenios para la referencia
En las ROP está estipulado que los Servicios Estatales de Salud y/o las
Jurisdicciones Sanitarias deben garantizar un adecuado y eficaz sistema de
referencia y contrarreferencia de pacientes entre las UMM del Programa, de
primer nivel de atención y de segundo nivel con el fin de lograr la atención de los
pacientes de acuerdo a su nivel de complejidad.
El personal operativo mencionó que las referencias se hacen a clínicas que tienen
convenios con el Programa de Caravanas o que ya conocen.
286
“nosotros tenemos de referencia 3 hospitales, el de Huautla, el de Tultitlán y el de
Cuicatlán, son los 3 a los que podemos mandar... “
El personal operativo avisa a los supervisores y a la coordinadora del programa de
Caravanas para que ellos gestionen con el Hospital el ingreso o hagan el enlace.
Particularmente en Oaxaca, se menciona que las autoridades municipales han
sido muy cooperativas con estos apoyos.
“El municipio participa bastante… cuando ha habido algún paciente que haya que
trasladar siempre hemos sido participes de conseguir el apoyo para el paciente, claro,
también viendo la situación económica de la persona… es el que más ha apoyado a
estas personas. El apoyo que brinda el Programa o nosotros como institución de salud es
muchas veces la referencia o la cita, para que la persona venga en específico a su
consulta”
También existen clínicas o casas maternas que apoyan al Programa de
Caravanas realizando estudios, ultrasonidos y pruebas de laboratorio, entre otros.
Sin embargo han surgido problemas con la referencia de los pacientes hacia
hospitales, ya que estos se encuentran saturados, o bien hay falta de personal
médico para la atención de los pacientes. Hicieron, especial mención a la pésima
atención que reciben del personal encargado de la recepción de pacientes en los
centros de salud y en los hospitales. Es común que no reciban a los pacientes, y
cuando eso sucede, los regresan a su casa, que en el caso de las embarazadas
puede provocar mayores problemas por las distancias que tienen que recorrer del
hospital a su destino.
“Está sobresaturado el hospital, por ejemplo el General, ahí hay muy pocos ginecólogos”
“La Jurisdicción tiene acuerdos con el hospital pero no sé qué pasa… es de sensibilizar a la
gente, el personal que recibe a los pacientes… me tocó llevar a 5 embarazadas a
laboratorio, me bajé en un hospital… al grado de que empecé a hablar por el radio y dije
algunas cosas, y ya el jefe jurisdiccional le habló al jefe y me dijeron: que las atiendan en tal
hospital…”
“donde sí hemos tenido un poquito más de trabas es en el hospital, cuando no teníamos el
comunitario en el IMSS, si había mucho problema porque no eran pacientes de ellos y no
me querían recibir al paciente y te pones a pensar, si yo voy como médico y no me lo
quieren recibir, pues menos cuando va solo el paciente. Nos ha tocado y nos hemos
agarrado con el médico y le decimos que no se pone a pensar que la paciente bajó desde
su casa, 2 o 3 horas para que el especialista le venga a decir que no, o vete a caminar te
falta y se regresan a la localidad confiados y suele suceder”
287
Otra de las dificultades muy referidas por los miembros del personal operativo y
que genera obstáculos para lograr una atención oportuna para los pacientes, son
las urgencias, sobre todo si son de riesgo obstétrico. El que no reciban a los
pacientes puede devenir en complicaciones, sobre todo en muertes infantiles y
maternas, precisamente lo que se trata de evitar con la presencia de Caravanas.
Además genera enojo y frustración entre el personal operativo.
“El problema es sensibilizar y entender que se tiene que dar el servicio, en alguna ocasión
fui por una embarazada en 3 ocasiones porque era una embarazada de muy alto riesgo y
talla baja, vómito previo, y se lo expuse al jefe del módulo, sí bájala y vamos hasta la punta
del cerro y traslado… la bajé 3 ocasiones y lo mismo, el mismo cuento y cuando la llevo, el
niño fallece a mitad de camino… siempre encontré las puertas cerradas y hablé con el jefe
del módulo… hay que sensibilizar al personal”
Principales motivos para la referencia
Los casos o condiciones en los que ha sido necesaria la referencia de los
pacientes, de acuerdo con la información que dio el personal operativo, son
principalmente embarazos, embarazos de alto riesgo, accidentes y lesiones, así
como enfermedades isquémicas, y en algunos casos,
enfermedades que no
logran diagnosticar.
En el caso de los embarazos, para hacer la programación del parto, sobre todo a
partir de la semana 32.
“A veces la gente es renuente,…. lo que más se envía son embarazadas a las 32 semanas,
se les da la referencia para que vayan con tiempo y alcancen consulta y se vaya
programando al bebé”
Sí además se trata de un embarazo con complicaciones, hacer la referencia
adecuada y en tiempo, es fundamental, ya que ello puede evitar muertes
maternas, sobre todo en este tipo de localidades marginadas y de menor
desarrollo humano.
“Hemos referido embarazos para atención de parto, este último mes sí envié a una, no
como complicación sino como prevención, era embarazo de alto riesgo, preeclampsia y
con anemia”
Los otros motivos de atención para los que se ha requerido hacer la referencia,
son las urgencias por accidentes
288
“machetazos es que van cortando la hierba y se cortan… somos mexicanos y buscamos
como hacerle… hemos hecho camillas con ramas y cargando a las señoras para sacarlas
es bonito pero es esfuerzo”
“Respecto a la caravana tipo 0 como no contamos con el instrumental para suturar un
paciente cuando nos llega con una cortada para machete y no hay instrumental para
saturar, lo que se hace es dar los primeros auxilios, lavar la herida con agua y jabón, se
lava con jabón estéril y se coloca un apósito para que no se desangre el paciente según
sea la abertura de la herida y se venda, el doctor le hace la referencia para su clínica”
Un tercer motivo de referencia, fue por causas isquémicas
“…una señora que me llego hipertensa con una arritmia cardiaca y yo no le podía hacer
nada aquí, y simplemente estabilice a la paciente y le di algún medicamento y su
referencia rápido, porque ella la tiene que llevar escrita y si no tiene como ir, la llevamos”
Otros casos que han tenido que ser atendidos en las unidades fijas de salud han
sido niños con quemaduras, neumonía o apendicitis; cardíacas; diabéticos;
complicaciones de enfermedades respiratorias, neumonías; cáncer de mamas o
cervicouterino y accidentes. Padecimientos que son desconocidos para los
médicos y no saben cómo resolverlos
“Los diagnósticos están dentro de lo que sí podemos detectar, por lo regular son
padecimientos que se han visto como médico, cuando si son muy raros los padecimientos
ahí sí titubeamos, y vemos si amerita o no referencia, y nos apoyamos con el jefe
encargado y de ahí decidimos”
Traslados
Según las ROP el sistema debe facilitar el traslado de pacientes de una
microrregión determinada, en la que se ubica una Caravana de la Salud hacia una
unidad de mayor complejidad y capacidad resolutiva, dependiendo del
padecimiento que afecte al paciente, ya sea a un centro de salud con servicios
ampliados, un centro de salud con hospitalización, un hospital básico comunitario,
un hospital general o un hospital de alta especialidad. Estas redes de servicios
deberán estar constituidas en cada Jurisdicción Sanitaria.
De las declaraciones del Personal Operativo se identificaron tres formas más
comunes para el traslado de pacientes, de las comunidades que atiende
Caravanas a otra unidad médica: 1) traslado con las UMM, 2) el paciente lo realizó
con sus propios medios, 3) con apoyo del municipio, a través de vehículo o
289
ambulancia.
Esto coincide con lo expresado por el Personal Operativo, quienes comentaron
que existen situaciones – principalmente urgencias que ponen en riesgo alguna de
las funciones o la vida del paciente -, a fin de ayudar a la población cuando así se
requiere. Inclusive ha habido casos en que el personal operativo tuvo que a
prestar su vehículo para transportar a pacientes.
“nosotros por ejemplo una emergencia no tuvimos Caravana y yo di mi carro y me
apoyaron y no tendría por qué, porque hay más carros y están para el servicio pero como
no hubo, yo di mi carro para meterlo a la comunidad”
En algunas entidades como Oaxaca, además del traslado terrestre, existe el
traslado aéreo, que generalmente se realiza para mujeres embarazadas de alto
riesgo que están a punto de perder la vida. Este servicio es gratuito y lo aporta el
Gobierno del Estado.
“La otra referencia voy a circunscribirlo con mayor preponderancia a las mujeres
embarazadas de alto riesgo, quienes están a punto de perder la vida ellas o el producto y
en algunos o en muchos casos, a punto de perder la vida los dos. ..... en el caso de este
tipo de pacientes donde la pacientita esté, allá va el helicóptero para recogerla y
trasladarla inmediatamente al hospital donde se requiera, con 0 pesos de pago, el
servicio es totalmente gratuito.”
Existe la propuesta de que se cuente con vehículos ex profeso para el traslado de
pacientes, con el fin de que la UMM no deje su ruta
“con la Caravana Tipo 0, si pasa de repente que bajamos a los pacientes, que no se debe
de hacer porque no es para bajar pacientes, se debería tener un vehículo para eso pero
hay casos que lo ameritan, es necesario y no hay forma, y sí se baja, y uno corre el riesgo
que se muera en el camino, pero se valora…”
Con lo expuesto, se aprecia que las UMM, sí atienden la parte de referencia, pero
se encontraron problemas para que las demás unidades, cumplan con su papel de
atención del siguiente nivel, resalta sólo el caso de Oaxaca, donde se nota una
clara comunicación entre niveles de atención.
Por otro lado, se observó que el apoyo que proporcionan las Caravanas y el
personal operativo para el traslado de pacientes fue esencial. Por ello, se debería
hacer énfasis, en que los Coordinadores Estatales junto con las Jurisdicciones
290
Sanitarias, establezcan acuerdos y diseñen mecanismos que permitan tener una
verdadera comunicación y flujo de pacientes entre los distintos niveles de
atención.
Obstáculos para las referencias
Las razones desde la población, que impiden o intervienen en el proceso de
referencia, se pueden englobar en tres aspectos:
1. Circunstancias relacionadas con los servicios de salud.
Temor a las cirugías, temor a morir en la unidad a la que se le refiere, temor a ser
maltratados y regañados por parte del personal que los atiende en las unidades
médicas u hospitales.
2. Usos y costumbres
Prefieren atenderse con la partera o el brujo de la comunidad
En el caso de las mujeres, los maridos tienen que aprobar dicha referencia
3. Recursos económicos
Por ser población de escasos recursos, cualquier traslado fuera de su comunidad,
les representa un gasto importante.
“Tenemos el inconveniente del recurso, la gente cuando le dices, es que tienes que ir al
hospital, te dice, con qué dinero, y con quién dejo a mis hijos, y mi marido y mi trabajadero y
mis animalitos y a veces eso impide. A lo mejor la unidad cumple, aquí está tu expediente,
aquí está tu nota de referencia, aquí está tu cupón, ve a tal lugar, a lo mejor la unidad hasta
ahí cumple, el problema es que el paciente toma la decisión”
El personal operativo ha intentado otras estrategias para lograr que la población
atienda y cumpla con la indicación de ir a una unidad médica fija, por ejemplo los
presionan
“En el caso de referenciadas son embarazadas y se deben de enviar antes de la semana
32 o 35 pero no van y ya las canalizamos más tarde cuando tienen 38 ó 39 y no van, van
pacientes que en verdad se les presiona muchísimo, les decíamos: si no vas te pongo 3
faltas y con 3 faltas te van a dar de baja (en el Programa Oportunidades) y no van y
quítemelo, me vale y me voy a morir yo, niños con neumonía no van”
El seguimiento de los pacientes referidos, se hace por dos medios: por
recomendación del personal operativo que tiene conocidos o familiares en los
291
hospitales o porque se averigua o pregunta en la comunidad, con los familiares, se
realiza una visita domiciliaria o cuando el paciente vuelve a consulta.
“no hay contrarreferencia y no llega el paciente que enviamos, vamos y lo buscamos o con
algún familiar y preguntamos qué respuesta le dieron y si lo atendieron, si no acudieron por
qué”
Este tema constituye una gran área de oportunidad, es claro que el personal
operativo de las Caravanas, está haciendo su tarea de referenciar a los pacientes
que por sus características, no tienen la capacidad resolutiva para atenderlos. Se
percibió una falta de coordinación y comunicación más expedita por parte de las
autoridades estatales (Jefes de la Jurisdicción Sanitaria, Coordinador Estatal del
PCS, áreas de servicios médicos) para hacer las gestiones necesarias a fin de que
se reciban los pacientes referidos y asegurar la contrarreferencia, ya que de ello
depende en muchos de los casos, evitar un deceso.
Aunque exista la UMM y el personal operativo identifique correctamente en qué
casos y cómo deben realizar la referencia, lo cierto es que el principal problema
encontrado está en las unidades médicas fijas u hospitales al no recibir a los
pacientes, o recibiéndolos con demora.
292
V.6. Supervisión
293
El fin último de un programa de salud es mejorar las condiciones de bienestar de
la población a la que atiende; finalidad que se alcanza a través del otorgamiento
de servicios equitativos y de calidad, congruentes con las necesidades y
expectativas de las personas; por lo tanto, el desarrollo e impacto de estos
servicios en el logro de este propósito debe vigilarse y evaluarse.
En este contexto y para coadyuvar a que el Programa logre la finalidad y objetivos
establecidos es necesario establecer modelos integrales de seguimiento y de
evaluación que se apliquen en todos los niveles de la organización y que además
de detectar errores e ineficiencias, permita identificar los ámbitos en los que es
necesario hacer correcciones.
La evaluación del Programa permite la valoración permanente de sus avances;
para ello se utilizan diversos procesos para la recopilación y análisis de
información con el objetivo de determinar si se está cumpliendo con las
actividades que se planearon y la medida en que se está cumpliendo con los
objetivos planteados.
El Programa, previó la contratación de Supervisores Estatales y estableció sus
funciones y responsabilidades. Éstas van desde participar en la planeación,
programación y seguimiento del Programa, así como participar en varios de los
procesos operativos donde tienen funciones de apoyo, coordinación y para el tema
de supervisión, tiene a su caro la verificación y supervisión de las rutas, de las
UMM y vigilar que la atención que ofrecen las Caravanas, cumplan con los
objetivos planteados.
El número de supervisores estatales, varía por entidad federativa y está en función
de las regiones de cada entidad federativa y la cantidad de unidades médicas
móviles.
“Hay 2 o 3 [supervisores] por estado, hay estados que tienen 4, deben de ser alrededor de
100 no tengo el dato… depende del número de unidades que tienen a su cargo, y lo extenso
de su territorio”
294
El Programa ha contado con dos tipos de supervisiones centrales: 1) la que se
realiza nivel federal por personal de DGPLADES, y 2) la que realizan los
supervisores estatales. Además, las Jurisdicciones Sanitarias cuentan con un
responsable del Programa a nivel jurisdiccional que funciona como enlace, para la
operación del programa, con el Coordinador Estatal, y entre sus actividades está
el mantener el monitorear y controlar las operaciones de las UMM y de los equipos
itinerantes de salud, así como dar seguimiento a la operación. Existe también otro
mecanismo de supervisión, que lo constituyen los Comités de la Contraloría Social.
Supervisión federal
Por lo que se refiere a la supervisión federal, en el transcurso de los años de
operación del Programa, se ha ido sistematizando y consolidando. Han creado
instrumentos homogéneos, han sistematizado la información, así como el
mecanismo de reporte y retroalimentación.
Existe la Dirección de Análisis y Supervisión de Procesos Operativos en la
DGPLADES que es el área directamente responsable de coordinar y realizar las
supervisiones.
“intentamos, a través de la supervisión, mantener esa calidad o mejorar la calidad de la
atención. Generalmente hacemos un cronograma de visita a los estados, el cual comenzó
en el año de 2011… oficialmente se hizo la cédula de supervisión, hacemos un cronograma
y va coordinado el equipo de supervisión por alguien de la dirección donde yo estoy… ahí
decidimos qué unidades médicas móviles se van a supervisar y ellos no saben cuáles se
van a supervisar”
Los aspectos que se supervisan, entre otros, son:
- Padecimientos atendidos, con énfasis en muerte materna
- Verificación de actividades preventivas y de promoción
- Productividad y rendimiento
- Calidad de la atención médica a través del expediente clínico
- Elaboración de tarjeteros y revisión de los expedientes clínicos
- Cumplimiento del programa de capacitación del personal operativo
- Conformación de Comités de Salud
- Conformación de grupos de apoyo para diabéticos, hipertensos, obesos.
-- Satisfacción de los usuarios
- Supervisión administrativa
- Estado y funcionamiento de las UMM
- Verificación del cumplimiento de observaciones de supervisiones anteriores.
295
Supervisión Administrativa
Con respecto Estado de las UMM respecto a papeles, mantenimiento y servicios,
entre otros
“sus licencias, también su tarjeta de circulación, los que corresponde a verificación, que
tengan su engomado, todo eso, que tengan gasolina, el kilometraje y todo ese tipo de cosas
y se firma por parte del supervisor y a nivel jurisdiccional o estatal en donde te están
diciendo que lo están haciendo y se está verificando”
Pagos de nómina y viáticos
“Ahí es donde nosotros detectamos, no tiene viáticos, vamos a ver y vamos a entrar con
financieros y oye no les dan viáticos y ya les enviaste el recurso desde aquí, ya les enviaste,
no que si, pues ¿Dónde está atorado? En el estado y ya ahí es otro nivel, y que pasó, pues
hay que ver y estar gestionando para que baje, porque no somos los únicos, somos un
montón de gente y entonces también hay que estar ahí con la premisa de que no les falte
eso”
La
retroalimentación
se
realizaba
a
través
de
resultados
preliminares,
posteriormente la entregaba de un informe ejecutivo y al final la comunicación de
los resultados finales en la Ciudad de México.
Supervisión Estatal
Los Supervisores Estatales es el personal que cuenta con la atribución de hacer la
supervisión a nivel estatal del Programa. Las supervisiones se realizaron
aproximadamente 2 o 3 veces al mes para una ruta.
“en base a los calendarios que el mismo personal nos dice de asistencia en ruta, en base a
ese calendario nosotros definimos nuestras visitas, cuando menos 2 y hasta 3 veces al mes
para una ruta”
“vamos a supervisar al menos 3 veces al año todas las unidades, estamos hablando de 43
unidades médicas móviles”
“Mi personal supervisor trabaja de lunes a viernes, entonces, de esos diez días que el
personal está en ruta, ellos se van los diez días, excepto sábado y domingo o si es
necesario, si hay algún pendiente, se suben y regresan y están conmigo en la oficina los
cinco días de descanso que mi personal está prácticamente sin actividades”
Cada entidad se organiza de acuerdo a sus necesidades, a la cantidad de
UMM y de supervisores para hacer las supervisiones
“Tenemos 5 supervisores, uno que tiene 54 caravanas, son 5 supervisores distribuidos en 5
de 6 jurisdicciones.”
296
“Pues regularmente definimos una ruta. Al menos en Chiapas tenemos 45 caravanas, las
tenemos divididas hasta ahorita en 5 rutas, con el mismo número de supervisores, en base
a eso tenemos un supervisor designado para cada una de las zonas”
“Tengo cuatro médicos supervisores para 44 caravanas, los tengo divididos por
jurisdicciones, tengo tres médicos que cuentan con un vehículo para supervisar y una
médica que se va por sus propios medios”
Una de las razones que se refirió como causa para no realizar la supervisión,
fue la carga de trabajo.
“La última vez que fui a una caravana como coordinador fue hace 15 días, fue la última vez
que subí a una Caravana, trato de no dejar esa parte, en el primer mes me fue imposible
salir, en el segundo mes salí una vez a la semana con los muchachos y ahorita fue hace 15
días en lo que va de septiembre”
¿Qué se supervisa?
En el caso de las supervisiones estatales, los aspectos que más se refirieron como
objetos de supervisión fueron, el cumplimiento de las rutas, la identificación de las
condiciones del equipo, el abasto de medicamentos y material de curación, y
dónde se presentan problemas de salud, el control y seguimiento de
enfermedades a través de los tarjeteros, entre otros.
“La supervisión se realiza precisamente bajo el análisis de los resultados de cada una de las
Caravanas. Se focaliza la supervisión, en aquellas en donde el rendimiento es menor, en
donde hay digamos, muerte materna. Si alguna de las Caravanas registra muerte materna
para allá va nuestra supervisión. Dirigimos con enfoque de riesgo”
“También nos apoyamos con formatos para evaluar el expediente clínico, la calidad de la
atención médica a través del expediente clínico, cada visita de asesoría y supervisión
revisamos mínimo 10 expedientes clínicos de diferentes programas y se evalúa cómo está
conformado el expediente clínico en base a la norma 168 porque como no manejamos
expediente electrónico pues no podemos manejar otra norma…
Como se comentó existe vinculación entre las supervisiones realizadas por los
supervisores del Programa y las supervisiones de las Jurisdicciones Sanitarias
“en cada jurisdicción hay un coordinador jurisdiccional de programa que es un enlace entre
la Coordinación y las Caravanas pero a nivel jurisdiccional, ellos elaboran su programa
anual de supervisión además de la supervisión que llevan a cabo los equipos de zonales de
supervisión… los equipos zonales de supervisión, supervisan a las Caravanas así como el
coordinador jurisdiccional y nosotros, en el estado contamos con 4 supervisores divididos en
4 regiones, también nosotros elaboramos un programa anual de supervisión”
También a nivel estatal se elaboran informes, para reportar los resultados de la
supervisión.
297
y rendimos un informe de supervisión… le entrego una copia de esa impresión al equipo de
salud itinerante, otra la dejo para la jurisdicción y otra me llevo yo… no tengo la capacidad
física, para en un año, visitar las 111… lo hago de una manera aleatoria, en este año ya he
visitado 77 unidades médicas móviles diferentes, no sé si termine las 111 pero procuramos
hacer eso”
Otro mecanismo importante de supervisión, lo constituye la Contraloría Social que
inició en el año 2010 y que aplica a todos los Programas Federales de Desarrollo
Social. Esta contraloría está normada por los Lineamientos para la Promoción y
Operación de la Contraloría Social, allí se establece que los Comités Locales de
Salud, son los actores que tendrán a su cargo el monitoreo de la prestación de los
servicios, así ellos detectan los problemas relacionados con la prestación de
servicios de las Caravanas y los transmiten a los supervisores estatales o
federales, o directamente a otras autoridades como pueden ser los presidentes
municipales o bien al personal de la Secretaría de la Función Pública.
“…vigilan… que el equipo esté otorgando la atención a toda la población que así lo
requiera, cualquier incidencia o incidente que se pudiera presentar por parte del equipo o en
cuanto a la atención, ellos toman nota, nos lo notifican mediante sus actas o minutas de
reunión, nos los hacen llegar y nosotros le damos seguimiento, bueno, no nada más
nosotros, los distintos órganos de control porque se capturan en un sistema electrónico a
nivel federal entonces están muy al pendiente de lo que esté pasando”
Resultados de la Supervisión
Una de los elementos que resaltaron de las supervisiones, son los informes de
resultados, que se dan a conocer a las distintas instancias involucradas en el
Programa, para que se puedan hacer las correcciones y atender las sugerencias.
Cuando fue necesario se llevaron a cabo reuniones entre los directivos estatales y
federales. Una vez realizada la supervisión, se redactaba un informe preliminar y
posteriormente el informe oficial el cual se enviaba con un oficio o por correo
electrónico, al Secretario de Salud. Cuando los estados, salían bajos en las
evaluaciones, se convocaba a una reunión en la que participaban el Secretario de
Salud, el Director de Planeación, el Director de Servicios de Salud, el director
administrativo y los jefes de jurisdicción, el Coordinador Estatal y la Directora
General Adjunta del Programa.
298
Los principales problemas que detectaron las supervisiones, son la falta de
mantenimiento a los vehículos, la falta de insumos para los kits de laboratorios y
una forma deficiente de hacer los registros en los expedientes clínicos
“para decir que un diabético está controlado debe tener durante tres meses consecutivos
sus niveles de glucosa por debajo de 126 por decilitro y si no lo registran no podemos dar
como el control metabólico a ese paciente y dentro de la nota médica debe de existir esto y
debe de existir que lo pesaron y lo midieron y que le midieron la cintura. Y si está en un
grupo de autoayuda, debe tener el grupo al iniciar, el grupo deben medirse la cintura todos y
tener un patrón y la idea es ir disminuyendo del grupo esa medida”
Respecto a los mecanismos que se siguen para corregir los problemas
encontrados, mencionaron que en el caso de situaciones que se han repetido se
presentaban al coordinador estatal, se enviaba un informe al jefe jurisdiccional y
se le daba seguimiento por parte de la coordinación estatal y la jurisdicción.
“si en un momento determinado hay alguna situación que no está bien o donde hay muchas
dudas, o donde hemos encontrado la misma situación, pese a una supervisión previa; y el
equipo de trabajo insiste en hacer mal las cosas, entonces voy yo también”
“si es una situación, alguna desviación fuerte que se tiene que corregir, que a veces puede
ser del mismo equipo de salud, puede ser de nivel jurisdiccional, o del propio ámbito estatal,
entonces enviamos otro informe al jefe de jurisdicción. Por si por alguna circunstancia no
llegara a recibir el informe a través del responsable jurisdiccional que tenemos de
Caravanas, entonces le enviamos una copia para decirle que se le dé seguimiento, y en las
posteriores visitas le damos seguimiento”
Los Coordinadores Estatales coincidieron que los resultados de las supervisiones
incluso les han permitido gestionar más recursos o insumos a nivel estatal.
Propuestas
Hubo propuestas en el sentido de contar con mayor número de vehículos
específicos para la supervisión
“Yo lo que propondría es mayor… estaríamos hablando de mayor número de unidades
médicas para la supervisión, ahí enfocaría yo mi tarea, porque si bien es cierto que
tenemos, en relación a las necesidades del Estado, se requiere mayor número de vehículos
para supervisión”
Supervisiones más frecuentes y para todos los estados. Así como la
retroalimentación de lo que ocurrió, tanto en el estado supervisado como de los
resultados en los demás Estados.
299
“Creo que nos funcionaría mejor si fueran más continuas, en los 3 años y medio que tengo
en Caravanas, este año fue que nos supervisaron más estrechamente las unidades
médicas. No habíamos tenido ninguna supervisión de la cual yo esté enterado y se de otras
asesorías y evaluaciones externas, pero como ésta, como se realizó ésta no habíamos
tenido, donde van y revisan los procesos médicos de cada Caravana de otros estados, se
me hace muy bueno porque se llevan retroalimentación, ellos se llevan algo de Tabasco y
los otros estados nos dejan cosas para implementar”.
Dar continuidad a los procesos de supervisión y unificar los procesos de
evaluación de atención del personal de Caravanas en las distintas jurisdicciones.
“aunque es el mismo estado son 9 jurisdicciones a las que entra Caravanas y cada
jurisdicción tiene diferente comportamiento y diferente manera de realizar los procesos”
300
V.7. Contexto Social
301
Introducción
El Programa Caravanas de la Salud se enfoca y atiende a los sectores en mayor
desventaja socioeconómica del país, sobretodo en el medio rural. Desde la
Dirección General se han diseñado las estrategias para facilitar la penetración y
comunicación del personal operativo con los usuarios, principalmente a través del
énfasis en la interculturalidad. En campo, los elementos de las Caravanas adaptan
estas estrategias a la idiosincrasia de las comunidades. No obstante, en varios
casos, son vigentes algunas prácticas y creencias que eventualmente complican la
atención: la consulta a los curanderos de la comunidad, la desconfianza,
especialmente de los hombres, en la atención que ofrecen las Caravanas. Sin
embargo, parece que a medida que el servicio muestra sus beneficios, ocurre una
aceptación gradual del servicio, especialmente entre las generaciones más
jóvenes y la población adopta paulatinamente un enfoque de prevención, más que
uno de atención de urgencia.
Es un hecho que, globalmente, la Caravana y su personal son bien recibidos en
las comunidades. Han logrado ganarse la confianza de los usuarios quienes se
mantienen alertas a las fechas de visita del servicio. Se ha conseguido verlo como
un servicio accesible, útil y necesario.
El Personal Operativo se muestra mucho más sensible a las consecuencias
adversas —principalmente en materia de impacto sobre la salud— frente a la
posibilidad de suspender la prestación del servicio.
Condiciones económicas de las comunidades
En todos los niveles hay coincidencia en la apreciación de que el PCS atiende a
poblaciones que no cuentan con unidades de salud ni servicios de atención
médica regulares, se cubren municipios con alta o muy alta marginación y
municipios con menor IDH, así como poblaciones dispersas. Se trabaja con
comunidades que además de no tener unidades fijas de atención, tampoco son
cubiertas por los equipos de salud itinerantes de los programas de ampliación de
302
cobertura (PAC) y Oportunidades. Además son comunidades de difícil acceso, a
las que en ocasiones hay que llegar caminando durante muchas horas.
“…es un país muy disperso y que cuenta con un grado de marginación importante en
muchas áreas, que muchas veces está asociada a estas dispersiones, la localidad promedio
que tiene una unidad de caravana son unas 180 personas, entonces esa dispersión, esa
lejanía hace que se requieran unidades móviles, y sería impensable e impráctico tratar de
consolidar unidades fijas en todas estas localidades, no te da ni para poner médico,
entonces yo creo que el programa es ese reflejo y sus antecesores y sus antecedentes es
de que es necesario en provincia…”
“va dirigido directamente a esa población sumamente necesitada, de menor índice de
desarrollo”
“… tenemos comunidades muy lejanas, muy marginadas, en donde no hay unidades fijas
de atención y la caravana es el único recurso que llega brindando esa atención, … y
realmente llegamos a localidades incluso caminando tres, cuatro horas, para poder …
brindar la atención”
No obstante, en su mayoría, el Personal Operativo aseguró que el Programa no
cubría todas las poblaciones. Únicamente Tabasco y Oaxaca refirieron cubrirlas,
aun cuando deban librar varios obstáculos para llegar a ellas. El Personal
Operativo se siente comprometido con la gente y con el programa.
“Las cubrimos todas… es que de hecho casi todas las localidades están cubiertas por
caravanas… no podemos faltar…”
Interculturalidad
El Programa Caravanas de la Salud no podría tener éxito si no tomara en cuenta
las condiciones socio-culturales de las diversas comunidades del país.
El personal Operativo se ha enfrentado al rechazo y desconfianza así como a la
falta de entendimiento, debido al poco manejo de la cultura local y de las lenguas
indígenas, se le ha dificultado comunicar su labor. Sin embargo, con el tiempo, el
trabajo y la actitud de respeto y ayuda, ha logrado generar confianza y cercanía
con la población hasta el punto de que la población los integra como parte de la
comunidad.
“…la agente nos da buen trato y sabiéndole hablar, su cultura es diferente y pensamos que
ellos van a actuar de manera contraria, y no. La actitud de ellos es buena y si uno llega a
trabajar y apoyarlos, ellos están en la mejor disposición de recibir la atención médica, todos
son muy participativos y el conocer su cultura y su idioma es muy padre y convivir con ellos”
303
Los Coordinadores Estatales mencionaron que el Programa Caravanas de Salud
ha buscado estrategias para facilitar esta relación. Una de estas estrategias es a
través de la capacitación y educación continua a los integrantes de Caravanas,
mediante cursos de capacitación sobre interculturalidad. Estos cursos han
ayudado al Personal Operativo a entender a la población y a integrarse, pues
conocen los códigos básicos para lograr la integración.
“… Oaxaca es un estado pluriétnico en donde las variantes de las lenguas están al máximo,
es un mosaico de lenguas que tiene Oaxaca. Caravanas de la Salud precisamente en su
enfoque en ofrecer estos servicios, tiene que ser con interculturalidad, recibimos
capacitaciones de interculturalidad, tenemos diplomados, tenemos cursos porque justo lo
que se busca, el objetivo del programa, es entendernos con la población y en este
entendimiento surge la confianza del pueblo para el programa.”
Tanto el Personal Operativo como los Coordinadores Estatales desarrollaron
estrategias propias para lograr la integración. Algunas de estas estrategias se
comparten y pueden adaptarse al campo, pero otras pueden conocerse y
alcanzarse únicamente al convivir con la comunidad. Una de ellas es la de acercar
e integrar a las auxiliares de salud y parteras a los equipos de trabajo para
comprender los usos y costumbres de las distintas comunidades y hacerlas fungir
como mediadoras.
“ellas [las auxiliares de salud] como mediadores, como ese enlace que se tiene que dar
porque para el caso de nosotros, particularmente del médico, y con esta visión que tenemos
nosotros desde la facultad, nos es un poco complicado comprender algunas cosas que por
usos y costumbres llevan a cabo y generacionalmente estos grupos; sin embargo, a través
de estos personajes que permanecen en la localidad, que conocen sus costumbres, es
nuestro acercamiento”
Las doctoras han creado alianzas con las parteras de las comunidades, las
integraron, trabajaron en conjunto, les dieron cursos, atendieron juntas a la
paciente, le dejaron material, por si se presentaba alguna emergencia; de esta
manera las parteras informaban a las doctoras, se sintieron parte de la atención.
Sin embargo, la relación que establecen con los médicos hombres es más
distante, ellos pueden tener desconfianza de dichas prácticas. En Oaxaca y
Chiapas fue donde más se mencionó este asunto.
“a mí me avisa la partera ella es la que me avisa y ya está capacitada. Y yo también confío
en ella, me dice hay 2 mujeres que no quieren ir, pero ya las estoy atendiendo, y si no llega
le digo hay que llevarle vitaminas y esto y le doy todos los signos de alarma cuando
304
llegamos si vamos a ver a la embarazada. Pero el día que no estemos, pues ya mi partera
sabe qué hacer y avisar o mi auxiliar. Sí en cada localidad hay esta una partera y auxiliar”
“…En la cordillera no tenemos parteras, y no tenemos contacto con ese tipo de médico,
pero si lo hubiera habría la disposición de ver y comentar en qué condiciones atiende los
partos, para ver en que podemos reforzar su actividad o retroalimentarnos, porque platicar
con ese tipo de personas siempre es algo en lo que se puede sacar algo positivo, en ambas
partes
A diferencia de las parteras, no existió relación con los curanderos y hueseros.
Son visualizados como personas que obstaculizaban el trabajo médico, aunque la
gente de la comunidad confía en ellos. La manera que ha encontrado el Personal
Operativo de contrarrestarlos, fue comunicando a las personas que pueden
atenderse en ambos “servicios”.
En cuanto a los tratamientos, el Personal Operativo trató de integrar o combinar la
medicina alópata con las prácticas medicinales, propias de la zona. Intenta
adaptarla. Las dietas o pláticas de alimentación integran alimentos que se
producen y consumen en la comunidad. Los médicos de la Caravana se mostraron
abiertos a que la población vaya a ambas consultas, la del curandero y la de la
UMM.
“en la comunidad la gente cree en los curanderos. Y primero van allá, y cuando ya no
pueden van con nosotros. Nosotros les decimos que si creen en eso vayan, pero que no
dejen de ir con nosotros. Y si está bien que vayan con la partera y que vengan para que
sepamos, les decimos que el curandero no les va a poder hacer cosas en el estómago para
saber que tienen dentro, y les empezamos a dar y decir y lo van entendiendo porque ha
habido casos que hasta que no están muy graves llegan a la consulta, entonces es la forma
de decirles que vengan con nosotros y si lo hacen”
Otra estrategia mencionada por Coordinadores y Personal Operativo fue la de
pedir a la auxiliar, una enfermera o a alguien del Comité de Salud de la comunidad
que les traduzca al español o invitaron a que los pacientes trajeron a algún familiar
que hablara las dos lenguas, para generar más confianza.
“Nos apoyamos de las auxiliares de salud o de alguno de los componentes del Comité de
Salud, quien nos traduce. Buscamos el encuentro… en este entendimiento con la población
surge la confianza del pueblo para el programa.”
Aunque no hablen lenguas indígenas se procura que al menos el personal sea
cercano a la región. Únicamente una minoría de los miembros del Personal
Operativo habla alguna lengua indígena. Algunos aprenden en la comunidad
305
algunas palabras básicas o frases sencillas en el idioma de la región, para
comunicarse con la población, esto es muy bien recibido, generó confianza con los
pacientes.
“Del náhuatl, nos ayudamos con los traductores, y nosotros ya aprendimos unas cosas. Y a
veces el auxiliar no va, y sabemos las palabras básicas, siquiera como decirle tómate esto,
hemos tenido que aprender
Una estrategia que empleó el Personal Operativo, fue generar confianza con la
población a través del respeto a sus costumbres y el buen humor. En algunos
casos se habló con los líderes de la comunidad. Les explicaban cuál era su labor y
les pidieron su colaboración y ayuda.
Cuando fueron aceptados por la población, les llevaron comida como regalo, en
agradecimiento por la atención. Si el regalo es un alimento típico de la comunidad,
los médicos tuvieron que consumirlo, pues no hacerlo significaba un desaire.
En Tabasco, tanto el Personal Operativo como el Coordinador Estatal coincidieron
en que en su estado, es muy bajo el indicador de comunidades indígenas, por lo
cual no tuvieron la necesidad de que el personal hable alguna otra lengua. Aún
siendo pocos, hay integrantes bilingüe en los equipos.
Oportunidad en la Atención
Hubo variedad de comportamientos según la población. En un principio la
población se atendía únicamente con algún síntoma de gravedad, hoy este
comportamiento se ha modificado. La población de las comunidades se ha vuelto
más interesada en su salud y la de sus hijos, más participativos, se acercaban
más a la Caravana. Los talleres y pláticas, así como las consultas han contribuido
a este comportamiento. Las mujeres han aprendido de las pláticas, conocen los
signos de alerta en ellas y en sus hijos para acudir a recibir atención médica. En
muchos casos exigen la atención.
“La población es muy participativa en ese aspecto. Acuden al taller y a la consulta, ya sea
por una consulta de control, planificación o alguna otra cosa que requieran, pero acuden”
“yo digo que ahorita no se esperan y ya acuden y están más en contacto con nosotros.
Ahorita nuestras pacientes de displasias ya están más al pendiente. Como ahorita tenemos
306
un grupo de mastografías rezagadas y mis pacientes están: y cuando me van a dar el
servicio, o me voy a otro lado”
Los diabéticos y sus familiares se preocuparon por ir a consulta. Quien tenía la
enfermedad deseaba cuidarse, y quien no la tenía temía desarrollarla, por lo que
buscaron atención para conocer su estado de salud. Les atrajo la tecnología para
detectar padecimientos.
“ya se preocupan más por cómo se ven y su peso. Y a veces también van porque quieren
chocarse. Y también les llama la atención lo de la toma de glucosa en sangre, porque
sienten o presienten que son diabéticos, pero si ya, hay esa demanda por el saber cómo
están y si participan de forma temprana para no padecer, porque algunas familias ya tienen
un familiar diabético y tienen temor de verse así y van”
Los pacientes con diabetes, hipertensión y las madres con hijos menores de 5
años han regresado a sus citas de control. Con los servicios del programa
Oportunidades, aseguraron que al menos mensualmente visitaran la Caravana, lo
mismo que durante las Campañas de Vacunación. Los médicos aprovecharon
para hacer detecciones.
“En nuestra Caravana ya tienen un control porque manejamos el programa de
Oportunidades, y lo mismo parte del programa son las visitas continuas y ya se le realizan
sus citas cada 6 meses, independientemente de los pacientes que ya van cada mes a
control, igual les marcan el control de niños, vacunación y todo lo demás. Y desde ahí pues
ya no es necesario que vayan cada que se sienten mal, como dice si independientemente
de que van cada que se sienten mal, pero ya van continuamente cada 6 meses, y como se
les dan los talleres de Oportunidades, pues llegan puntuales cada mes”
Se mencionó que la gente se acercó porque el servicio fue gratuito
“En el punto que yo puedo recalcar un poquito, es que he notado que el acercamiento de la
gente se ha dado también porque el servicio es gratuito; tanto como las detecciones de
azúcar y todo, y la gente lo aprovecha y por ser gratuito y ha habido acercamiento de la
comunidad”
Sin embargo, aún continuó habiendo localidades en donde los pacientes sólo se
acercaban cuando necesitaron atención con urgencia. Los hombres buscaron ser
atendidos cuando tuvieron gran malestar o empeoró su padecimiento.
“Cuando llegan a veces los pacientes es porque ya llegan cuando necesitan la atención
inmediata”
“Sí se ve reducida la participación del género masculino. Sí va cuando se sienten muy mal o
ven de plano que su padecimiento no mejora a pesar de los días…”
307
Actitud de la Población frente a Caravanas
Desde la perspectiva de los Coordinadores Estatales, las comunidades sienten
agradecimiento hacia el gobierno por haberles otorgado el servicio de salud a
través de Caravanas de la Salud.
“Verdaderamente impactante, impresionante, debo decirle que la población está muy
agradecida con el gobierno por esta distinción, ellos expresan con frecuencia, Caravanas
nos vino a cambiar la vida, que bueno que el gobierno se acordó de nosotros, de que somos
merecedores de esos servicios como cualquiera de los otros”
La mayoría de las personas de las comunidades trató bien al Personal Operativo,
incluso han establecido vínculo afectivo con ellos.
“los quieren mucho, los atienden muy bien, no digo que no haya localidades donde no les
dan ni agua”
Cuando la comunidad se ha adaptado a la Caravana y confía en el Personal
Operativo, no desean que se vaya, aun cuando se establezca un Centro de Salud
en su comunidad, quieren que la Caravana permanezca.
“En [este estado] están inaugurando Centros de Salud y a veces están las dos cosas, el
Centro de Salud formal y la Caravana. Cuando se da el proceso de inauguración del Centro
de Salud formal, ya no quieren que se vaya la Caravana, se la apropian pues, se apropian
de la atención de la Caravana, quisieran quedarse con los dos recursos y ya se les explica
que no se puede, que se tiene que dejar la unidad estable y la Caravana tiene que ir a cubrir
otros espacios.”
La existencia de un calendario predefinido para realizar las rutas ha tenido
beneficios. El equipo de salud avisa las comunidades que días van a estar en
cada localidad. La constancia en la llegada de la Caravana en tiempo y forma, ha
generado en la comunidad mayor confianza y seguridad, es una manera de
comunicarles simbólicamente, que en verdad están allí para atenderlos y
ayudarles.
“En cada localidad existen dos comités, un comité de salud y un comité que le llamamos
nosotros de contraloría social. A través del comité, cada una de las rutas, elaboran un
calendario de visitas, entonces cada localidad ya sabe cuándo van a llegar por calendario al
lugar de la atención. Ya está definido desde el 1ro de enero al 31 de diciembre, bueno, ese
es el extremo, porque regularmente tienen sus períodos de descanso… Y procurar que
lleguen a tiempo, porque si llegan un poquito tarde, a la comunidad indígena no le gusta
porque como bajan, dejan sus trabajos, sus animales y a veces sus hijos, pues no quieren
perder mucho tiempo.”
308
Si se da el caso de que el día de arribo de la Caravana no está el auxiliar de salud,
la población se preparaba para la llegada de la Caravana, organizaban desde la
forma en que van a pasar a consulta, se repartían las labores.
“Se preparan hay localidades que se preparan de todo desde cómo se organizan para pasar
a la consulta, el horario de llegada, a quien le toca cocinar ese día si nos van a dar bocado y
se preguntan si van a llevar a los niños a vacuna, o si van a dar plática si no llega el auxiliar
ese día ya saben ya están anticipados a eso, y a quien lo va a coordinar, se dejan
encargados”
Razones por las cuales no se utilizó Caravanas
Desde la experiencia del Personal Operativo, el porcentaje de personas que no se
acercan a la Caravana, fue menor, alrededor del 10%.
“Es mínima (la población desconectada de Caravanas) como un 10 % menos o más”
“muy pocas, son las que los maridos no permiten que vayan a la Caravana ni a ningún lado,
pero son muy poquitas”
Las distancias y el difícil acceso fueron las razones por las cuales la población no
se acercó a recibir la atención. Hay lugares donde se necesitan Caravanas aéreas
y acuáticas.
“Un 50% [población sin acceso a Caravanas] porque aparte esta la selva y es más difícil el
acceso ahí, y está muy aislado ahí solo llegas aéreo, si hay Caravanas aéreas y ellos
trabajan 20x20 son las que se caen. Ya cayó una”
“Dicen que va a haber acuáticas. Si había una en palenque, pero su ruta ha de estar muy
larga, que ya ayer oí, que la coordinadora de palenque ya estaba pidiendo más gente”
El personal de Chiapas, San Luis Potosí y Puebla mencionaron que quienes no
pertenecían al programa Oportunidades, no se acercaban a la Caravana. Se
pensaba que Caravanas era sólo para la gente del programa Oportunidades.
“Son los que no tienen Oportunidades”
“A nosotros nos pasa en algunos lugares que la gente dice: es la Caravana, es para los de
Oportunidades, y a nosotros no nos hablan, y es que el programa Oportunidades tiene su
cita y tienen que ir y es corresponsabilidad“
“Cuando nosotros llegamos la gente tenía esa idea, que sólo se le iba a atender a la gente
de oportunidades y la misma gente de Oportunidades les decía no te van a atender, no
vayas a perder tu tiempo, a nosotros porque nos pagan y entonces si no te pagan para qué
vas y eso se les quedó bien metido, yo he trabajado mucho con la gente porque además
Caravanas de la Salud no es un programa aislado, nosotros llevamos Oportunidades,
llevamos Seguro Popular, lo del REMAR [Reducción de Muertes Maternas]”
309
Resistencias culturales
Los hombres de la comunidad fueron los que mayores resistencias tuvieron, por
machismo, se sintieron celosos y asociado al analfabetismo, no permitieron que
sus mujeres se hicieran las citologías y exploración de mama. No acompañan a
sus mujeres al médico.
Las mujeres en cambio, estuvieron muy comprometidas con el programa.
“…es muy renuente la población del sexo masculino, es muy difícil que los varones
acompañen a las señoras, que vayan con sus hijos en caso de una urgencia, tenemos pura
mujer, tenemos avances con la gente, con las mujeres, son muy cumplidas, están presentes
en las reuniones… como somos tres varones para toma de citologías, exploración de
mama, entonces busco otra estrategia para tratar de cumplir eso, porque son metas que me
piden y si yo no cumplo esas metas es como si estuviera abajo en productividad y no estoy
rindiendo como debo de rendir, pero siempre se busca una justificación, el por qué de las
cosas, ahí sí llega el marido a asomarse a ver quién toma esa citología, quién toma el
Papanicolaou”
”El machismo está marcado al 100%, otra que la persona tiene analfabetismo y eso también
está mucho muy marcado, esa es otra de las cosas”
Han rechazado la atención, sobre todo si se estaba relacionada con la salud
reproductiva, el papanicolau o vacunación, dicen que son cosas del diablo. Ello ha
ocasionado que elaboraran quejas. Asimismo hubo resistencia en las mujeres,
para ser atendidas por médicos hombres
“A veces hay rechazo, sobre todo en las comunidades que se sienten autónomas, en [este
estado] sucede eso… las mismas señoras en relación a la vacunación, a la toma del
papanicolau, que hemos tenido mucho choque, bastante, mucho, mucho, incluso se dan a la
tarea de levantar documentos donde dicen que no quieren, que son situaciones del diablo y
no sé qué. Además cuando el médico es hombre, hay una mayor resistencia. Lo que les
digo es que no se trata de que me llenen de documentos de que la población no quiere, el
trabajo nuestro es romper esa barrera.”
Por otro lado las creencias religiosas también han impedido abordar temas como
la planificación familiar.
“Sobre todo el aspecto religioso, cuando llegué eso fue lo que me llamó la atención, no se
querían cuidar y la gente no bajaba al hospital a atenderse y pasaron 6 meses hasta que me
dicen “el cura dice que debo de multiplicarme como las arenas, los hijos que Dios me
mande todos los que él quiera”, en aquel tiempo estaba el doctor G. y le pregunté qué podía
hacer y me decía que nada. Y les decía por qué no se quiere operar, no es que el cura dice
“que como así venimos así nos tenemos que ir”, no conozco al cura y no quisiera conocerlo,
y eso es de años y no dejan trabajar, no son fanáticos, pero más esa localidad las demás no
tienen tanto problema ahí si no sé qué se pudiera hacer”
310
Existieron resistencias a tomarse el medicamento y a seguir la dieta indicada.
Pensaron que les iba a generar más daño “empastillarse”, y que la dieta era
costosa, que estaba fuera de sus posibilidades.
“Las costumbres que a veces tenemos que lidiar me pasa con los diabéticos que llega la
señora a la consulta y… es que dejé el medicamento, es que tanto medicamento hace daño,
me voy a empastillar, hace daño… y ahí entra la labor de convencimiento y de educación”
“Piensan que por tomar su medicamento ése es un control suficiente y a veces me ha
pasado con otras personas de desarrollo muy bajo, les pregunto si han seguido la dieta y
me dicen: dieta forzada porque no tenemos, y ya les explico no nada más es el
medicamento, o dejar de comer, son los alimentos que les hacen bien en su condición y
darle a conocer que no necesitan una dieta extra, porque la idea de lo que ellos necesitan
de una dieta, es que es caro”
No les gusta ir a un hospital, piensan que ir, es señal de estar grave, temen morir.
“A veces la gente no se deja ayudar, muchas veces por ejemplo si quieren llevar una
paciente al hospital la gente es muy renuente, creen que se va morir en el hospital, pues no
saben que se van a morir en sus casas, aunque se les explique y se les explique los
beneficios, se les consigue transporte, yo creo que es por la misma cultura de la gente que
no aceptan… es uno de los obstáculos más grandes, las costumbres”
“Piensan que la mayoría de la gente que va al hospital es porque están muy mal, entonces
creo que piensan que se van a morir si van al hospital, las embarazadas tienen más
confianza de ir con una partera que de ir al hospital, también está lejos sino cuentan con el
servicio de transporte que a veces el municipio les presta, yo creo que es por eso más que
nada sus ideas, creen que les va más mal en el hospital que en su domicilio”
Se enfrentaron a la vergüenza pública cuando realizaban actividades fuera de los
códigos comunes de la comunidad. Por ejemplo hacer ejercicio o bailar después
de los 50 años.
“Hay ciertas cosas en las mujeres, que nos dicen si soy hipertensa y tengo 50 años para
qué voy a hacer ejercicio. Nos pasó a nosotros un caso en el que certificamos a un grupo e
hicieron bailables en otras comunidades y una señora de 58 años decía, mi hijo ya no me
habla, le da pena que me vean, y eso nos pasó a nosotros y ella decía que no me hable un
mes, no importa es por mi salud”
Algunos tienen la cultura de la dádiva, tan utilizada en la política, esperaban que
Caravanas les diera algo a cambio de ir a revisar su salud.
“Hablando políticamente también influye te doy esto pero me vas a dar todo a cambio, por
una despensa obtienen muchas cosas”
Por otro lado, las preferencias políticas también determinaron la utilización del
servicio. Familias del movimiento zapatistas no se acercan a la Caravana porque
no quieren recibir ninguna ayuda del gobierno.
311
“pero si tenemos uno que otra familias renuentes son zapatistas, y no aceptan nada del
gobierno”
En algunos lugares tuvieron una actitud contradictoria, se quejan, los rechazan,
pero no los dejan ir de la comunidad
“Levantan documentos de que no los quieren pero no los dejan salir de la comunidad”
A pesar de lo anterior, poco a poco y sobretodo las generaciones jóvenes, van
dejando de lado usos y costumbres y con ellos el uso de la medicina tradicional y
la partera, para conocer los avances y tecnología de la medicina alópata: Por
ejemplo, les llama la atención el ultrasonido para ver el sexo de su bebé.
“Son costumbres que se van heredando en algunas comunidades, no son tan arraigadas
como lo de las parteras, a diferencia de la zona Huasteca… de nuestro lado es poca la
gente que acude a ellas, ahorita ya la gran mayoría son adolescentes y quieren y saben lo
del ultrasonido y quieren saber el sexo del bebé y quieren ir al particular”
312
V.8. Fortalezas, debilidades y retos
313
A través del tiempo la atención de localidades con población pobre, dispersa y
alejada, se ha convertido un reto para el Sistema Nacional de Salud. Desde hace
más de 30 años la forma de prestar servicios de salud a esta población ha sido a
través de la ampliación de cobertura con equipos itinerantes de salud.
A seis años de haberse implementado el PCS las distintas evaluaciones
realizadas y los resultados cuantitativos y cualitativos de este trabajo señalan una
serie de fortalezas y debilidades, en cada uno de sus componentes.
Esta
evaluación además coincide con el término del primer período programático, por lo
que además es pertinente identificar los retos que sería necesario considerar con
miras a la continuidad del Programa.
1. Fortalezas
Rectoría

Las ROP son un marco de referencia apropiado para la rectoría del
programa.

Están definidas con claridad las acciones que se requieren para proveer del
equipamiento y los insumos para el funcionamiento del programa.

Las supervisiones retroalimentan adecuadamente al programa.

Las rutas validadas, en general, se cumplen en tiempo y forma.

El programa está teniendo un impacto sobre la conducta preventiva de las
personas.

Los Coordinadores Estatales y el Personal Operativo, en algunas entidades,
tienen la iniciativa de anticiparse y resolver los problemas relacionados con el
suministro de equipo y material.
314
Gerencia

Las metas se definen sobre la base de las características y las necesidades
identificadas en las localidades.

El programa hace sinergia con otros esquemas de atención, señaladamente
el Programa Oportunidades.

Las acciones de las Caravanas están alineadas con diversas acciones y
programas de atención a la salud y previene duplicidades.
Financiamiento

El que los recursos federales se transfieran a través de Convenios
Específicos, asegura que dichos recursos se utilicen para los fines
específicos del Programa.

Las fuentes de financiamiento del programa (federal, estatal y la que
obtienen
del
SP)
es
aceptada
como
un
esquema
adecuado
de
financiamiento, ya que corresponsabiliza a los distintos actores involucrados.

Se han logrado acuerdos con el sector público y privado para apoyar
financieramente el programa. Resaltan los acuerdos logrados con la CDI
para la adquisición de UMM.
Recursos humanos

Contar con recurso federal para la contratación del personal médico que está
en las UMM.

Ha sido un éxito la estrategia de captación de personal médico, entre los
aspirantes a la residencia.
315

El perfil profesional y de habilidades que debe reunir el personal médico de
las Caravanas, permite contar con personas jóvenes, entusiastas y
comprometidas para realizar un trabajo demandante en todos los sentidos.

El contar con una estructura mínima de personal en los estados: Coordinador
Estatal, Supervisores Estatales, encargados de la operación del Programa,
asegura la realización de las acciones que permitan cumplir con los objetivos
propuestos.
Recursos físicos y materiales

El tener anualmente recursos federales para la adquisición, actualización y
equipamiento de unidades médicas móviles asegura la infraestructura física
necesaria para otorgar el servicio.
Referencia y contrarreferencia

El objetivo de que la UMM se constituyeran en el punto de inicio del sistema
de REDESS, se ha cumplido. El personal médico y de enfermería
diagnostican y detectan aquellos problemas de salud que deben atenderse
en otro nivel de resolución y hacen la referencia correspondiente.

La salud materna, es uno de los motivos de referencia de principal interés, se
encontró que existe una atención específica, para la referencia de
embarazos, sobre todo aquellos con complicaciones y de alto riesgo, ello sin
duda es un primer y gran paso para evitar muertes maternas e infantiles.

El personal médico elabora el formato correspondiente para la referencia.

Las UMM, tal como está normado, han facilitado el traslado de pacientes a
otras unidades médicas. Y en algunos casos, se han coordinado con otras
instancias, como son los Municipios, para realizarlos.
316
2. Debilidades
Rectoría

La disponibilidad y la calidad del equipo, material, insumos y medicamentos
no siempre es la óptima.

Los medicamentos no siempre están disponibles en tiempo y forma, para la
prestación del servicio.
Gerencia

Existen discrepancias entre la información de la que disponen los tomadores
de decisiones, y la percepción del personal operativo, respecto a las
coberturas alcanzadas.

Aún
existen
entidades
que
no
han
alineado
los
programas
que
correspondería llevar a las UMM.
Financiamiento

Una buena parte de los recursos del Programa, los otorga la federación, y
éstos son recursos programáticos, es decir están sujetos a la disponibilidad
presupuestal anual, lo que genera incertidumbre sobre los recursos
disponibles para alcanzar los objetivos y las metas planteadas.

El principal problema del financiamiento, se encuentra en el flujo de los
recursos, principalmente en las áreas de finanzas de los estados.

A pesar de que la transferencia federal de recursos se hace en tiempo. Existe
un retraso entre 3 a 6 meses, para que las Secretarías de Finanzas
adjudiquen a los SES los recursos.
317

Los Servicios Estatales de Salud tienen que buscar alternativas para
subsanar los gastos de operación, mientras reciben los recursos de las áreas
de finanzas.

El retraso en la entrega de los recursos repercute sobre todo, en el personal
operativo, al no recibir sus honorarios en tiempo.
Cobertura

En las seis evaluaciones externas realizadas al Programa, se mostraron
coberturas bajas para los 125 municipios de menor IDH tanto para
localidades como para población, contrario a los reportes oficiales del PCS.

A pesar de que se cuenta con el Anexo 6 del Programa, como el archivo que
contiene la información de localidades, municipios y población cubierta. Lo
cierto es que no tiene formato de base de datos, por lo que no es posible
identificar a todas las localidades que allí contiene porque no cuentan con
clave oficial según el catálogo de localidades de INEGI. Aún cuando el
programa asume a toda la población de esas localidades como su población
objetivo, este dato no siempre coincide con las poblaciones oficiales para
cada localidad.
Definición de rutas

En el proceso de selección y definición de rutas, incorporar el conocimiento
que el personal operativo tiene sobre las zonas.
Referencia y contrarreferencia

El proceso está incompleto. No existe contrarreferencia de pacientes a las
UMM.
318

En la mayoría de las entidades en estudio, no se identifica que las unidades
de segundo y tercer nivel, jueguen un papel que asegure la continuidad de la
atención de esta población.

No se cuenta con vehículos adecuados para llevar a cabo el traslado de
pacientes.

No hay un esquema claro y homogéneo, para hacer el seguimiento de
pacientes contrarreferidos.
Recursos humanos

El personal operativo considera su trabajo de alto riesgo, debido a las
condiciones de inseguridad y por las condiciones orográficas de los lugares a
los que deben desplazarse y no cuentan con derecho a seguridad social, lo
que les provoca inseguridad y angustia.

No existe un criterio uniforme, entre las entidades, para el tiempo mínimo y
máximo de contratación para el personal de enfermería, el odontólogo y el
promotor polivalente, en algunos casos las contrataciones es mensual, lo que
repercute en su tranquilidad laboral y emocional.
Recursos físicos y materiales

En virtud de las características de los caminos que recorren, las UMM
requieren un constante mantenimiento.

El deterioro del equipo médico, también está relacionado con las condiciones
en las que tiene que transitar. Este deterioro genera situaciones adversas
que impiden otorgar un servicio de calidad.
319

Debido a la falta o mal estado del instrumental médico, el personal operativo
tiene que improvisar para hacer los procedimientos necesarios, lo que no
asegura una buena práctica médica.

El desabasto de medicamentos genera inconformidad y rechazo entre la
población atendida por las Caravanas.

La falta de insumos como vacunas, impiden completar los esquemas
completos de vacunación a las edades que deben aplicarse.

Debe mantenerse un abasto de medicamentos suficiente y en buen estado,
de modo que se evite la entrega de productos caducos o a punto de caducar.

El proceso de abasto de gasolina es complicado y retrasa la llegada a las
comunidades o la imposibilidad de conseguirla fácilmente.
320
3. Retos
Rectoría

Revisar la construcción de los indicadores para el monitoreo de los distintos
componentes, de tal forma que efectivamente se conviertan en un elemento
que permita monitorear y alertar sobre las necesidades en áreas específicas.

Fortalecer el esquema de supervisiones, explorar la posibilidad de contar con
más personal y vehículos explícitamente para este fin. Vincular las distintas
supervisiones
(federales,
estatales,
jurisdiccionales).
Sistematizar
los
procedimientos para realizarlas.

Mejorar la capacidad resolutiva de las Caravanas ante situaciones
emergentes.

Capacitar al personal en el dominio pleno de las ROP.

Dado que el Programa tiene como propósito ir sustituyendo las Caravanas
por unidades médicas fijas, debería junto con las entidades federativas,
elaborar un programa de mediano plazo, para identificar las rutas
susceptibles de ser sustituidas por una unidad médica fija.

Vincular los objetivos y resultados de las distintas supervisiones: federal,
estatal y jurisdiccional.
Gerencia

Mejorar la supervisión para que las UMM no se empleen para fines distintos
a sus propósitos.

Verificar la información sobre la cobertura, hacer una correcta validación de
las rutas, a partir de los elementos que deben reunir.
321
Financiamiento

Identificar mecanismos alternativos que permitan que los recursos se
transfieran en tiempo a los SES.

Hacer las gestiones para que las entidades aumenten, de acuerdo a sus
necesidades, los montos financieros para la operación del Programa.

Intensificar la coordinación y gestión para obtener más recursos a través de
organismos públicos, privados y sociales.
Cobertura

Las metas, deberían especificarse y desglosarse por zonas de focalización y
por año, de tal forma que se pueda hacer un seguimiento claro de los
avances en cobertura.

Además de fijar metas nacionales de cobertura de localidades y población,
se sugiere desglosar el alcance específico por áreas de focalización y por
año. Para ver sí efectivamente las mejores coberturas se han alcanzado en
las áreas prioritarias, según sus criterios de focalización.

Conformar una base de datos que permita identificar claramente desde el
nivel de localidad, las áreas que está cubriendo el programa, y que permita
hacer la distinción entre población y localidades cubiertas por las unidades
médicas móviles, y las unidades móviles alineadas.
Esta base debería
publicarse anualmente, a fin de contribuir a la transparencia y rendición de
cuentas.
322
Recursos humanos

Las personas involucradas en el proceso de transferencia y asignación de
recursos para el pago de la nómina, tanto federal como estatal, deberán
buscar mecanismos que permitan hacer los pagos en tiempo y forma.

Hacer las gestiones necesarias para otorgar seguridad social al personal
operativo.

Explorar la posibilidad de extender de dos a tres años la contratación del
personal médico.

Fijar un tiempo mínimo (seis meses o un año) para la contratación del
personal de enfermería y polivalente.
Recursos físicos

Asegurar el abastecimiento oportuno y con la calidad idónea de los insumos,
equipo y medicamentos.

Tener procesos claros para la adquisición y distribución de medicamentos,
tomando en cuenta la fecha de caducidad, a fin de evitar la no utilización y el
desperdicio por este motivo.

Contar con un inventario sistematizado, homogéneo y electrónico, del
instrumental médico nacional y por entidad federativa, que permita identificar
las condiciones en las que se encuentra.

Elaborar un Programa Anual que permita renovar el instrumental médico que
se encuentre en deterioro.

El personal de DGPLADES y en los estados, deberán llevar un estricto
control de los períodos de mantenimiento para las UMM. Así como vigilar que
el seguro de los vehículos, se encuentren vigentes.
323

Identificar los mejores mecanismos para el otorgamiento de gasolina, a fin de
evitar retrasos en las salidas de las UMM.

Para atender en tiempo, los problemas de los recursos físicos y de los
insumos, la supervisión estatal permanente, es indispensable.
Referencia y contrarreferencia

Se sugiere que los distintos actores involucrados en el proceso de referencia
y contrarreferencia, establezcan mecanismos para que los pacientes
referidos no sean rechazados y reciban la atención correspondiente.

Los Coordinadores Estatales del Programa deberán gestionar acuerdos y
apoyos con los municipios para el traslado de pacientes.

El personal operativo de las UMM, deberá tener un registro uniforme para los
pacientes referidos, incluyendo características sociodemográficos, motivo de
la referencia y sí recibió o no la atención para la cual fue referido.
324
Continuidad del Programa
325
Esta evaluación coincidió con la conclusión del primer período de operación para
el que fue planeado el Programa de Acción Específico 2007-2012, además este
período coincide con la coyuntura política, de cambio de poderes en el gobierno
federal, ello sin duda plantea la interrogante de la continuidad del Programa.
Por este motivo, en este acercamiento cualitativo se exploró con los actores
involucrados, cuáles, serían desde su perspectiva, los principales efectos sí el
programa concluyera.
Hubo coincidencia en que el principal afectado sería la población de estas
comunidades, que en muchos de los casos nunca habían tenido contacto con los
servicios de salud.
Los logros en la atención de enfermedades prevenibles se perderían; las muertes
evitables por causas infecciosas, así como la mortalidad infantil y materna se
incrementarían. En resumen se estaría negando la posibilidad de hacer efectivo el
derecho a la salud para este tipo de población.
326
A continuación se presentan, los principales puntos expresados.
Sería un retroceso en los hábitos relacionados con la prevención y cuidado de la
salud
“se retrocedería en todo lo que se ha avanzado todos estos años, si se ha avanzado un
poco en los cuidados de la higiene, en los alimentos básicos” (Personal Operativo
Veracruz).
“hemos visto que la gente ha aprendido a cuidar su salud y tienen los servicios… hasta este
año ha habido este avance y entonces al quitarlo de repente… mucha gente quedaría
desprotegida” (Personal Operativo Oaxaca).
La gente acudiría a los centros de salud en condiciones extremas, cuando ya
están muy graves
“la gente acudiría ya cuando estuviera ya muy grave, sólo así bajaría y es que una hora u
hora y media caminan para el IMSS… o cuando el niño ya estuviera muy desnutrido o cosas
así, la gente si es cierto se acostumbra pero si no se le brinda eso no hacen más por ellos”
(Personal Operativo Veracruz).
La gente se moriría en las comunidades, habría brotes epidemiológicos, los
indicadores como la muerte materna se incrementarían, aumentarían las
enfermedades
“no tienen los medios para bajar y se quedarían allá y hasta se morirían los niños, nada más
el hecho de la vacunación, no bajarían a vacunarse y tal vez habría un brote o tuberculosis
que es un caso muy fuerte, sería algo malo, ellos no bajan” (Personal Operativo Veracruz).
“se ha minimizado o reducido bastante la muerte materna. Si van a quitar el servicio, habría
más casos con complicaciones al menos en embarazadas” (Personal Operativo Oaxaca).
Habría saturación de los centros de salud, la población recibiría menos servicios
de salud y atención médica de los que ya recibe
“Los centros de salud se saturarían, si así ya están llenos y no los regresan y si no
pertenecen a sus colonias no los atienden” (Personal Operativo San Luis Potosí).
Las comunidades se levantarían contra el municipio ya que caravanas ha traído
beneficios secundarios como la presión para construir las casas de salud,
pavimentar caminos, tener servicio de recogida de basura
“subirían las muertes maternas, desnutridos, la gente se levantaría al menos con el
municipio… apenas se habló con el municipio para lo del camino y ellos me decían: ¿sabes
qué? no nos van a hacer caso, con un oficio simple, son 90 titulares más el marido y
fírmenle, y el regidor, me llevo bien con él y le dije: sabe que nos exponemos nosotros que
327
somos de salud al bajar por ahí, arréglenlo y no me importa nosotros somos de salud y
venimos con la bandera blanca y es para atender a todos y échanos la mano con el camino
y afortunadamente ya está la maquinaria trabajando” (Personal Operativo Puebla) .
Para la DGPLADES el Programa debe continuar porque la población necesita
seguir recibiendo los servicios de salud como hasta ahora, ya están adaptados a
la Caravana y no están dispuestos a perder el servicio.
“Me imagino que el programa va a continuar, con otro nombre probablemente
principalmente porque es difícil quitarle a la población un servicio que ya está
acostumbrado, principalmente por eso va a continuar el programa” (Director de Análisis y
Supervisión de Procesos Operativos).
“Personalmente sería un conflicto social por la expansión que tiene ya, independientemente
de la población que no dejaría, los gobiernos estatales muchos, yo creo que la mayoría no
lo dejaría, es un programa que necesariamente tiene que ir creciendo más, a mi punto de
vista, no creo que pasaría, pues la gente estaría en desacuerdo” (Subdirector de
Certificación de Procesos).
Si el programa de Caravanas no sigue, afectaría negativamente a los indicadores
nacionales de salud
“…quién sabría sobre el problema principal de muertes maternas y todos los controles que
lleva Caravanas aumentaría índices en ese aspecto y vamos a decir que sería muy
fuerte…” (Subdirector de Certificación de Procesos)
Aumentaría el tiempo de atención a los pacientes en caso de emergencia
“en el caso de las urgencias o emergencias obviamente lo que tarda en llegar el paciente al
centro de salud, sería conseguir una ambulancia para llevarlos y eso es algo que hace
caravanas y entonces disminuyes el tiempo de atención al paciente” (Personal Operativo
Puebla).
El Programa Caravanas ha propiciado que se comiencen a construir casas de
salud en las comunidades. Se truncaría este proyecto y las comunidades ya no
recibirían atención primaria
“al no tener una cobertura tan vasta se han levantado las casas de salud y ahorita éstas dan
atención primaria o raquítica y con esto de caravanas la intención es llegar a las casas de
salud y echarlas a andar” (Personal Operativo Puebla)
La gente de la comunidad gastaría más dinero en el traslado a los centros de
salud. Como no cuentan con medios económicos para cubrir el traslado o
atención. no podrían acudir a los centros de salud
“Sería un gran impacto porque de hecho el programa llega hasta las localidades más
marginadas… si a las pacientes se les hace difícil llegar a la caravana, es difícil para ellas
accesar hasta ahí, ahora trasladarse hasta el municipio les implica tiempo y más cosas y
328
costos porque tienen bajos recursos y acuden a la caravana porque los servicios son
gratuitos” (Personal Operativo Oaxaca).
Impactaría negativamente en las vidas del personal operativo ya que el programa
genera fuentes de trabajo
“ también repercutiría para nosotros como trabajadores el quitarnos una fuente de trabajo”
(Personal Operativo Oaxaca).
329
Bibliografía
General
1. Aguirre-Gas HG. Evaluación de la calidad de la atención médica. ¿Una
tarea para médicos? Cir Ciruj 2007; 75:149-150.
2. Benemérita Universidad Autónoma de Puebla. Evaluación Externa 2009 del
Programa Caravanas de la Salud. México, diciembre 2009. Pp. 210.
Disponible
en:
http://www.caravanas.salud.gob.mx/images/evaluaciones/Informe_Final_Ev
aluacion_Externa_PCS_2009.pdf.
3. Betakorosi Consultoría S.C. Evaluación 2008. México, diciembre 2008. Pp.
148.
Disponible
en:
http://www.caravanas.salud.gob.mx/images/evaluacion2008_caravanas_de
_la_salud.pdf
4. Cameron K.S. y Whetten D. Perceptions of organizational effectiveness
over
organizational
life
cycles.
Administrative
Science
Quarterly.
1981;26:525-544.
5. Página del INEGI. Censo 2010. Consulta de. datos. Disponible en:
http://www.inegi.org.mx/sistemas/consulta_resultados/iter2010.aspx?c=273
29&s=est.
6. Corral-Terrazas M, Martínez H, Flores-Huerta S, Duque-L MX, Turnbull B,
Levario-Carrillo M. Creencias y conocimientos de un grupo de médicos
sobre el manejo de la alimentación del niño con diarrea aguda. Salud
Publica Mex 2002;44:303-314.
7. Chobanian, A y cols. The Seventh Report of the Joint National Committee
on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood
Pressure. The JNC 7 Report. JAMA. 2003;289:2560-2572.
8. Dirección General de Epidemiología. EMECADI 1993: Encuesta sobre el
manejo efectivo de los casos de diarrea en el hogar. México D.F.: Dirección
General de Epidemiología, 1994. 118p.
330
9. DGPlaDes. Evaluación del Diseño del Programa de Caravanas de la Salud,
2007.
México.
Disponible
en:
http://www.caravanas.salud.gob.mx/images/Evaluacion_de_diseno_de_cara
vanas_de_la_salud.pdf
10. Encuesta
Nacional de
la Dinámica
Demográfica 2009. Panorama
sociodemográfico de México. Principales resultados. México: Instituto
Nacional de Estadística Geografía e Informática, Consejo Nacional de
Población, c2011. 86p.
11. Encuesta Nacional de de la Dinámica Demográfica 2009. Metodología y
tabulados básicos. México: Instituto Nacional de Estadística Geografía e
Informática, Consejo Nacional de Población, 2010. 333p.
12. Encuesta Nacional Sobre Población y Vivienda. CENSO 2010. Instituto
Nacional
(Internet)
de
Información
(Consultado
y
octubre
Estadística
2012)
(INEGI).
Disponible
México
en:
http://www.inegi.org.mx/est/contenidos/proyectos/ccpv/cpv2010/Default.asp
x
13. Jesse, W. "Garantía de la Calidad en los Hospitales de Estados Unidos".
Salud pública Méx.1990; 32:131-137.
14. Kazandjian VA, Wicker KG, Matthes N, Ogunbo S. Safety is part of quality:
A proposal for a continuum in performance measurement. J Eval Clin Pract.
2008 Apr;14(2):354-9.
15. Kessner D., Kalk C. E., Singer J. "Assessing health quality. The case for
tracers" New England Journal of Medicine. 1973; 288:189-194.
16. Miles, M.B. & Huberman, A.M. (1994). Qualitative data analysis. Thousand
Oaks: Sage.
17. Mirmiran P, Azadbakht L, Azizi F. Dietary diversity within food groups: an
indicator of specific nutrient adequacy in Tehranian women. J Am Coll Nutr.
2006 Aug;25(4):354-61.
18. Muhr, T. (1997). Atlas.ti. The knowledge workbench. Short user`s manual.
Berlin: Scientific Software Development.
331
19. Norma Oficial Mexicana (NOM-007-SSA2-1993). Atención de la mujer
durante el embarazo, parto y puerperio y del recién nacido. Criterios y
procedimientos para la prestación del servicio. México: Secretaría de Salud.
1995 Ene 06. 19p
20. Norma Oficial Mexicana NOM-014-SSA2-1994, Para la prevención,
detección, diagnóstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiológica del
cáncer cérvico uterino.
21. Olaiz-Fernández
G,
Rivera-Dommarco
R,Villalpando-Hernández
S,
J,
Hernández-Avila
Shamah-Levy
M,
T,
Rojas
Sepúlveda-Amor
J.
Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2006. Cuernavaca, México: Instituto
Nacional de Salud Pública, 2006.
22. Página del Consejo Nacional de Evaluación de la Política de Desarrollo
Social. (Internet). México, D.F.: Consejo Nacional de Evaluación de la
Política de Desarrollo Social. (Consultado 2011 Agosto 01). Disponible en:
http://www.coneval.gob.mx/cmsconeval/rw/resource/coneval/home/Medicion
_de_pobreza_2010/COMUNICADO_PRENSA_MEDICION_DE_POBREZA
_2010.pdf?view=true
23. Página del Consejo Nacional de Población. (Internet). México, D.F.:
Consejo Nacional de Población. (Consultado 2010 Octubre 18). Disponible
en:
http://www.conapo.gob.mx/publicaciones/SaludReproductiva/2009/7.%20Sa
lud%20materna.pdf
24. Página del Consejo Nacional de Población. (Internet). México, D.F.:
Consejo Nacional de Población. Índice de marginación
por entidad
federativa y municipio. (Consultado octubre 2012). Disponible en:
http://www.conapo.gob.mx/es/CONAPO/Indices_de_Marginacion_2010_por
_entidad_federativa_y_municipio
25. Página del Consejo Nacional de Población. (Internet). México, D.F.:
Consejo Nacional de Población. Índice de Desarrollo Humano. (Consultado
octubre
2012).
Disponible
en:
http://www.conapo.gob.mx/es/CONAPO/Desarrollo_Humano
332
26. Página del Consejo Nacional de Población. (Internet). México, D.F.:
Consejo Nacional de Población. Índice de marginación
(Consultado
octubre
2012).
por localidad.
Disponible
en:
http://www.conapo.gob.mx/es/CONAPO/Indice_de_Marginacion_por_Locali
dad_2010
27. Plan Nacional de Desarrollo 2007-2012. Poder Ejecutivo Federal. México:
Gobierno de los Estados Unidos Mexicanos, Presidencia de la República.
2007. 324 p.
28. Partida V, Tuirán R. Índices de desarrollo humano, 2000 (Internet). México:
Consejo Nacional de Población; 2001 (Consultado 2010 Octubre 15). 21 p.
Disponible
en:
http://www.conapo.gob.mx/publicaciones/indicesoc/IDH2000/dh_Indices.pdf
29. Reyes, Guiscafré H, Sarti E, Montoya Y, Tapia R, Gutiérrez G. Variaciones
urbano-rurales en la atención del niño con enfermedad diarreica en México.
Salud Pública Mex 1996;38:157-166.
30. Ruelas Barajas, E. y cols. "Círculos de calidad como estrategia de un
programa de Garantía de Calidad de la atención médica en el Instituto
Nacional de Perinatología". Salud pública Méx. 1990;32:207- 220.
31. Secretaría de Salud. Programa de Acción Específico 2007–2012.
Caravanas de la Salud. 2007. México:. 2008 julio 31. 89 p.
32. Secretaría de Salud. Programa de Acción: Modelo integrado de atención a
la
salud
(MIDAS),
México,
Pp.
3-22.
Disponible
en:
http://www.salud.gob.mx/docpro/estrategia_8/midas.pdf
33. Secretaría de Salud. Acuerdo mediante el cual la Secretaría de Salud da a
conocer las Reglas de Operación del Programa Caravanas de la Salud para
2008. Diario Oficial (México). 30 Dic 2007. Décimo Cuarta Sección. Pp.
34. Secretaría de Salud. Acuerdo mediante el cual la Secretaría de Salud da a
conocer las Reglas de Operación del Programa Caravanas de la Salud para
2009. Diario Oficial (México). 30 Dic 2008; Décimo Tercera Sección. Pp.
333
35. Secretaría de Salud. Acuerdo mediante el cual la Secretaría de Salud da a
conocer las Reglas de Operación del Programa Caravanas de la Salud para
2010. Diario Oficial (México). 29 Dic 2009; Séptima Sección. Pp.
36. Secretaría de Salud. Acuerdo mediante el cual la Secretaría de Salud da a
conocer las Reglas de Operación del Programa Caravanas de la Salud,
para el ejercicio fiscal 2011. Diario Oficial (México). 4 Ene 2011 Pp.
37. Secretaría de Salud. Acuerdo mediante el cual la Secretaría de Salud da a
conocer las Reglas de Operación del Programa Caravanas de la Salud,
para el ejercicio fiscal 2012. Diario Oficial (México). 27 Dic 2011. Quinta
Sección: Pp 63.
38. Secretaría
de
Salud.
(Internet).
México,
D.F.:
Clave
Única
de
Establecimientos de Salud. (Consultado octubre 2012). Disponible en:
http://clues.salud.gob.mx/
39. Swindale A, Bilinsky P. Puntaje de Diversidad Dietética en el Hogar (HDDS)
para la Medición del Acceso a los Alimentos en el Hogar: Guía de
Indicadores. Washington, D.C.: Proyecto de Asistencia Técnica sobre
Alimentos y Nutrición, Academia para el Desarrollo Educativo, 2006.
40. UAM-Xochimilco. Informe final de la Evaluación Inicial del Programa
Caravanas de la Salud. 2007. México.
41. UNAM. Facultad de Medicina, Unidad de Proyectos Especiales. Informe
final de la evaluación del Programa Caravanas de la Salud 2010.
Noviembre 2010. Pp.88.
42. UNAM. Facultad de Medicina, Unidad de Proyectos Especiales. Informe
final de la evaluación del Programa Caravanas de la Salud 2011.
Noviembre 2011. Pp.189.
43. Wong R, Diaz JJ. Health care utilization among older Mexicans: health and
socioeconomic inequalities. Salud pública Méx. 2007;49 Suppl 4:S505-14.
334
Condiciones de Salud
1. Consejo Nacional de Población. Perfil de la salud reproductiva de la
República Mexicana. CONAPO, México. (Internet) Modificado el Miércoles 4
de julio de 2012. Accesado el 5 de noviembre de 2012. Disponible en:
http://www.conapo.gob.mx/es/CONAPO/Perfil_de_la_salud_reproductiva_d
e_la_Republica_Mexicana
2. ENADID 2006. (Encuesta Nacional de Dinámica Demográfica) En:
Indicadores demográficos básicos. CONAPO. Última modificación: 15 de
mayo
de
2012.
Internet:
disponible
en:
http://www.conapo.gob.mx/es/CONAPO/Indicadores_demograficos_basicos
3. Guidelines of the German Gynaecology and Obstetrics Society (DGGG) AWMF 015/015 - As at August 2008 - Contraception - Family Planning in
Germany Tabla del índice de Pearl (Internet) Consultado el 6 de noviembre
de
201.
Disponible
en:
http://www.anticonceptivo-
cyclotest.mx/anticoncepcion-y-seguridad/tabla-del-indice-pearl.html
4. Hernández F, Ornelas L, Apresa T, Sánchez S, Martínez O, Hernández D.
Motivos de abandono en el proceso de atención médica de lesiones
precursoras
de
cáncer
cervicouterino.
Revista
de
Investigación
Clínica.2006;58(3):217-227.
5. Instituto Nacional de Estadística y Geografía. Instituto Nacional de las
Mujeres. Mujeres y hombres en México 2009. 13ª. Edición. P: 15-20
6. KidsHealth> Teens> Para adolescentes> La salud sexual> Métodos
anticonceptivos: ¿Cuán eficaces son?(Birth Control Methods: How Well Do
They Work?) Consultado el 5 de noviembre de 2012. Disponible en:
http://kidshealth.org/teen/en_espanol/sexual/bc_chart_esp.html
Revisado
por: Larissa Hirsch, MD
F echa de revisión: m arzo de 2007.
7. Mendoza-Victorino D, Hernández López MF, Valencia-Rodríguez JA. Perfil
de la salud reproductiva de la República Mexicana. En: la situación
demográfica en México. CONAPO, México. 2011. P: 41-63.
8. Mojarro-Dávila O, Mendoza-Victorino Doroteo. Tendencias y cambios
determinantes en las políticas de anticoncepción en México y el
335
Mundo:¿Qué hemos logrado y a dónde se pretende llegar? Salud Pública
de México, 2007. Vol 49, número especial. P:238-240 Internet. Consultado
el
5
de
noviembre
de
2011.
Disponible
en:
http://redalyc.uaemex.mx/redalyc/pdf/106/10649089.pdf
9. Norma Oficial Mexicana, NOM 005-SSA2-1993, De los Servicios de
Planificación Familiar. (Internet) Consultada el 6 de novimebre de 2012.
Disponible en: http://salud.edomexico.gob.mx/ccamem/doc/nom005.pdf
10. Operación del Sistema Electrónico para la referencia y Contrarreferencia de
Pacientes. Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias [Internet].
México.
26
p.
Disponible
en:
http://www.google.com.mx/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=1&v
ed=0CB4QFjAA&url=http%3A%2F%2Fwww.cenetec.salud.gob.mx%2Fdesc
argas%2Fcomite_eSalud%2FREFERENCIA_y_VS_HOMOLOGADO.pdf&ei=2XCZUKyqNYWg
2gXxp4GgAg&usg=AFQjCNExbpU0nfQ48uX-NRhi2tS3M_dypQ
11. Orozco E, González M, Kageyama L, Hernández B. Participación social en
salud: la experiencia del programa de salud materna Arranque Parejo en la
Vida. Salud Pública Mex. 2009;51(2):104-113
12. Principales indicadores de salud reproductiva /ENADID 2009. CONAPO
(Internet) Consultado el 5 de noviembre de 2012. Disponible en: .2
13. Programa Académico del Curso de Especialización en Medicina Familiar,
1999. Instituto Mexicano del Seguro Social. México. P: 13
14. Secretaría de Salud. Acuerdo por el que la Secretaría de Salud da las
Reglas de Operación 2008 del Programa Caravanas de la Salud. Diario
Oficial. Decimocuarta sección. 30 diciembre de 2007. P: 1-97
15. Secretaría de Salud. Acuerdo por el que la Secretaría de Salud da las
Reglas de Operación 2009 del Programa Caravanas de la Salud. Diario
Oficial. Décimo tercera sección. 30 diciembre de 2008. P: 1-61
16. Secretaría de Salud. Programa Nacional de Salud 2007-2012.
17. Secretaría de Salud. Programa de Acción: Planificación Familiar y
Anticoncepción. 2007 -2012. Internet. (Versión de Trabajo).SS México. P: 2
336
a
52
Accesado
el
6
de
noviembre
de
2012.
Disponible
en:
http://es.scribd.com/doc/23305623/PROGRAMA-PLANIFICACIONFAMILIAR
18. Van-Vliet HAAM, Grimes DA, Helmerhorst FM, Shulz KF. Anticonceptivos
orales bifásicos versus monofásicos para el control de la natalidad. España.
La bibliotec Cochrane Plus. 2011 Número 1. (Internet) Modificado el 15 de
mayo de 2006. Accesado el 6 de noviembre de 2012. Disponible en:
http://www.updatesoftware.com/BCP/BCPGetDocument.asp?DocumentID=CD002032
Utilización y Satisfacción de Servicios de Salud
1. Aday LA, Andersen RM. A Framework for the study of access to medical
care. Health Services Res 1974;9:208-220.
2. Aguirre Gas, H. Sistema ISO 9000 O Evaluación de la Calidad de la
Atención Médica. Cirugía y Cirujanos. 2008; 76:187-196.
3. Arredondo A. Meléndez V. Modelos explicativos sobre la utilización de
servicios de salud: revisión y análisis.. Salud Pública Mex 1992;34:36-49
4. Biedma-Velázquez L, Serrano-del-Rosal R. Médicos y médicas, estilos
asistenciales distintos: ¿satisfacción diferente de los usuarios? Salud
Publica de México 2009;51:277-284.
5. Bronfman-Pertzovsky MN y col. Atención prenatal en el primer nivel de
atención: características de los proveedores que influyen en la satisfacción
de las usuarias. Salud Pública de México. 2003;45(6).
6. Consejo Nacional De Población, México, ante los desafíos de desarrollo del
milenio CONAPO.2005. Disponible en: http://www.conapo.gob.mx
7. Consejo Nacional de Población. Principales Indicadores de la Salud
Reproductiva.
CONAPO.
México
2009.
Disponible
en:
http://www.conapo.gob.mx/es/CONAPO/Principales_indicadores_de_Salud
_Reproductiva_2009 (Revisado 14 Noviembre 2012)
337
8. Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2012. Resultados Nacionales.
(ENSANUT). Instituto Nacional de Salud Publica. México 2012. Pag. 108
9. Evaluación externa del Programa Caravanas de la Salud, 2009, Universidad
Benemérita de Puebla. pag. 68.
10. Evaluación externa del Programa Caravanas de la Salud. 2011. UNAM.
pag. 66
11. Foro Mundial para la Investigación sobre la Salud y Organización Mundial
de la Salud, 2007. Aspectos de la investigación sobre la salud sexual y
reproductiva en países con ingresos bajos e intermedios.
12. Gomes da Conceicao M. Servicios de Salud en México Indicadores de
Cobertura y Uso de Servicios. FLACSO/México 2002. pp. 29. Disponible en:
http://www.abep.nepo.unicamp.br/docs/anais/pdf/2002/GT_SAU_PO56_Co
nceicao_texto.pdf
13. González-Castillo B., López-Rojas P. Satisfacción del usuario de los
servicios de salud en el trabajo. Revista Medica del IMSS 2002; 40 (4): 301304.21. Secretaria de Salud. Programa de Acción Específico 2007-2012.
Sistema Integral de Calidad en Salud SICALIDAD. Subsecretaria de
Innovación y Calidad. México D.F.: Secretaria de Salud. Disponible en:
http://www.calidad.salud.gob.mx/doctos/calidad/pa_sicalidad.pdf
(revisado
23 oct. 2012).
14. Molina-Rodríguez, J. Poblano-Verástegui, O. Utilización de Servicios de
Salud en México. Salud en Tabasco. 2006. Secretaria de Salud del Estado
de Tabasco, Villahermosa. México.12/001, pp.427- 432.
15. Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, Atención de la mujer
durante el embarazo, parto y puerperio y del recién nacido. Criterios y
procedimientos para la prestación del servicio. Secretaría de Salud.
16. Organización Panamericana de la Salud. Guía para profesionales y técnicos
de los servicios de salud. Componente comunitario de la estrategia AIEPI;
Washington, D.C: OPS. 2004.
338
17. Population Reference Bureau. Family planning saves lives. 2ª. edición.
Washington, DC: PRB, 1991.
18. Programa De Acción Específico 2007-2012. “Prevención de la mortalidad
infantil”.
México
2008.
Secretaría
de
Salud.
Disponible
en:
http://web.ssaver.gob.mx/saludpublica/files/2011/10/PRONAREMI.pdf
19. Ramírez-Sánchez TJ, Nájera-Aguilar P, Nigenda-López G. Percepción de la
calidad de la atención de los servicios de salud en México: perspectiva de
los usuarios. Salud Publica Mex 1998;40:3-12.
20. Secretaría de Salud. Compilación. Una mirada de género en la
investigación en Salud pública en México 2007. Secretaría de Salud
21. Secretaria de Salud. Artículo 215 de la Ley General de Salud. Actualizada
18
diciembre
2007. México
Secretaria
de
Salud.
Disponible
http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/legis/lgs/index-indice.htm
en:
(Revisada
29 octubre 2012)
339
Fly UP