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Síndrome del Diente Fisurado

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Síndrome del Diente Fisurado
Universidad de Valparaíso
Facultad de Odontología
Escuela de Graduados
Especialidad de Endodoncia
Trabajo de Investigación:
"Síndrome del Diente Fisurado”
Alumna:
Marcela Paz Espinosa San Martín.
Docente:
Dra. Alicia Caro Molina.
Valparaíso, 29 de octubre de 2013.
Síndrome del Diente Fisurado Índice.
Introducción. ...................................................................................................................................... 3 Definición y Clasificación de Fracturas Dentarias. ...................................................................... 5 1. Líneas de fisura: ................................................................................................................. 5 2. Cúspide fracturada: ........................................................................................................... 6 3. Diente fisurado: .................................................................................................................. 6 4. Diente partido: ..................................................................................................................... 7 5. Fractura radicular vertical: .............................................................................................. 7 Epidemiología. .................................................................................................................................. 8 Etiología. .......................................................................................................................................... 10 PROCEDIMIENTOS RESTAURADORES: ........................................................................................ 10 FACTORES OCLUSALES: ............................................................................................................. 12 CONDICIONES DEL DESARROLLO: .............................................................................................. 13 OTROS FACTORES: ...................................................................................................................... 13 Detección, Diagnóstico y Confirmación. ..................................................................................... 14 SIGNOS Y SÍNTOMAS CLÁSICOS: ................................................................................................ 14 ELEMENTOS DIAGNÓSTICOS: ...................................................................................................... 15 o Anamnesis, Historia Clínica y Dental: ......................................................................... 16 o Examen visual: ................................................................................................................ 17 o Examen Táctil: ................................................................................................................ 17 o Test Periapicales: ........................................................................................................... 18 o Pruebas de Mordida: ...................................................................................................... 18 o Test de Sensibilidad Pulpar: ......................................................................................... 19 o Pruebas Periodontales: ................................................................................................. 19 o Examen Radiográfico: .................................................................................................... 20 o Remoción de la obturación: .......................................................................................... 22 o Tinción: ............................................................................................................................. 22 o Transiluminación: ............................................................................................................ 23 o Fuerzas de Cuña: ........................................................................................................... 24 1
Síndrome del Diente Fisurado o Exploración Quirúrgica: ................................................................................................. 24 Pronóstico. ....................................................................................................................................... 26 Tratamiento. .................................................................................................................................... 28 Conclusiones. .................................................................................................................................. 34 Bibliografía. ...................................................................................................................................... 35 2
Síndrome del Diente Fisurado Introducción.
Las fracturas dentarias se han estudiado de una manera amplia y detallada
en lo que respecta a su diagnóstico, clasificación, sintomatología, tratamiento,
pronóstico y prevención. Las fracturas dentarias pueden involucrar la corona, la
raíz o ambas y en adición, pueden ser horizontales, verticales u oblicuas. Además,
las fracturas dentarias verticales pueden ser completas o incompletas.
El término "odontalgia por fractura cuspídea” fue utilizado por primera vez
por Gibbs en 1954 para describir una condición que hoy es conocida como
“síndrome del diente fisurado". Cameron en 1964 definió este concepto como "una
fractura incompleta de un diente posterior vital que involucra la dentina y, en
ocasiones, se extiende a la pulpa”. Actualmente la definición contempla “un rasgo
de fractura de profundidad y dirección desconocida que compromete la estructura
dentaria y que puede progresar, comunicando con la pulpa dental y/o el ligamento
periodontal". Los términos "fractura incompleta de los dientes posteriores",
"fractura en tallo verde" o "síndrome del diente partido” también se han utilizado
como sinónimos.
El diente que se ha fisurado pero aún no se ha fracturado, presenta una de
las sintomatologías más raras encontradas en el ejercicio profesional de la
Odontología. Muchos de los casos corresponden a dientes sin caries y sin
restauraciones, lo que dificulta aún más el diagnóstico, llevando además a la
ejecución de tratamientos erróneos o innecesarios.
Los pacientes que padecen síndrome del diente fisurado presentan
clásicamente una historia de dolor agudo al morder o al consumir alimentos y/o
bebidas frías. Se ha sugerido que la sintomatología dolorosa se incrementa al
aplicar una fuerza oclusal aumentada. El dolor también puede ser provocado por
el consumo de sustancias que contengan azúcar o durante la realización de los
movimientos mandibulares excursivos. La ausencia de sensibilidad inducida por
calor también puede ser una característica que oriente el diagnóstico. Cuando la
línea de fractura llega a la cámara pulpar pueden desencadenarse síntomas de
pulpitis irreversible o periodontitis apical sintomática, mientras que las fracturas
que avanzan hacia la raíz pueden estar asociadas con áreas de destrucción
periodontal localizada o, en el peor de los casos, culminar en la fractura vertical
del diente.
La dificultad del diagnóstico del síndrome del diente fisurado, el aumento en
su incidencia , los nuevos conocimientos acerca de su etiología y los recientes
avances en cuanto a los elementos diagnósticos y de tratamiento han hecho que
3
Síndrome del Diente Fisurado se mantenga como un tema relevante dentro de la literatura odontológica
contemporánea.
El presente trabajo intenta brindar información acerca de la epidemiología,
etiología, diagnóstico, tratamiento y pronóstico del síndrome del diente fisurado,
además de entregar información sobre la clasificación de las fracturas dentarias.
4
Síndrome del Diente Fisurado Definición y Clasificación de Fracturas Dentarias.
Históricamente, ha habido un gran número de términos usados para
describir los dientes fisurados, así como una gran cantidad de diferentes
esquemas de clasificación.
Los dientes con fractura incompleta fueron descritos primeramente por
Gibbs en 1954, y luego por Ritchey en 1957 (Lubisich y col. 2010). Gibbs detalló
un grupo de síntomas ocasionados por una fractura incompleta en la dentina de un
diente vital sin exposición pulpar franca. El síntoma principal descrito por Gibbs fue
dolor durante la masticación en ausencia de otros signos y síntomas. Ritchey en
su estudio concluyó que las pulpitis irreversibles eran la consecuencia de las
fracturas dentarias incompletas.
Sutton en 1962, describió las "fracturas en tallo verde de la corona dentaria"
como fracturas incompletas y las consideró un estado intermedio entre el
desarrollo de una fisura y la fractura completa del diente.
Posteriormente, en 1964, Cameron definió esta condición como una
fractura incompleta de un diente posterior vital que puede o no implicar la pulpa y
fue el primero en considerarla como un síndrome, ya que presentaba un conjunto
de signos y síntomas complejos que se manifestaban simultáneamente. Dentro de
los síntomas tempranos se incluían una molestia confusa durante la masticación y
a los cambios térmicos, principalmente al frío.
La Asociación Americana de Endodoncia (AAE) y la Asociación Española
de Endodoncia ha identificado cinco tipos de fractura dentaria (Canalda, 2006;
AAE, 2008):
1. Líneas de fisura:
También pueden denominarse grietas simples del esmalte. Son frecuentes
en dientes de adultos, tanto en anteriores como en posteriores. Sólo afectan el
esmalte (comúnmente el rodete marginal), no provocan dolor, pueden ser
múltiples y alterar la estética. La transiluminación es positiva, dejan pasar la luz y
normalmente no requieren tratamiento. Se considera que es posible la penetración
5
Síndrome del Diente Fisurado de bacterias procedentes de la cavidad bucal, por lo que es mejor sellarlas. Tiene
buen pronóstico.
2. Cúspide fracturada:
Es la lesión cuspídea producida por una grieta que llega a fracturarla
(Figura 1). Normalmente afecta una cúspide de premolar o molar. La lesión
abarca el esmalte y la dentina y los síntomas se derivan de la extensión y
profundidad de la lesión. Puede haber dolor a la masticación y al frío. La falta de
soporte cuspídeo puede ser total o no. Tiene buen pronóstico y el tratamiento
involucra la remoción del fragmento fracturado y la restauración con protección
cuspídea.
Figura 1.
3. Diente fisurado:
Es el diente al cual se le ha producido una grieta que se puede extender
desde la corona dentaria hasta la raíz, sin separación de fragmentos (Figura 2).
La frecuencia es superior en los molares mandibulares o los premolares maxilares
y no se produce en dientes anteriores. En general la fisura se dispone en sentido
mesio- distal. Si profundiza en un diente vital, da síntomas de pulpitis irreversible.
Si el diente no era vital o estaba tratado endodónticamente, los síntomas son
periapicales. El tratamiento varía según la localización y extensión de la grieta. El
tratamiento de conductos radiculares dependerá del diagnóstico pulpar y
periapical. El diente requiere protección cuspídea. La prevención consiste en la
eliminación de hábitos nocivos y la protección del remanente dentario coronario. Si
la fisura involucra el piso cameral, el acceso endodóntico ha de ser cuidadoso y
ensombrece el pronóstico.
Figura 2.
6
Síndrome del Diente Fisurado 4. Diente partido:
Es una lesión que comporta la separación de fragmentos debido a la extensión de
la grieta hacia apical (Figura 3). Involucra tejido coronario y radicular. El dolor a la
masticación es notable, ya que produce periodontitis y absceso periodontal. Si la
separación de fragmentos es obvia, el tratamiento y el pronóstico dependerán de
la zona de fractura. Figura 3.
5. Fractura radicular vertical:
Involucra sólo a la raíz (Figura 4). La corona dentaria impide observar
desde la boca la lesión. Es de diagnóstico muy complejo, ya que a veces sólo
presenta síntomas periapicales sin que la lesión se observe radiográficamente
hasta que se produce el estallido radicular. La causa más frecuente de fractura
radicular vertical es el poste inadecuado en forma o tamaño, la remoción excesiva
de tejido dentinario radicular y a veces la tendencia en algunos molares por su
forma anatómica, sobre todo en raíces anchas en sentido vestíbulo lingual. El
tratamiento va desde la extracción del diente hasta el retiro de la raíz
comprometida. La prevención contempla el uso de postes de fibra de vidrio, ser
conservador con la remoción de dentina radicular o reducir las fuerzas de
condensación durante la obturación.
Figura 4.
Debido a la diversidad y complejidad de la sintomatología de las fracturas
incompletas se ha dado especial importancia al diagnóstico precoz acertado que
7
Síndrome del Diente Fisurado ayude a evitar la progresión de la fisura y la afección pulpar irreversible o fractura
completa del diente.
Epidemiología.
Los estudios epidemiológicos de incidencia del síndrome del diente fisurado
son contradictorios, sin embargo, resulta apropiado decir que es una condición
que afecta generalmente a pacientes adultos, por lo general en el rango de edad
de 30 a 60 años. Mientras que los resultados del estudio epidemiológico de
Cameron en 1976 parecían sugerir que la condición era mucho más frecuente en
las mujeres, ha sido demostrado por estudios más recientes que ambos sexos
pueden estar igualmente afectados (Banerji y col. 2010). Otros estudios
concuerdan en que los dientes fisurados se asocian significativamente con
restauraciones intracoronarias y son más frecuentes en molares inferiores (Figura
5) (Lubisich y col. 2010).
Investigaciones recientes han demostrado que las fisuras en los dientes sin
restauraciones, así como las fracturas en los molares superiores, son más
frecuentes de lo esperado. La Tabla 1 resume los datos sobre la proporción de
dientes fisurados por tipo de diente reportado en 12 estudios (Lubisich y col.
2010).
Tabla 1. Porcentaje de dientes fisurados por tipo de diente según 12 estudios clínicos.
Molar Inf.
Molar Sup.
Premolar Inf.
Premolar Sup.
Otros
Abou-Rass, 1983
45.8
Bader y col. 2001
36.3
20.8
0
19.2
14.2
22
6.9
20.4
14.3
Brynjulfsen y col. 2002
28.3
39.1
4.3
28.3
0
Cavel y col. 1985
44.9
25.4
5.1
24.6
0
Cameron, 1964
54
28
2
16
0
Cameron, 1976
66.7
23.5
0
9.8
0
Eakle y col. 1986
43.2
25.73
24.24
5.83
0
70
19
10
1
0
Krell y Rivera, 2007
59.6
29.9
1.6
8.9
0
Lagouvardos y col. 1989
46.5
20
5
28.5
0
Roh y col. 2006
36.4
57.1
1.9
4.6
0
45
22.5
7.5
25
0
Autor
Hiatt, 1973
Talim y Gohil, 1974
8
Síndrome del Diente Fisurado Promediando los resultados de los 12 estudios se encuentra que del total
de dientes diagnosticados con fisura, 48% corresponden a molares inferiores, 28%
a molares superiores, 16% a premolares superiores, 6% a premolares inferiores, y
alrededor de 2% son otros dientes.
Se atribuye esta incidencia a que el primer molar inferior es el primer diente
permanente en erupcionar, por lo cual muestra una alta incidencia de lesiones
cariosas y restauraciones lo cual lo hace más frágil y propenso a sufrir fisuras.
Otro factor al cual se atribuye la alta incidencia de fracturas incompletas en este
diente es a la prominencia de la cúspide mesio-palatina del primer molar superior,
la cual ejerce un efecto de constante y marcado debilitamiento sobre él;
adicionalmente también se menciona la inclinación lingual de la corona de este
diente que causa una carga en dirección no correcta sobre el mismo (Cameron,
1976; Geurtsen, 1992). La susceptibilidad de los premolares superiores puede ser
atribuida a su morfología de cúspides muy elevadas y fosas muy profundas y al
efecto de debilitamiento de la cúspide vestibular del premolar inferior sobre su
superficie (Ree y col. 1981). Tamse y col. 1998, señalan, además de lo
anteriormente citado, que los premolares superiores están más predispuestos a
las fisuras verticales debido a su configuración anatómica acampanada, de mayor
superficie vestíbulo-lingual que mesio-distal.
Aunque las fracturas incompletas de dientes posteriores son más
propensos a involucrar dientes que tienen caries o restauraciones dentales clase I
o clase II, un estudio realizado por Hiatt informó que el 35% de los casos que
presentan síndrome del diente fisurado eran dientes libres de caries u
obturaciones (Banerji y col. 2010).
Figura 5.
9
Síndrome del Diente Fisurado Ejemplo de diente con fractura incompleta (a) que fue revelada luego de retirar una restauración
coronaria de amalgama; (b) las flechas ilustran la trayectoria del rasgo de fisura recorriendo la
cúspide mesio lingual.
Etiología.
La etiología de las fracturas dentarias incompletas de los dientes
posteriores es multifactorial. Numerosos estudios hablan de dos grupos de
factores principales que inducen el desarrollo de fisuras en los dientes:
características predisponentes naturales (inclinación lingual de las cúspides
linguales de los molares inferiores y la aguda relación cúspide/fosa de los
premolares superiores, bruxismo, apriete dentario, desgaste y abrasión) y causas
iatrogénicas (uso de instrumentos rotatorios, preparación cavitaria, ancho y
profundidad de la cavidad) (Lubisich y col. 2010). Lynch y col. (2002) dividieron las
causas de las fisuras en cuatro categorías principales: procedimientos de
restauradores, factores oclusales, condiciones de desarrollo y otros factores.
PROCEDIMIENTOS RESTAURADORES:
La colocación de postes o pin en la dentina, la aplicación no incremental de
resina compuesta y la presión hidráulica excesiva durante la cementación de
incrustaciones, onlays, coronas y puentes, pueden inducir tensiones en la
estructura dentaria remanente que culminan en una posible fractura. Del mismo
modo, el empleo de amalgamas de mala calidad, su contaminación con humedad
y la presión de condensación excesiva también inducir fracturas (Banerji y col.
2010)
El diseño estructural de la preparación cavitaria puede causar cambios en la
resistencia de los dientes. Un ejemplo de esto son las grandes preparaciones
mesio ocluso distales (MOD), que ponen en peligro la integridad del diente al
disminuir la cantidad de estructura dental remanente, especialmente cuando el
diente es sometido a excesivas tensiones oclusales. La profundidad excesiva de
10
Síndrome del Diente Fisurado una preparación MOD, en combinación con las fuerzas masticatorias laterales,
genera tensiones internas que predisponen a la fractura vertical de la raíz
completa o incompleta. Cada vez que un diente es obturado, la posibilidad de
fractura aumenta debido a la reducción de la estructura dentaria de soporte.
Mientras más superficies involucre la restauración, o más ancho sea el istmo,
mayor será la probabilidad de fractura cuspídea (Lubisich y col. 2010). Bader y col.
(2004) estudiaron los indicadores de riesgo de fractura entre los dientes con
restauraciones existentes y demostraron que mayores área y profundidad de la
restauración eran un factor de riesgo de fractura cuspídea completa.
Seo y col. (2012) analizaron diversos factores relacionados con la fractura
dentaria incompleta, evaluando 107 dientes de 103 pacientes diagnosticados con
síndrome del diente fisurado. Este estudió arrojó que el 28.0% de las fracturas
longitudinales se produjeron en los dientes sin restauraciones, el 37.4% se
encontraron en dientes con restauraciones clase I, 13.1% se observaron en
restauraciones de clase II y el 21.5% se asociaron con coronas. Estos resultados
parecen indicar que el desarrollo de la fisura está más asociada con el tipo de
material de restauración empleado que con la extensión de la preparación. Se
encontró que los dientes restaurados con amalgama e incrustaciones de oro eran
más susceptibles a las fisuras (Figura 6), mientras que la incidencia en los dientes
restaurados con resina e incrustaciones de porcelana fue menor. Esto puede
atribuirse al coeficiente de expansión térmica elevado que tienen estos materiales
en comparación con la porcelana y la resina. Por otro lado el bajo módulo de
elasticidad de la resina y la técnica adhesiva contrarrestan su cambio dimensional
y el estrés oclusal.
Figura 6.
(A) Vista oclusal del diente 1.6 con fracturas verticales que se extienden a partir de una
restauración de amalgama defectuosa sobre la cresta marginal mesial y cara vestibular. (B) Vista
vestibular que muestra la fractura incompleta del diente que se extiende verticalmente desde la
superficie oclusal hasta aproximadamente 2/3 antes de la unión cemento-esmalte para luego
proceder en una dirección mesial.
11
Síndrome del Diente Fisurado FACTORES OCLUSALES:
El papel de la oclusión se cita a menudo en el desarrollo de fisuras y
fracturas coronales. Los dientes con interferencias durante los movimientos
excursivos son 2.3 veces más propensos que los dientes sin interferencias de
experimentar agrietamiento. Las fuerzas oclusales mal direccionadas sobre la
superficie dentaria, en combinación con la masticación, pueden producir estrés lo
suficientemente grave como para superar los límites elásticos de los dientes y dar
como resultado la creación y propagación de fisuras (Qian y col. 2012).
Aparentemente, la anatomía de las cúspides puede contribuir a la fractura
potencial, siendo más afectadas las cúspides no funcionales. Estas cúspides han
demostrado que difieren de aquellas funcionales en la forma anatómica (son más
altas y anchas), lo que puede conducir a la fractura. Además, las cúspides
funcionales tienen una mayor inclinación angular que las cúspides no funcionales
(Lubisich y col. 2010).
Khers y col. en 1990 examinaron ambos tipos de cúspides (funcionales y no
funcionales) de los dientes posteriores, superiores e inferiores, midiendo el ángulo
de inclinación cuspídea en fotografías de secciones dentarias de cada uno de los
cinco dientes posteriores. El ángulo se definió como aquel formado por la línea
que marca la inclinación de la cúspide y la paralela al eje longitudinal de los
dientes. Sugirieron que la anatomía cuspídea aguda juega un papel crítico en el
potencial de fractura y en la incidencia de la fractura tanto incompleta como
completa de las cúspides. En el año 2012, Quian y col. realizaron un nuevo
estudio tridimensional que analizó la inclinación cuspídea de primeros molares
superiores que fueron diagnosticados con síndrome del diente fisurado y molares
sanos de un grupo control (Figura 7). Concluyeron que las inclinaciones
cuspídeas promedio de los primeros molares superiores fisurados eran más
pronunciada que la de los primeros molares superiores intactos, con diferencias
que van desde 5.5 hasta 6.7 grados. La simulación 3D indica que los molares con
anatomía cuspídea empinada tienen un estrés incrementado lo que favorece el
desarrollo de fisuras.
12
Síndrome del Diente Fisurado Figura 7.
La inclinación de las cúspides se mide entre una línea trazada desde la punta de la cúspide hasta
el surco central (café) y una línea (amarillo) perpendicular al eje longitudinal de la corona del diente
(verde), que también pasa a través del surco central.
Los hábitos parafuncionales de rechinamiento dentario también pueden
conducir a la generación de considerables fuerzas oclusales, en particular, el
hábito de bruxismo nocturno, permitiendo así la aplicación de mayores fuerzas
sobre los dientes volviéndolos susceptibles a la fractura (Banerji y col. 2010).
CONDICIONES DEL DESARROLLO:
Los llamados "factores de desarrollo" incluyen la posibilidad de que áreas
estructuralmente débiles del diente, que surgen como resultado de alteraciones
durante la formación o calcificación de la matriz de tejido dentario, sean más
vulnerables a desarrollar el síndrome del diente fisurado. Otros factores
morfológicos de riesgo son también los surcos oclusales profundos, surcos
radiculares pronunciados o bifurcaciones, espacios pulpares amplios, ángulos
cuspídeos pronunciados, prominentes cúspides mesio palatinas de los primeros
molares superiores, así como la presencia de molares inferiores inclinados hacia
lingual, que se creen son los más propensos a sufrir la fractura completa de
ambas cúspides linguales (Banerji y col. 2010).
OTROS FACTORES:
13
Síndrome del Diente Fisurado La edad también es un factor que contribuye a la fractura del diente. Se ha
demostrado que la resistencia al desarrollo de fisuras disminuye con la edad por la
pérdida de elasticidad de los tejidos, mayor fragilidad y la deshidratación de la
dentina (Banerji y col. 2010).
Otros hallazgos recientes han demostrado que los piercings orales pueden
causar fracturas dentales (Lubisich y col. 2010).
Detección, Diagnóstico y Confirmación.
SIGNOS Y SÍNTOMAS CLÁSICOS:
De acuerdo con la AAE (2008), los dientes con grietas tienden a tener
dolores erráticos en la masticación, especialmente con la liberación de la presión
al dejar de morder. A veces hay dolor a las temperaturas extremas, especialmente
al frío. En general, no hay dolor a la percusión y las radiografías no son
concluyentes. A menudo los pacientes se quejan de una larga historia de dolor, lo
que ha dificultado el diagnóstico y la realización de un tratamiento adecuado para
el alivio de sus síntomas. Estos han sido etiquetados como "signos clásicos" de
fisuras, sin embargo, dependiendo de la localización, dirección y extensión de la
grieta, el paciente puede presentar cualquiera o la totalidad de estos signos y
síntomas, o una variedad de otros. Esta combinación variable de signos y
síntomas hace difícil el diagnóstico.
El síndrome del diente fisurado se caracteriza por un dolor agudo en la
masticación (presión o liberación) de los alimentos fibrosos y dolor agudo y breve
al frío. Esto también está relacionado con la fractura cuspídea. Sin embargo, los
dientes fisurados pueden presentar una variedad de síntomas que van desde un
dolor espontáneo leve a muy grave, consistente con pulpitis irreversible, necrosis
pulpar o periodontitis apical. Incluso un absceso apical agudo, con o sin drenaje o
14
Síndrome del Diente Fisurado fístula, puede estar presente si la pulpa se ha visto necrosada. En otras palabras,
una vez que la fractura se ha extendido y ha expuesto la pulpa, puede presentarse
una patología pulpar o periapical grave. Esto explica la variación en los signos y
síntomas, y por lo tanto, no debe ser llamado un síndrome.
Si la pulpa está involucrada, puede haber signos y síntomas de pulpitis
irreversible o necrosis con patología periapical. Si la grieta se extiende a una
superficie de la raíz, puede haber un defecto periodontal. De hecho, las grietas
son a menudo un factor que contribuye en el desarrollo de una patología pulpar y
siempre se deben considerar durante el diagnóstico endodóntico, sobre todo en un
caso sin etiología obvia.
Muchas veces, las fisuras no se identifican hasta que están presentes una
variedad de síntomas, se remueve una obturación o se identifica un defecto
periodontal significativo.
La detección oportuna puede mejorar las posibilidades de salvar el diente.
Si se sospecha de una fisura, se deben tomar medidas de inmediato para
confirmar la presencia de ésta, determinar el tipo y formular un plan de tratamiento
apropiado.
ELEMENTOS DIAGNÓSTICOS:
El diagnóstico tiene por objetivo no sólo determinar la presencia de la fisura,
sino que además identificar el diente afectado. Esto se ve dificultado por la gran
variedad de síntomas involucrados y la complejidad para reproducir el dolor por
parte del clínico. De hecho, se ha reportado que el 20% de los pacientes que se
refiere al endodoncista especializado con diagnóstico incierto son finalmente
diagnosticados con fracturas dentales incompletas. El diagnóstico menudo se
complica por el hecho de que varias otras condiciones dentales pueden ser
fácilmente mal diagnosticadas como síndrome de diente fisurado. Estas
condiciones incluyen: enfermedad periodontal aguda, pulpitis reversible,
hipersensibilidad dentinaria, dolor galvánico asociado con restauraciones de
amalgama de plata recientes, sensibilidad post operatoria asociada a la microfiltración de restauraciones de resina compuesta recientes, restauraciones
fracturadas, obturaciones altas o áreas de sobre oclusión de la prótesis dental,
trauma oclusal, rechinamiento dentario, dolor orofacial debido a neuralgia del
trigémino y trastornos psiquiátricos como el dolor facial atípico (Banerji y col.
2010).
15
Síndrome del Diente Fisurado De acuerdo con la AAE, si el diente sospechoso es un diente
endodónticamente tratado, los síntomas se limitan a los causados por el
periodonto afectado. Para el diente que tiene una pulpa vital, se debe confirmar la
presencia o ausencia de una fisura, elaborar un diagnóstico, hacer pruebas
pulpares, examen periodontal y determinar la necesidad de tratamiento
endodóntico. Es importante recordar que las fisuras en los dientes son los
resultados, no el diagnóstico.
Los pasos para identificar un diente fisurado incluyen: evaluación de la
historia clínica y dental, examen visual, examen táctil, test periapicales, pruebas
de mordida, test de sensibilidad pulpar, pruebas periodontales, examen
radiográfico, remoción de la obturación, tinción, transiluminación, fuerzas de cuña
y evaluación quirúrgica (AAE, 2008).
o Anamnesis, Historia Clínica y Dental:
Comprobar si hay historia de:
-
-
Repetidos ajustes oclusales con sólo un alivio temporal de los
síntomas.
Evaluación de varios profesionales sin un diagnóstico concluyente.
Enfermedad periodontal con extensa pérdida de hueso. La
disminución del soporte óseo da lugar a un aumento del estrés en la
dentina, lo que predispone a las fisuras.
Otros dientes fracturados, debido a que muchos de los factores
anatómicos y de comportamiento que predisponen a los dientes a las
fisuras suelen afectar a más de un diente.
Indicar al paciente:
-
Que señale el diente sensible, teniendo en cuenta que los pacientes
pueden no ser capaces de identificar el problema dental.
Que recuerde haber mordido accidentalmente un objeto duro. Un
incidente puede corresponder a un inicio repentino de dolor.
Que relate si posee hábitos perjudiciales, como apretar o rechinar los
dientes o masticar hielo, bolígrafos, caramelos u otros objetos AAE,
2008).
16
Síndrome del Diente Fisurado o Examen visual:
Analizar:
-
Rostro del paciente. La presencia de músculos masticatorios
marcados puede indicar historia de bruxismo.
Presencia de facetas de desgaste, lo que puede indicar una historia
de apriete dentario, bruxismo o masticar con fuerza excesiva.
Relación cúpide-fosa de los dientes. Cúspides empinadas o defectos
del desarrollo, ya que pueden predisponer a las fisuras.
Superficies dentarias. Buscar líneas o grietas oscuras (mientras más
oscura, mayor tiempo de evolución), restauraciones fracturadas,
pérdida de estructura dentaria. Una buena iluminación y la ayuda de
la magnificación pueden ser útiles en la identificación visual de una
grieta (AAE, 2008) (Figura 8).
Figura 8.
Fisura dentaria que involucra los rebordes marginales mesial y distal de un segundo molar inferior.
o Examen Táctil:
-
Sentir la presencia de una grieta al pasar por la superficie dentaria la
punta de una sonda exploradora.
Palpar la encía alrededor del diente, para verificar la posible
evidencia de una dehiscencia o fenestración subyacente (AAE,
2008).
17
Síndrome del Diente Fisurado -
Pasar un instrumento dental por los márgenes de las grandes
restauraciones en aquellos dientes sospechosos. Si hay síntomas de
dolor agudo posiblemente esté presente una fractura (Banerji y col.
2010).
o Test Periapicales:
-
La percusión suele ser beneficiosa para determinar la presencia de
una fisura, especialmente la percusión horizontal, que puede causar
la separación de la línea de fisura y la estimulación de las fibras del
ligamento periodontal, o el movimiento de fluido en los túbulos
dentinarios (AAE, 2008).
o Pruebas de Mordida:
El uso de las pruebas de mordida para imitar los síntomas asociados con
fracturas incompletas de los dientes posteriores también puede resultar útil. Es
importante obtener el consentimiento previo del paciente, ya que tal prueba puede
causar la fragmentación de las cúspides. Los objetos que se han utilizado
tradicionalmente para este propósito son: palitos de madera, rollos de algodón,
ruedas de goma, o la cabeza de una fresa redonda n° 10 envuelta en cinta
adhesiva. Instrumentos especialmente diseñados también están disponibles en el
comercio: éstos incluyen productos como Fractfinder (Denbur, Oak Brook, IL,
EE.UU.) y Tooth Slooth II (Profesional Resuls Inc., Laguna Niguel, California,
EE.UU.). La Figura 9 muestra el Tooth Slooth que comprende dos bloques de
mordida pequeñas de plástico piramidales unido a un asa en cada extremo. Un
bloque tiene una pequeña concavidad en su vértice que puede dar cabida a la
cúspide de un diente (Banerji y col. 2010)
-
Colocar el instrumento en cada cúspide o fosa y pedir al paciente
que muerda con presión moderada para luego soltar.
Probar varios dientes y cúspides. Usar dientes control.
Observar la expresión facial del paciente para la respuesta al dolor a
la presión. Si el paciente tiene una respuesta dolorosa, preguntar si
es similar al dolor que ha experimentado antes (AAE, 2008).
18
Síndrome del Diente Fisurado Figura 9.
Tooth Slooth (Professional Results, USA).
El dolor al morder o durante la masticación se considera un síntoma clásico
y puede ser la única prueba concluyente del desarrollo temprano de una fisura. La
ausencia de dolor al morder, sin embargo, no descarta su inexistencia (AAE,
2008).
o Test de Sensibilidad Pulpar:
El establecimiento de la vitalidad pulpar determina el diagnóstico pulpar,
pero tiene poco que ver con la detección de fisuras. Sin embargo, una fisura que
se extiende hasta la pulpa puede permitir la contaminación bacteriana, afectándola
(AAE, 2008).
Las pruebas de vitalidad de los dientes afectados son generalmente
positivas, aunque a veces pueden mostrar signos de hipersensibilidad a los
estímulos térmicos fríos debido a la presencia de inflamación pulpar, característica
que puede ayudar a confirmar el diagnóstico de síndrome de diente fisurado. Los
dientes afectados por la enfermedad son rara vez sensible a la percusión (Banerji
y col. 2010).
o Pruebas Periodontales:
Sondajes aumentados alrededor de la circunferencia del diente pueden
revelar un defecto periodontal sitio específico, lo que es característico de una
fisura. Si la sonda penetra 8 mm, la grieta se extiende al menos 8 mm.
El saco estrecho que se forma a lo largo de una grieta restringirá el
movimiento de lado a lado de la sonda, por lo que es fácil de diferenciar del
19
Síndrome del Diente Fisurado defecto característico de la enfermedad periodontal que tiene sacos de base
amplia.
El sondaje interproximal debe realizarse, sobre todo si la fisura corre en
dirección mesio distal. El retiro de las restauraciones interproximales permiten un
mayor acceso para realizar esta maniobra (AAE, 2008).
o Examen Radiográfico:
Las fisuras raramente se visualizan en las radiografías convencionales
(Lubisich y col. 2010). Aquellas que transcurren en el sentido mesio distal nunca
se pueden ver, mientras que las fisuras vestíbulo linguales sólo aparecerán si hay
una separación real de los segmentos o la grieta pasa en el mismo ángulo que el
haz de rayos x (Banerji y col. 2010). Sin embargo, cambios en la cámara pulpar,
canal radicular o espacio periapical pueden sugerir la presencia de una fisura
(AAE, 2008).
La evidencia radiográfica es más probable que aparezca en grietas
avanzadas que generen algún defecto óseo (Figura 10). Tomar radiografías
periapicales con más de una angulación y radiografías aleta de mordida puede
aumentar la probabilidad de detectar un defecto inducido por una fisura en etapas
tempranas de su desarrollo.
Figura 10.
Radiografía que muestra una radiolucidez difusa a lo largo de la raíz mesial del diente 3.6, típico de
una fractura radicular vertical. A la exploración quirúrgica se puede apreciar el patrón de pérdida
ósea. Se aprecia un defecto que puede tener una apariencia en forma de V clásico con pérdida de
hueso marginal.
20
Síndrome del Diente Fisurado Un espacio del ligamento periodontal engrosado o una radiolucidez
longitudinal difusa, especialmente con apariencia elíptica o en forma de “J” a lo
largo del ápice radicular, o con apariencia en forma de U que involucra la furca y
las superficies proximales, pueden indicar una fisura. Las restauraciones con
anclaje al conducto también pueden predisponer la formación de grietas en los
dientes.
Las nuevas técnicas, como la tomografía computarizada Cone Beam
probablemente sean beneficiosas para la detección no invasiva de la presencia y
extensión de las fisuras (Figura 11), pero no puede visualizar constantemente
estas fracturas. La progresión corono apical de las fracturas no se puede evaluar
objetivamente hasta que se ha extraído el diente, por lo tanto, con el uso de la
información subjetiva y objetiva disponible, se debe desarrollar el pronóstico y plan
de tratamiento adecuado (Berman y Kuttler 2010).
Figura 11.
Muestra representativa de la tomografía computarizada tridimensional de un diente fisurado. (A)
Corte en la cámara pulpar revelando una fisura en la raíz distal (flecha). (B) Corte en el piso de la
cámara revelando una grieta más abajo en la raíz distal. (C) Corte bajo la cámara pulpar y la
presencia de una grieta. (D) El crack sigue siendo visible bajo la furca y a 4 mm del ápice.
21
Síndrome del Diente Fisurado En los dientes endodónticamente tratados, hallazgos importantes incluyen
una línea radiopaca en el canal radicular donde el material de relleno o cemento
sellador se ha expresado a través de la grieta durante la obturación. Este hallazgo
no se debe considerar concluyente ya que podría ser causado por otras entidades
(AAE, 2008).
Las radiografías también pueden ayudar a descartar otros posibles
diagnósticos. Buscar evidencia de perforaciones o de reabsorción interna o
externa. También verificar si hay signos que indiquen que el tratamiento
endodóntico pudo haberse contaminado con bacterias.
o Remoción de la obturación:
Esto permite el examen visual de la cavidad. Revisar cuidadosamente los
rodetes marginales mesial y distal, que tienden a ser áreas débiles (Figura 12).
Son útiles después de la eliminación de la restauración el uso de magnificación, la
tinción, la transiluminación y la aplicación de fuerzas de cuña (AAE, 2008; Lubisich
y col. 2010).
Figura 12.
(A) Segundo molar inferior con fisura en los rebordes marginales mesial y distal. (B) La radiografía
confirma una pequeña restauración sin evidencia de fisura. (C) Luego de la eliminación de la
restauración de amalgama la fisura se visualiza en el suelo de la preparación cavitaria. (D) Se
continuó eliminación de la dentina a lo largo de la fisura, (E) lo que resulta en la exposición pulpar.
(F) La fuerza de cuña no desplazó los segmentos, lo que indica que es una fractura incompleta.
o Tinción:
22
Síndrome del Diente Fisurado Las fisuras pueden ser reconocidas mediante la tinción. Un colorante, tal
como azul de metileno, se puede aplicar sobre la superficie externa del diente, en
la cavidad después de la eliminación restauración o en una raíz expuesta
quirúrgicamente (Figura 13) (AAE, 2008). Es imprescindible tener en cuenta que
esta técnica puede tomar varios días en ser eficaz y puede requerir la colocación
de una restauración provisional en la cavidad, lo que pone aún más en peligro la
integridad estructural del diente (Lubisich y col. 2010).
Figura 13.
Reconocimiento de una fisura mediante tinción con azul de metileno.
o Transiluminación:
La transiluminación, junto con la magnificación, ayudará en la visualización
de una fisura. El diente debe estar limpio, mientras que la fuente de luz se coloca
directamente sobre él, perpendicular a la superficie donde se sospecha está el
defecto (Figura 14). Una fisura que penetra en la dentina del diente causará una
interrupción en la transmisión de la luz (Lubisich y col. 2010).
La transiluminación debe realizarse en los siguientes casos:
-
En las crestas marginales.
En el piso de la preparación cavitaria.
En el piso pulpar después de la preparación del acceso endodóntico
En las superficies proximales accesibles.
Durante los procedimientos de colgajo quirúrgico.
23
Síndrome del Diente Fisurado La transiluminación es especialmente beneficiosa cuando se realiza
después del retiro de restauraciones. Muchas fracturas no se visualizan sin
transiluminación (AAE, 2008).
Figura 14.
Transiluminación de la cúspide fisurada que muestra fracturas en la línea media mesial y lingual.
La transmisión del haz de luz ha sido detenida por la presencia de la fractura.
o Fuerzas de Cuña:
Después de identificada la fisura, es importante determinar si existen
segmentos de dientes separables. La aplicación de esta técnica debe hacerse sólo
después de que se ha informado al paciente es de la posibilidad de oír chasquidos
o sentir de dolor.
Previamente debe retirarse toda restauración y, a continuación, se coloca
un instrumento en la cavidad, ejerciendo una presión moderada sobre las paredes
opuestas para tratar de separar los segmentos. El desplazamiento de un
fragmento dental es indicativo de un empeoramiento en el pronóstico, a no ser que
la fractura sea por sobre la inserción epitelial de la encía (AAE, 2008).
o Exploración Quirúrgica:
24
Síndrome del Diente Fisurado Existen casos en los cuales el diagnóstico puede ser realizado o
comprobado a través de una cirugía exploratoria. La presencia, grado, severidad y
localización de la fisura, en aquellos casos donde se haya extendido a la
estructura radicular y no haya podido ser observada con el examen clínico, puede
ser determinado en una cirugía exploratoria y a veces, el diagnóstico solo puede
ser hecho cuando el diente es extraído.
Las grietas presentes en una orientación vestíbulo-lingual son más fáciles
de detectar durante la cirugía que aquellas que están presentes en sentido mesiodistal, ya que la visualización se ve impedida por los dientes adyacentes.
Cada vez que la cirugía se realiza para detectar una fisura, el paciente debe
ser informado plenamente que es un procedimiento diagnóstico exploratorio (AAE,
2008).
25
Síndrome del Diente Fisurado Pronóstico.
El pronóstico del diente fisurado depende de numerosos factores. La
ubicación y la extensión de la fisura es un factor determinante.
Se ha informado de que las fisuras incompletas generalmente transcurren
en una dirección mesio-distal (81,1% de los casos) y raramente se aprecian
fisuras verticales o vestíbulo-linguales (Mittal y col. 2007). Para las fisuras que se
limitan a la dentina y que se orientan en una dirección horizontal sin implicar la
pulpa dental, o para aquellas fisuras que se limitan a una cresta marginal sin
exceder 2 a 3 mm bajo la inserción de la encía, el pronóstico ha sido reportado por
Clark y col. como "excelente", mientras que el pronóstico para las fracturas que
involucran ambas crestas marginales, que comunican con la pulpa dental o en
aquellas fracturas que se extienden verticalmente a través de la pulpa o llegan al
piso cameral, ha sido descrito como "pobre". Los dientes afectados que presentan
fracturas mesio distales completas, o en aquellos casos en que el segmento
fracturado no puede ser eliminado o expuesto por gingivoplastía o alveoloplastía,
se han descrito como que tiene un pronóstico sin esperanza (Benerji y col. 2010).
De acuerdo con la AAE, el pronóstico a largo plazo de un diente fisurado es
mejor cuando la fisura no es visible o no llega a comprometer el piso cameral y el
diente se encuentra asintomático luego de la colocación de una restauración
temporal. Los pacientes deben ser advertidos, sin embargo, que las fisuras
pueden seguir progresando y terminar por fracturar el diente. Aunque el
tratamiento tendrá éxito en muchos casos, en otros se requerirá extracción. El uso
de restauraciones que protejan las cúspides y el tejido dentario remanentes, no
garantiza el éxito, pero es sin duda beneficioso en la mayoría de los casos.
Otros factores que pueden influir en el pronóstico incluyen la anatomía del
diente y las raíces, la historia previa del diente y las fuerzas aplicadas a los
dientes, tanto funcionales como parafuncionales (Lynch y col. 2002).
Se ha postulado que la pérdida de la vitalidad de la pulpa empeoraría el
pronóstico. Además, dientes fisurados tratados endodónticamente tienen una tasa
26
Síndrome del Diente Fisurado relativamente alta de fracaso del 14.5% después de un periodo de evaluación de
dos años (Tan y col. 2006). Berman y Kuttler en su estudio de año 2010,
confirmaron los resultados de este estudio anterior, determinando que el
pronóstico de los dientes con fisura y necrosis puede ser considerado sin
esperanza, ya que el tratamiento endodóntico que se realice en estos dientes
tendrá pobre pronóstico debido a la posibilidad de micro filtración constante.
Agregan que es responsabilidad del profesional asesorar adecuadamente a los
pacientes en cuanto a este desmejorado pronóstico, por lo que el paciente puede
optar por la extracción en lugar de las posibles consecuencias clínicas y
económicas de fracaso endodóntico.
La habilidad y experiencia del operador también son factores importantes.
Por último, la técnica utilizada para controlar la condición también tendrá un
impacto importante en el pronóstico final del diente afectado.
27
Síndrome del Diente Fisurado Tratamiento.
La eficacia del manejo de los dientes fisurados verticalmente depende de
gran cantidad de variables, con frecuencia no controladas por el clínico, tales
como: extensión de la fractura, anatomía dentaria, posición de la fractura, función
masticatoria y tratamientos dentales previos.
Históricamente una gran variedad de restauraciones se han recomendado
para ferulizar los dientes afectados por fisuras incompletas. Según Banerji y col.
el tratamiento puede dividirse en: manejo inmediato, restauraciones directas
intracoronarias sin cobertura cuspídea, restauraciones directas con cobertura
cuspídea, restauraciones intracoronales indirectas con y sin protección cuspídea
(onlays y restauraciones de cobertura total).
La Tabla 2 proporciona una lista de las posibles opciones de tratamiento
inmediato.
Tabla 2. Alternativas de tratamiento inmediato para síndrome del diente fisurado
Ajuste Oclusal - destructiva, corto plazo.
Eliminar el segmento - altamente destructiva.
Inmovilización de los segmentos:
Anillo de cobre. Difícil, dañina para el periodonto.
Banda de ortodoncia. Toma tiempo, difícil disponibilidad.
Corona temporal. Altamente destructiva, toma tiempo.
Ferulización con composite directo. Rápida, bajo costo, disponibilidad, no invasivo.
Como enfoque correctivo, una serie de autores han abogado por la
realización de ajustes oclusales sobre los dientes afectados, con el fin de reducir
la presión sobre el diente y evitar una mayor propagación de la fisura, así como
también para aliviar la síntomas asociados. Al realizar estas maniobras debe
28
Síndrome del Diente Fisurado evaluarse las posibles interferencias que se generen en otros lados de la arcada
dentaria (Banerji y col. 2010).
Cuando no ha habido fragmentación de la parte afectada del diente, la
inmovilización inmediata por medio de una férula circunferencial extracoronal se
puede aplicar. Esto último puede ser mediante un anillo de cobre o de una banda
de ortodoncia de acero inoxidable, cualquiera de las cuales debe ser ajustada y
contorneada para no interferir con la oclusión, y cementada (Opdam y col. 2003).
Las bandas de ortodoncia de acero inoxidable son la opción preferida, ya
que se pueden contornear más eficazmente a fin de producir menos irritación y
lesiones a los tejidos periodontales. Después de un período de dos a cuatro
semanas después de la aplicación de la férula inmediata, la ausencia de dolor ha
sido descrita como un indicador de diagnóstico y tratamiento exitoso. Cuando
persiste la sensibilidad térmica, puede ser necesario considerar la terapia
endodóntica. En tales casos, la férula puede permanecer in situ hasta la
finalización de la terapia y hasta la realización de una restauración más definitiva
(Banerji y col. 2010).
La preparación y la colocación de coronas provisionales acrílicas de
cobertura total ha sido descrita por Guthrie y col. como una opción predecible de
ferulización inmediata para el tratamiento de los dientes fisurados. La colocación
de tales restauraciones, mientras que son eficaces sin embargo, consume mucho
tiempo, biológicamente invasivo y costoso.
Un concepto novedoso que aún no ha sido plenamente respaldado por un
estudio clínico, es la colocación de resina compuesta directamente sobre la
superficie del diente, a través de la fractura, inmovilizando los segmentos. Se
puede utilizar con una mínima reducción de la superficie oclusal del diente, pero
los autores prefieren utilizarlo sin reducción del diente, creando una férula plana
supra oclusal. La resina se aplica en un espesor de 1.0-1.5 mm sobre la superficie
oclusal del diente afectado, terminando más allá de los ángulos exteriores del
diente afectado (Figura 15). La restauración no debe tener contactos oclusales en
los movimientos mandibulares laterales o protrusivos (Banerji y col. 2010).
29
Síndrome del Diente Fisurado Figura 15.
Segundo molar inferior con amalgama y una fisura mesial (a). El aire abrasivo se utiliza para
aumentar la retención micro mecánica (b) y una férula de resina compuesta directa se colocó en
supra oclusión (c).
Los estudios longitudinales sobre el desempeño de extensas restauraciones
de amalgama han confirmado su éxito como material de restauración directa. Sin
embargo, el hecho de que la amalgama dental carece de potencial adhesivo
infiere en el efecto de unión sobre las fisuras (Banerji y col. 2010)
Opdam y col. (2008) siguieron durante 7 años a 40 pacientes con
diagnóstico de pulpitis reversible y síndrome del diente fisurado, tratados con
restauraciones directas de resina. Los pacientes fueron divididos en dos grupos:
restauraciones intracoronales o supra oclusales. Después de 7 años, ningún
diente se había perdido debido a una falla en la restauración, por lo tanto, todos
los tratamientos fueron considerados exitosos. Los autores sugirieron que la resina
puede ser un tratamiento eficaz para los dientes fisurados sintomáticos, resultando
en la mantención de la vitalidad pulpar en más del 90% de los casos.
Signore y col. (2007) realizaron una evaluación retrospectiva del
comportamiento clínico de los onlays indirectos de resina compuesta en el
tratamiento del diente fisurado sintomático. Durante el período de observación de
6 años, el 93.02% se mantuvo sin sintomatología dolorosa, por lo que fue
considerado un éxito.
Según Brynjulfzen y col. (2002), si los síntomas persisten después del
tratamiento temporal, incluida la reducción de la carga oclusal y la estabilización
de las líneas de fractura, se debe realizar un diagnóstico de pulpitis irreversible y
el tratamiento de conductos radiculares debe llevarse a cabo sin demora.
De acuerdo con la AAE, el plan de tratamiento del diente fisurado va a
variar dependiendo de la ubicación y la extensión de la grieta, lo que puede ser
difícil de determinar. Realizar el tratamiento de conducto dependerá de la
determinación del diagnóstico pulpar y periapical. Un diente con una fisura mínima
requiere tratamiento de conductos si el diagnóstico indica una necesidad de ella;
un diente con una amplia fisura, de larga duración, es más probable que necesite
tratamiento de conducto, pero sólo si el diagnóstico así lo indica. Por lo tanto, el
diagnóstico pulpar y periapical (y no sólo de detección de grietas) determina el
plan de tratamiento. Si una fisura se hace evidente en el piso de la cavidad y/o en
la superficie externa proximal, se debe considerar el siguiente:
30
Síndrome del Diente Fisurado 
Piso Cavitario:
La eliminación de la línea de fractura sólo en el área del piso de la cavidad,
incluyendo la iniciación de una cavidad de acceso endodóntico, es útil en la
determinación de la extensión apical de la fisura y el compromiso de la pulpa. Sin
embargo, se debe tener en cuenta que la fractura es pequeña e invisibles en su
mayor medida (incluso después de la tinción), y es probable que continúe más
profundamente en la dentina de lo que puede ser visualizado.

Superficie proximal:
La eliminación de la línea de fractura en la superficie externa proximal del
diente por debajo del nivel de la unión amelocementaria no se indica. Se puede
obtener más información sobre la extensión de la grieta, pero también es probable
que complique las probabilidades de restauración del diente. La eliminación de la
cresta marginal proximal y la estructura del diente asociada con la fractura
disminuyen la fuerza del diente y la resistencia a la fractura. Sin embargo, la no
eliminación de la grieta en la superficie proximal puede permitir la penetración de
bacterias, lo que eventualmente podría conducir a la necesidad de tratamiento del
conducto radicular o la extracción.
La Figura 16 resume los diferentes protocolos de tratamientos propuestos
por Kim y col (2013) luego de evaluar los tratamientos realizados en 72 dientes
diagnosticados con síndrome del diente fisurado.
31
Síndrome del Diente Fisurado Figura 16.
La Figura 17 representa un diagrama de flujo de las opciones de
tratamiento para dientes con fisuras a partir del estudio de Abbot y Leow de 100
dientes diagnosticados con dicha condición. Los autores concluyen que al realizar
un diagnóstico oportuno del estado de salud pulpar e identificar el factor causal,
aquellos dientes diagnosticados con pulpitis reversible debido a una fisura pueden
ser tratados de modo conservador sin requerir tratamiento de conductos en un
80% de los casos.
32
Síndrome del Diente Fisurado Figura 17.
Diagrama de flujo de protocolo de tratamiento del síndrome del diente fisurado.
Si posterior a las diversas opciones de tratamiento antes mencionadas el
diente continúa con la sintomatología, éste deberá ser extraído o sometido a otros
procedimientos como la amputación radicular o hemisección, en dientes
multirradiculares.
Según Ingle, 1996, resulta imposible reparar el defecto, aun cuando la
fractura no se extienda toda la distancia coronal-apical. La mayoría de los expertos
están de acuerdo en que la extracción es el tratamiento de elección para el
manejo de las fracturas verticales de raíz. Sin embargo, existen varios estudios
realizados acerca de la reparación de este tipo de fracturas, algunos proponen
33
Síndrome del Diente Fisurado pegar los fragmentos de diente con diversos materiales restauradores. Ninguno de
estos métodos es práctico ni demuestra su eficacia a largo plazo. Se han sugerido
también reparaciones quirúrgicas como la eliminación de uno de los segmentos
fracturados o la reparación con amalgama o resina del defecto durante la
exposición quirúrgica, pero no tienen éxito documentado (Banerji y col. 2010).
Conclusiones.

Las fisuras dentarias son un hallazgo clínico común.

Casi todas las fisuras se encuentran en los dientes posteriores; estudios de
prevalencia han encontrado que los molares inferiores son los más
34
Síndrome del Diente Fisurado propensos a tener una fractura, y esta ocurrencia fue casi dos veces tan
grande como la de los molares superiores, los próximos dientes más
comúnmente fracturado.

Los factores de riesgo para un diente fisurado son multifactoriales.

El síndrome del diente fisurado es un diagnóstico difícil y se basa
fundamentalmente en la sintomatología: dolor localizado durante la
masticación o al morder y sensibilidad al frío inexplicable, principalmente.

Otros métodos diagnósticos incluyen la transiluminación, la tinción y la
prueba de mordida; además del microscopio operatorio que ayuda a la
visualización a través de la magnificación de imágenes e iluminación del
campo operatorio.

A pesar del hecho de que muchos profesionales prescriben el tratamiento
restaurador para los dientes asintomáticos con líneas de fisura visibles con
el fin de evitar la fractura del diente, no hay evidencia suficiente en la
literatura que apoye esta práctica.

El pronóstico de los dientes con Síndrome del Diente Fisurado es por lo
general impredecible; depende de la localización, extensión y magnitud del
daño ocasionado por la fisura al momento de ser diagnosticada y de la
prontitud del tratamiento.
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