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Dr. Guillermo Verga

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Dr. Guillermo Verga
 Integrar sanitariamente los sectores público y
privado
 Definir garantías explicitas y exigibles para los
ciudadanos
 Mejorar los modelos de atención y gestión del
Sistema de Salud
 Establecer mayor solidaridad
 Regulación única tanto para el aseguramiento
como para la prestación

Antes del 2005
Mínima cobertura en seguros
privados: insatisfacción
Experiencia consolidada de
Programa Nacional de
Depresión y Esquizofrenia en
Servicio Público
Servicios de
Salud Mental en
Chile
Desigual distribución
geográfica de psiquiatras:
brechas
Pobre desarrollo de gestión
de redes en sector de
prestadores privados
ACCESO
Obligación del Fonasa y de las Isapres de asegurar el
otorgamiento de las prestaciones de salud garantizadas a sus
beneficiarios.
OPORTUNIDAD
Plazo máximo para el otorgamiento de las prestaciones de
salud garantizadas
PROTECCIÓN
FINANCIERA
Pago que debe efectuar el afiliado por prestación o grupo de
prestaciones, será de un 20% del valor determinado en el
arancel de referencia del régimen.
CALIDAD
Otorgamiento de las prestaciones por un prestador
registrado o acreditado.
Las GES son constitutivas de derechos para los beneficiarios y su
cumplimiento podrá ser exigido ante el Fonasa o las Isapres, la
Superintendencia de Salud y las demás instancias que
correspondan.
Fuente: MBA Instituto Salud y Futuro, UNAB, Dr. Manuel Inostroza
MED
INSUF
BAJA
MAYORES
SUF
ACTUALES
INSUF
PLAN A IMPLENTAR
ALTA
COSTO/CASO/AÑO
AVISA, MORTALIDAD, EQUIDAD Y
PREFERENCIAS
PREVALENCIA E INCIDENCIA
LISTADO DE PLAN
SUF
PONDERACION: SECUENCIAL Y SIMULTANEA
Fuente: MBA Instituto Salud y Futuro, UNAB, Dr. Manuel Inostroza




Población usuaria informada de sus
derechos.
Aseguradoras de salud responsables de
cumplimiento de garantías y financiamiento.
Prestadores confiables, garantes de
cumplimientos de estándares de calidad y
probidad en la administración de
tratamiento en población.
Entidades regulatorias y fiscalizadoras
diligentes en el cumplimiento de su función.
Nº de casos por 100.000 beneficiarios
Depresión en personas de 15 años y
más
700.000
600.000
500.000
400.000
300.000
200.000
100.000
Depresión en personas
de 15 años y más
FONASA
ISAPRE
609.499
95.471
Fuente: Superintendencia de Salud, Junio 2005 a Junio 2010
Nº de casos por 100.000 beneficiarios
Esquizofrenia
14.000
12.000
10.000
8.000
6.000
4.000
2.000
Esquizofrenia
FONASA
13.953
ISAPRE
1.152
Fuente: Superintendencia de Salud, Junio 2005 a Junio 2010
Depresión
20,0%
15,0%
10,0%
5,0%
0,0%
Series1
Fonasa
6,4%
Isapre
18,3%
Fuente: Superintendencia de Salud, Junio 2005 a Junio 2010
Esquizofrenia
0,25%
0,20%
0,15%
0,10%
0,05%
0,00%
Series1
Fonasa
0,15%
Isapre
0,22%
Fuente: Superintendencia de Salud, Junio 2005 a Junio 2010
Nº de casos por 100.000 beneficiarios
Depresión en personas de 15 años y más
540,0
520,0
500,0
480,0
460,0
440,0
Depresión en personas de 15
años y más
FONASA
ISAPRE
472,7
535,9
Tasa de Uso: expresa la razón entre el número de casos AUGE de la población objetivo
definida en la Garantía de Acceso del Decreto Supremo GES N° 1 por cada 100.000
beneficiarios, en un período determinado. Fuente Superintendencia de Salud
Nº de casos por 100.000 beneficiarios
Esquizofrenia
12,0
10,0
8,0
6,0
4,0
2,0
Esquizofrenia
FONASA
11,6
ISAPRE
6,1
Tasa de Uso: expresa la razón entre el número de casos AUGE de la población objetivo
definida en la Garantía de Acceso del Decreto Supremo GES N° 1 por cada 100.000
beneficiarios, en un período determinado. Fuente Superintendencia de Salud
Porcentaje
del Gasto
total de
patología
Ges
Isapre
18 a
20%
Fuente: reporte de gasto 2009 de dos isapres abiertas

Resolución de problemas y no sólo entrega de
prestaciones.

Adecuación de oferta a la demanda.

Orientación al cliente.

Adecuación expectativas, necesidades, compromisos y
capacidad de respuesta en oportunidad de acceso.

Adecuación asignación/elección de prestador individual

Sistema de seguimiento

Sistema de gestión de casos.

Contacto permanente prestador cliente-individual y
cliente –seguro.

Estándar de calidad / costo predefinido.
femenino
masculino
Fuente: ficha electrónica RedGesam
Distribución de pacientes de acuerdo a
tramos de edad
25%
20%
15%
10%
5%
0%
Menor Menor Menor Menor Menor Menor Menor Menor Menor
a 15 a 20 a 30 a 40 a 50 a 60 a 70 a 80 a 90
años años años años años años años años años
Distribución de pacientes de acuerdo a tramos de edad.
Fuente: ficha clínica electrónica RedGesam
1%
10%
4%
3%
Consumo perjudicial de drogas
32%
Depresión Leve
Depresión Moderada
Depresión Severa
Esquizofrenia
50%
Otra Patología
Fuente: ficha electrónica RedGesam
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
2008
consulta médico integral
2009
consulta psicológica
2010
consulta psiquiátrica
Fuente: estadísticas RedGesam
voluntad del paciente
Por inasistencia
Rechazo de prestador
no cumple criterios de inclusión
Criterio de exclusión
término de garantía
Término de tratamiento
cambio de previsión
Rechazo de prestador
Fallecimiento
0,0%
5,0%
10,0%
15,0%
20,0%
25,0%
30,0%
Series1
Fuente: estadísticas RedGesam
Promedio de estadía de pacientes Corta Estadía y
hospital de Día en últimos tres años
40
35
35
32
28
Número de pacientes
30
25
20
20
17
16
15
Corta estadía
Hospital de día
10
5
0
2007
2008
2009
Año
Fuente: estadísticas UGH Cetep
Hospital El Pino
RedGesam
Santiago
Promedio de
pacientes con
atención
psicológica
45%
57%
Promedio de
consultas por
psiquiatra
7,4
6,1
Promedio de
consultas por
psicólogo
8,8
7,3
N/A
3,5
Promedio de
consultas por
Médico Integral
Fuente: estadísticas ReGesam
AÑO
DIAS DE LM PROMEDIO
2007
39
2008
33
2009
28
Fuente: estadísticas RedGesam
Sistema Público
Sistema Privado
Modelo local
Centralizado
Equipo comunitario de Salud Mental
Equipo médico psicológico
Dispositivos en Red
Dispositivos en Red
APS y Especialidad separado
Médico integral y Psiquiatra en mismo
dispositivo
Pago por Diagnóstico
Pago por Prestación
Monitoreo de Garantías por SIGGES y
Cumplimiento de Garantías y
Compromisos de Gestión
Monitoreo de Garantías por cada Isapre y
por Superintendencia de Salud
Regulación de oferta por lista de espera
de patologías No Ges
Regulación de oferta por demanda y
disponibilidad de profesionales
Menor control uso de recursos. Ajuste por Mayor control de la gestión, sin ajuste por
stock disponible
stock
Casos Ges Depresión
1º
1º
1º
1º
Julio
Julio
Julio
Julio
2006
2007
2008
2009
y
y
y
y
30
30
30
30
junio
junio
junio
junio
2007
2008
2009
2010
Total
Especialidad
%
209.155
153.112
127.904
101.347
39.242
42.773
48.493
48.119
18,76
27,94
37,91
47,48
Cobertura GES Depresión según Nivel de Atención.
Beneficiarios FONASA. Años 2006 a 2010
210.000
195.000
180.000
165.000
150.000
135.000
120.000
105.000
90.000
75.000
60.000
45.000
30.000
15.000
0
01/ 07/ 06 a 30/ 06/ 2007
01/ 07/ 07 a 30/ 06/ 2008
Total
APS
01/ 07/ 08 a 30/ 06/ 2009
Especialidad
Fuente: informe Minsal 2010
01/ 07/ 09 a 30/ 06/ 2010
Casos GES
1º Julio
1º Julio
1º Julio
1º Julio
Total
2006
2007
2008
2009
y
y
y
y
30
30
30
30
junio
junio
junio
junio
2007
2008
2009
2010
FONASA
209.155
153.112
127.904
101.347
591.518
Depresión
ISAPRES
24.656
21.937
26.058
27.123
99.774
TOTAL
233.811
175.049
153.962
128.470
691.292
Cobertura GES Depresión según Seguro de Salud.
Años 2006 a 2010
210.000
195.000
180.000
165.000
150.000
135.000
120.000
105.000
90.000
75.000
60.000
45.000
30.000
15.000
0
1º Julio 2006 y 30 junio 2007
1º Julio 2007 y 30 junio 2008
FONASA
1º Julio 2008 y 30 junio 2009
ISAPRES
Fuente: informe Minsal 2010
1º Julio 2009 y 30 junio 2010
Los supuestos iniciales, Ges 2006
 Comportamiento como enfermedad aguda
 Sin comorbilidad
 Cuadros severos esperados 7%
 Criterios diagnósticos estándares
 Redes de prestadores con criterios técnicos de
gestión clínica
Luego de 4 años, Ges 2006
 Comportamiento como enfermedad crónica 50%
 Alta comorbilidad : modela la demanda, requerimientos
de prestaciones y cronicidad
 Mayor porcentaje de casos graves: mayor incentivo al
ingreso y mejores opciones terapéuticas en canasta
grave
 Gran dispersión en definición diagnóstica, criterios de
inclusión y exclusión, de parte de prestadores.
 Desarrollo progresivo de sistema de información y
comunicación de redes para administración de subsidio:
garantías, altas, monitoreo de indicadores
Situación actual
100%
90%
80%
Psiquiatra
70%
60%
GES 2010
Médico Integral
50%
40%
GES 2006
30%
20%
Médico Integral
10%
0%
1
Depresión Leve
Depresión Moderada
Depresión Severa





Mejorar sistemas de información y comunicación de
la información en todo el sistema de salud.
Ampliar dialógo con profesionales para promover
conceptos de eficiencia y de objetivos sanitarios.
Acreditación de prestadores.
Generar un plan de salud básico que asegure
problemas de salud no Ges más frecuentes.
Avanzar de un modelo en que se aseguran
prestaciones a uno en que se aseguren soluciones.
Muchas Gracias
Fly UP