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Hipertensión - Hospital Universitari de Bellvitge

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Hipertensión - Hospital Universitari de Bellvitge
Med Clin (Barc). 2011;136(7):295–297
www.elsevier.es/medicinaclinica
Editorial
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La hipertensión arterial como factor de riesgo cardiovascular. Urge revisar
el paradigma?
Hypertension as a cardiovascular risk factor: Is it time to revise the paradigm?
Antoni Martı́nez Amenós
Unitat d’Hipertensió Arterial, Servei de Nefrologia, Hospital Universitari de Bellvitge, L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España
I N F O R M A C I Ó N D E L A R T Í C U L O
Historia del artı´culo:
Recibido el 25 de mayo de 2010
Aceptado el 27 de mayo de 2010
On-line el 23 de octubre de 2010
En los dos últimos años se han publicado dos documentos
relevantes relacionados con la hipertensión arterial. El primero, de la
Sociedad Internacional de Hipertensión y Sociedad Europea de
Hipertensión: Practical solutions to the challenges of uncontrolled
hypertension: a white paper1. El segundo, Hipertensión Arterial y
polı́tica de salud en España2, recoge una Conferencia de Consenso de
23 sociedades cientı́ficas, organizaciones profesionales, Administración sanitaria y pacientes. En el primero, se hace una llamada
urgente para mejorar el continuado fracaso en el control de la
hipertensión; en la conclusión se expone textualmente: ‘‘En la crı́tica
situación actual menos de una tercera parte de los pacientes en
Europa consigue un control aceptable de la presión arterial. Esto es
inexcusable y no puede continuar. El coste de la inacción o de la
acción ineficaz es demasiado alto para los pacientes, sus familias y
la sociedad’’. En el segundo, después de analizar la magnitud del
problema y sus consecuencias, se insta al reconocimiento de la
hipertensión arterial como un problema de salud pública, elabora
propuestas para mejorar la situación y manifiesta: ‘‘es hora de
movilizarse a fin de progresar en el manejo del problema de salud
pública que representa la hipertensión arterial’’. No vamos a repetir
la descripción del problema, ni insistiremos en la gravedad de las
consecuencias que están clara y largamente detalladas en estos
documentos. En este artı́culo proponemos una invitación a la
reflexión sobre algunos aspectos que a nuestro parecer pueden tener
cierto interés.
Desde los últimos cuarenta años hemos visto permanecer
estancadas, década tras década, dos grandes cuestiones:
- Según el citado Documento2, ‘‘el control de la hipertensión
continúa siendo relativamente escaso. Según los datos más
actuales disponibles, este control sólo se consigue en el 40% de los
pacientes tratados en atención primaria en España y en el 25% de
Correo electrónico: [email protected]
la población general. La situación del control ha mejorado algo en
los últimos años, pero no sustancialmente’’.
- En el 95% de hipertensos no podemos identificar una causa y, por
tanto, hablamos de hipertensión arterial primaria, esencial o
idiopática para distinguirla de otras formas ‘‘secundarias’’ a
causas conocidas.
Entre las hipertensiones de causa conocida figuran aquellas que
acompañan a una enfermedad renal o vasculorrenal, la toma de
diversos fármacos, o enfermedades endocrinas como el hiperaldosteronismo primario, el feocromocitoma y algunos casos muy
raros producidos por déficits enzimáticos. En 1955 Conn caracterizó el hiperaldosteronismo primario producido por un adenoma
de la corteza suprarrenal como causa de hipertensión. Desde
entonces se han identificado otras causas como la toma de
anticonceptivos orales, en la década de 1960. En los ochenta se
describió la hipertensión asociada al sı́ndrome de apnea obstructiva del sueño. Más recientemente, en el contexto del
denominado ‘‘sı́ndrome metabólico’’, la hipertensión forma parte
de una constelación de factores como la obesidad abdominal, la
resistencia a la insulina, la dislipemia y otros como la microalbuminuria e hiperuricemia, de elevado riesgo cardiovascular.
Hoy se acepta que la hipertensión arterial esencial es un
sı́ndrome multifactorial y poligénico. En menos del 5% de los
hipertensos se reconoce una causa monogénica. La respuesta
hipertensiva constituirı́a una respuesta fenotı́pica a las interacciones entre factores ambientales y el genotipo.
Se han producido avances en el conocimiento de diversos
mecanismos patogénicos que inciden en los dos factores clásicamente implicados en la génesis de la hipertensión arterial desde el
punto de vista hemodinámico, el gasto cardiaco y las resistencias
periféricas. En la hipertensión establecida se admite el aumento de
la resistencia periférica junto a un gasto cardiaco bajo o normal,
inicialmente elevado por aumento de volumen de lı́quido o de la
frecuencia y contractilidad cardiaca. Se ha avanzado en el
0025-7753/$ – see front matter ß 2010 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.medcli.2010.05.019
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conocimiento de receptores y mecanismos de transducción y
transporte iónico celular. Se ha ampliado la visión del sistema
renina-angiotensina clásico circulante, reconociendo su función
tisular local e identificando nuevos componentes e interconexiones. El endotelio no es una frontera estructural pasiva, sino una
encrucijada funcional de múltiples sustancias vasodilatadoras,
antiproliferativas y antiagregantes, o lo contrario en situaciones de
disfuncionalidad. La inflamación y el estrés oxidativo se asocian
también con la disfunción endotelial, la hipertensión y la
arteriosclerosis. Estos avances en el conocimiento de mecanismos
fisiopatológicos han contribuido al desarrollo de nuevos fármacos
antihipertensivos, siendo destacables los referentes al sistema
renina-angiotensina, que nuestro grupo utilizó por primera vez en
nuestro paı́s en 19803. Pero, a pesar de estos avances, el 95% de los
pacientes hipertensos siguen siendo ‘‘etiquetados’’ como hipertensos esenciales.
Ante esta situación de elevado porcentaje de hipertensos de
causa desconocida y elevado porcentaje de hipertensos con cifras
de presión deficientemente controladas, cabe hacerse varias
preguntas:
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1. En cualquier otro ámbito del saber humano, seguirı́amos
aceptando este hecho sin replantearnos el problema, sin
actitudes más crı́ticas y exigentes acerca de esta desoladora
realidad: desconocimiento de las causas de la hipertensión en el
95% de los casos?
2. Podemos luchar contra un adversario cuya entidad desconocemos en un 95% de los casos?
3. Marginamos aspectos importantes?
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Resulta sorprendente constatar, desde el punto de vista
patogénico, las pocas aportaciones realizadas en el campo de lo
que podrı́amos denominar componente neurogénico de la hipertensión arterial. Dónde situamos el papel del sistema nervioso, del
sistema nervioso central, del sistema nervioso autónomo?
Desde una perspectiva evolutiva, los sistemas nervioso,
hormonal e inmunitario parecen estar diseñados como un
conjunto mediador en la relación del ser humano con el entorno,
en la doble dimensión espacio-tiempo.
La regulación de la presión arterial en función de las
necesidades de perfusión sanguı́nea tisular implica directamente
al sistema nervioso mediante el funcionamiento coordinado de
barorreceptores, quimiorreceptores, receptores de volumen, sistema simpático y parasimpático periférico y un conjunto de
centros a nivel medular, núcleo del tracto solitario, área postrema y
médula rostroventrolateral. También se hallan implicados el
hipotálamo, la amı́gdala y el hipocampo, el córtex insular e
infralı́mbico. El sistema nervioso autónomo, según Kandel et al4, es
básicamente un sistema efector de la vida de relación para regular
y mantener un ambiente interno estable frente a unas condiciones
externas cambiantes, y participa en los cambios fisiológicos que
acompañan a los estados emocionales. La amı́gdala es la parte del
sistema lı́mbico más directamente relacionada con la emoción. Los
estı́mulos emocionales activan vı́as sensoriales mediante las cuales
el hipotálamo modula la frecuencia cardiaca y la presión arterial. La
inducción y el mantenimiento de un estado de ansiedad y
agresividad en ratas desarrollan un estado hipertensivo según
observaciones ya clásicas5,6. Reis et al7 y Reis y LeDoux8
identificaron en la médula oblongada un núcleo rostral ventrolateral localizado a 400 mm detrás del núcleo del nervio facial
conteniendo unas 200 neuronas adrenérgicas que se proyecta
bilateralmente en la columna celular intermediolateral. Esta
formación, inhibida por fibras procedentes del núcleo del tracto
solitario, intervendrı́a en el control basal de la presión arterial. La
disfunción en la integración funcional de estas vı́as aumentarı́a la
presión arterial como respuesta al estrés emocional.
Cannon9 fue el primero en introducir en medicina el término
‘‘estrés’’, pero fue el fisiólogo Hans Selye10 quien lo definió como
una respuesta inespecı́fica del organismo a cada demanda.
Mason11 demostró que esta reacción biológica era sólo posible
si el individuo sufrı́a un impacto emocional, por tanto, la
participación psicológica es necesaria para tener respuesta al
estrés. Diversos estudios avalan el papel del estrés como inductor
de hipertensión e incluso de la resistencia a la insulina12. El
denominado trastorno de ansiedad generalizado y los trastornos
depresivos mayores se asocian con mayores tasas de hipertensión
y comorbilidad cardiovascular en un estudio llevado a cabo con
veteranos del Vietnam13. Se ha investigado la denominada
reactividad psicofisiológica y los mecanismos implicados en la
patologı́a cardiovascular14. En la revisión de Rutledge y Hogan15 los
resultados proporcionan evidencias que soportan la relación entre
factores psicológicos y el desarrollo de hipertensión.
En nuestra propia experiencia con los pacientes visitados en los
cuatro últimos años, hemos constatado la frecuente presencia de
factores sugestivos de conflictividad emocional. En estos casos el
paciente relata espontáneamente en la anamnesis acontecimientos
que en definitiva serı́an los que incorpora la Escala de Acontecimientos Vitales Estresantes de Holmes y Rahe16, como: muerte del
cónyuge, separación, pérdida de seres queridos, conflictos familiares, diagnóstico de enfermedad a miembros de la familia,
conflictos laborales, turnos rotatorios, problemas económicos,
mudanzas, inseguridad, agresiones, amenazas, ansiedad, depresión, pérdidas y duelos. Se ha constatado una mayor prevalencia de
depresión en varones y mujeres con hipertensión y sı́ndrome
metabólico17. En una revisión reciente publicada en la American
Journal of Medicine se manifiesta la creciente evidencia a favor de
la relación existente entre los factores psicológicos estresantes y la
enfermedad cardiovascular en el artı́culo titulado: The Time Has
Come for Physicians to Take Notice: The impact of Psychosocial
Stressors on the Heart18.
La neurociencia estudia el sistema nervioso en sentido amplio y
ha permitido un mejor conocimiento del cerebro y sus funciones,
entre ellas las relacionadas con las emociones, hasta el punto de
que la última década del siglo XX ha sido denominada ‘‘década del
cerebro’’. El cerebro humano y el resto del cuerpo constituyen un
organismo indisociable, integrado mediante circuitos reguladores
bioquı́micos y neurales interactivos, que a su vez interactúan con
su entorno. Como expresa Damasio19, Director del Departamento
de Neurologı́a de la Facultad de Medicina de la Universidad de
Iowa, la idea cartesiana de una mente separada del cuerpo bien
pudo haber modelado la manera peculiar con que la medicina
occidental enfoca el estudio y el tratamiento de las enfermedades.
El resultado neto de esta tradición, según este autor, ha sido un
abandono notable de la mente en tanto que función del organismo.
En esta visión reduccionista y mecanicista ‘‘la mente’’ queda fuera.
La psicologı́a no empezó a tener entrada en la biologı́a y la
medicina hasta hace muy poco. El olvido de la mente en la biologı́a
y la medicina occidentales, de base cartesiana, ha tenido
probablemente consecuencias negativas en el diagnóstico y el
tratamiento efectivos de los trastornos cuyo abordaje requiere una
visión más holı́stica de la persona, es decir, del Homo sapiens
sapiens desde la perspectiva evolutiva. En determinados ámbitos
del quehacer médico, como en los tratamientos quirúrgicos, los
trasplantes, los tratamientos médicos sustitutivos, o las enfermedades infecciosas, un enfoque de este tipo puede no tener
consecuencias tan manifiestas. La medicina moderna corre el
riesgo de no ‘‘hacerse cargo’’ de la complejidad de la persona y
escindir u omitir aspectos importantes en la actuación médica.
El ser humano responde a cada situación como una unidad
orgánica y funcional. Desde el punto de vista antropológico
constituye una realidad personal no sujeta a ningún dualismo,
capaz de tener conciencia de sı́ mismo e integrado en su contexto
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A. Martı´nez Amenós / Med Clin (Barc). 2011;136(7):295–297
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- Asistencial: desde la perspectiva poblacional podrı́amos hablar
de educación para la salud desde la familia como primer nivel de
socialización, la escuela, los medios de comunicación y los
servicios sociales y sanitarios. Se deberı́a revisar el modelo
relacional entre ‘‘paciente y médico’’, unidimensional, organicista y frecuentemente unidireccional y paternalista. El profesional sanitario debe ser competente en conocimientos y
habilidades, y ser modelo de salud responsable para facilitar la
adopción voluntaria de actitudes positivas de salud individual y
colectiva. El propio marco asistencial debe procurar no ser un
factor ‘‘hipertensinógeno’’. Es especialmente enriquecedora la
lectura y las propuestas hechas por el Dr. Helios Pardell,
admirado y recordado amigo, luchador en pro de una medicina
cientı́fica y humanizada en su publicación póstuma: ‘‘El metge
del futur’’21.
- Docente: formación integral de los profesionales de la salud,
incorporando en los programas de formación las aportaciones
modernas de las neurociencias, la psicologı́a y las ciencias
sociales. Tender puentes a ambos lados para vencer la dicotomı́a
basada en la visión cartesiana.
- Investigación: seguir ampliando y profundizando en el campo
cardiovascular. Realizar ensayos clı́nicos que evalúen el peso de
factores generadores de estrés y conflictividad emocional que
pueden influir en la génesis y el mantenimiento de la
hipertensión arterial y sus consecuencias, ası́ como sus formas
de tratamiento mediante estudios interdisciplinarios con otros
profesionales, psicólogos, psicoterapeutas o trabajadores
sociales.
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sociocultural, es un ser relacional. En la sociedad occidental, las
causas de muerte más frecuentes son las relacionadas con
enfermedades cardiovasculares, neoplasias y accidentes de tráfico,
que han adquirido carácter epidémico. En las sociedades africanas,
las causas de muerte están relacionadas con la pobreza, el sida y
enfermedades infecciosas y las confrontaciones étnicas. Cada
sociedad, desde su modelo sociocultural, condiciona sus formas de
morir. Pellegrino20 afirma: ‘‘determinadas formas de vivir y
convivir en el seno de una sociedad y de una cultura son factores
desencadenantes de patologı́as y enfermedades que podrı́an
evitarse si los miembros integrantes de esta sociedad orientaran
sus vidas desde otras perspectivas’’. Podrı́amos añadir: siempre
que exista la posibilidad de hacerlo.
Los denominados factores de riesgo cardiovascular se clasifican
clásicamente en modificables y no modificables. En realidad, los
modificables se refieren en su mayorı́a a ‘‘estilos de vida’’. No
existen la hipertensión arterial, la obesidad, el tabaquismo, la
dislipemia o el sedentarismo en abstracto. Existen personas, en el
caso de la hipertensión, con elevaciones y variabilidad de las cifras
de presión arterial, y ello comporta un mayor riesgo de
complicaciones cardiovasculares en un perı́odo de tiempo
determinado, y ası́ podrı́amos razonar paralelamente para cada
uno de estos factores de riesgo. No existen enfermedades, sino
enfermos. Los estilos de vida son el resultado de la adaptación del
‘‘yo’’ al ‘‘entorno’’. Es difı́cil imaginar que se puedan mejorar estos
factores de riesgo sin modificar los estilos de vida o las formas de
vivir y relacionarse.
En los tratados clásicos de hipertensión arterial se habla de
estrategias poblacional e individual para lograr el objetivo de
disminuir la morbimortalidad cardiovascular, ası́ como de su
tratamiento farmacológico y no farmacológico, incluso se ha
recomendado un tratamiento ‘‘individualizado’’ en función de la
afectación de los órganos diana y las patologı́as acompañantes. En
el tratamiento no farmacológico incorporamos una serie de
consejos denominados ‘‘higiénico-dietéticos’’ y en el farmacológico
utilizamos un amplio arsenal especialmente prolı́fico en este
campo de la medicina.
Tenemos el nivel de formación y el marco asistencial adecuado
para conocer el estilo de vida de los hipertensos y aspirar a inducir
cambios eficaces? Se adquieren en la Facultad de Medicina
conocimientos (episteme) y habilidades (techne) para ello? Cuando
hablamos de individualización del tratamiento, conscientes de la
complejidad relacional de la propia persona, no serı́a mejor hablar
de ‘‘personalización’’ del mismo?
Creemos realmente que con sólo la prescripción farmacológica
y la información que transmitimos acerca de las normas o consejos
higiénico-dietéticos mejorarán sustancialmente los niveles de
control de la hipertensión arterial y del conjunto de factores de
riesgo que están en la base de la morbimortalidad cardiovascular?
Modestamente aportamos algunas reflexiones a modo de
breves propuestas en un marco de gran complejidad y conscientes
de las comprensibles limitaciones, en los tres niveles que nos
implican:
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Permı́tanme una pregunta para finalizar: Podemos aspirar a
mejorar el panorama expuesto en los dos documentos citados al
inicio acerca de la hipertensión arterial y su deficiente grado de
control y consecuencias, sin revisar el actual paradigma?
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