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Formulario de Solicitud de Renovación de Pase Vehicular

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Formulario de Solicitud de Renovación de Pase Vehicular
ZONA
ZONA
LIBRE
LIBRE DE
DE
COLON
COLON
Código: 9030-97
SUB-GERENCIA GENERAL
DEPARTAMENTO DE PASES
SOLICITUD PARA RENOVAR PASES VEHICULARES
DECLARACIÓN JURADA _________
El suscrito beneficiario del pase vehícular N°. (sticker)___________________________________sobre el automóvil
marca____________________________________color_____________________________________con placa de
circulación N°.________________________________, por este medio declaro bajo gravedad del juramento, que las
informaciones contenidas en la solicitud de pases vehiculares y personales que reposan en los archivos del Departamento
de Pases de la Zona Libre de Colón_______________han variado, y en lo relativo al Seguro Vehícular contra terceros
______________esta al día.
El (los) cambio (s) consiste (n) en:
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
__________________________________
Nombre de la Empresa
___________________________________
Nombre y Cédula del Beneficiario
___________________________________
Firma del Beneficiario del Pase
Nota:
Por favor llenar los espacios con el No. del pase, marca del vehículo, No. de placa, y en caso de no haber variaciones escriba
la palabra NO. Si ha habido cambios, por favor señalarlo, de manera que podamos actualizar su registro.
Este formulario no se usará en los casos en que se haga solicitud por primera vez, cambio de vehículo, cambio de patrono o
que las empresas se hubieran fusionados.
Comprobado que la (s) información (es) aquí declarada (s) son falsas, La Gerencia de la Zona Libre de Colón procederá a
anular el pase y prohibir de por vida el ingreso a la Zona Libre de Colón.
_____________________________________
JEFE DEL DEPARTAMENTO DE PASES
PARA USO ADMINISTRATIVO
Fecha: ______________________________
Pase N0.___________________________
OBSERVACIONES:______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
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