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I La vie après le cancer : sexualité et fertilité

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I La vie après le cancer : sexualité et fertilité
Cancer du sein de la femme jeune
La vie après le cancer : sexualité et fertilité
Life after breast cancer: sexuality and fertility
Mots-clés : Cancer du sein - Sexualité - Fertilité - Préservation.
Keywords: Breast cancer - Fertility - Preservation - Sexuality.
P. This*
I
l n’est pas possible de traiter du cancer du sein chez la femme jeune sans aborder
la sexualité et la fertilité, thèmes récurrents au cours de nos consultations, une fois
passés le choc de l’annonce et la période initiale des traitements.
La sexualité
Les études rigoureuses effectuées sur la sexualité après un cancer du sein [1] ont bien
montré que celle-ci n’est pas systématiquement perturbée, par comparaison à celles de
femmes indemnes de même âge et de même statut hormonal. Elles ont aussi permis
d’identifier certaines situations plus souvent associées à des perturbations de la sexualité, telles que le fait d’avoir eu une chimiothérapie ou un arrêt des règles [2] : ce sont
donc souvent les jeunes femmes qui sont concernées.
Quelles sont les causes de perturbation de la sexualité des jeunes femmes
après un cancer du sein ?
Ce sont tout d’abord les conséquences psychologiques liées au diagnostic du cancer :
dépression pour certaines, anxiété intense à l’idée d’une récidive pour d’autres constitueront une entrave évidente à la libido.
* Institut Curie, Paris – Hôpital de Versailles, Le Chesnay.
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Ce sont ensuite les conséquences de la chirurgie : curieusement, l’ablation d’un sein
n’est pas toujours responsable d’une perturbation de la sexualité dans les études [3, 4].
En fait, les conséquences sont très variables d’une femme à l’autre et dépendent probablement de l’investissement antérieur des seins et de l’importance de l’image corporelle :
majeures pour les unes, même après un traitement conservateur, mineures pour d’autres,
malgré l’ablation du sein avec ou sans reconstruction.
Les conséquences de la chimiothérapie sont en revanche très importantes sur la
sexualité, notamment lorsqu’une aménorrhée s’installe [1, 5, 6] : elles peuvent être liées
à l’hypoestrogénie (qui entraîne notamment sécheresse vaginale et dyspareunie), mais
aussi aux répercussions psychologiques d’une ménopause précoce, voire d’une infertilité
définitive. En revanche, le tamoxifène semble peu modifier la sexualité féminine [1, 7].
La répercussion du cancer du sein sur le conjoint est encore peu explorée [8] :
malheureusement, parfois, la fuite, mais aussi l’effroi induit par le cancer et les conséquences physiques des traitements (la perte d’un sein, des cheveux, la prise de poids), la
peur pour la femme aimée, la crainte de faire mal, de toucher la cicatrice, etc.
Quel rôle pour le clinicien ?
Dans la pratique clinique habituelle, en dehors d’un cadre de recherche, reconnaissons qu’il s’agit d’un sujet délicat, à la fois pour la femme, qui n’ose pas aborder le sujet
en consultation, et pour le médecin, souvent non formé à cette approche. Énonçons
cependant quelques propositions pragmatiques [9-11]. Ainsi, le praticien pourra :
– “tendre la perche” à sa patiente, pour lui permettre, si elle le souhaite, de s’exprimer ;
– dépister une sécheresse vaginale, à traiter par des dérivés estrogéniques ne traversant pas la muqueuse vaginale (Colpotrophine®-promestriène), des agents hydratants
(Replens®) ou par des lubrifiants ;
– dépister un syndrome dépressif et demander l’aide d’un psycho-oncologue ;
– dépister des soucis conjugaux consécutifs au cancer du sein : la présence du mari en
consultation permet parfois de dédramatiser, d’expliquer, d’informer… ;
– mettre en place une collaboration avec un sexologue sensibilisé à l’approche spécifique
de ces femmes jeunes, après un cancer du sein.
Bien que les conditions de consultation ne leur permettent pas d’aborder directement
les problèmes de sexualité, les oncologues devraient savoir dépister les causes de ces
perturbations et pouvoir proposer à ces jeunes femmes des pistes concrètes.
La fertilité
Quelles sont les conséquences des traitements du cancer du sein
sur la fertilité ?
Elles sont très variables et dépendent des traitements.
Les chimiothérapies adjuvantes fréquemment prescrites chez les jeunes femmes favorisent une insuffisance ovarienne, dont la probabilité de survenue et l’intensité sont
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variables et dépendent de l’âge de la patiente, des composés prescrits, des doses et de
la susceptibilité individuelle [12, 13] (tableau I). Cette insuffisance ovarienne peut se
manifester par une aménorrhée définitive, la réapparition de cycles plus ou moins réguliers après une aménorrhée transitoire, ou encore une ménopause prématurée, après la
reprise de cycles ovulatoires [14-16].
Le tamoxifène n’induit pas d’infertilité. Bien au contraire, il est inducteur de l’ovulation [17] et nécessite, de ce fait, une contraception efficace. Sa durée de prescription,
théoriquement de 5 ans chez les jeunes femmes présentant un cancer du sein hormonodépendant, recule d’autant la possibilité d’une grossesse à un âge où la fertilité naturelle
risque d’être amoindrie.
Les agonistes de la LH-RH, lorsqu’ils sont prescrits (actuellement hors du cadre de
l’AMM, en situation adjuvante), entraînent un état de ménopause chimique transitoire
qui sera réversible à leur arrêt.
Tableau I. Risque d’aménorrhée chez une femme traitée par chimiothérapie (d’après [13]).
Degré de risque
Traitement
Haut risque (> 80 %)
CMF, CAF, CEF, 6 cycles
chez une femme de plus de 40 ans
Risque intermédiaire
CMF, CAF, CEF, 6 cycles
Chez une femme de 30 à 39 ans
CAF, 4 cycles,
Chez une femme de plus de 40 ans
Faible risque (< 20 %)
CMF, CAF, CEF, 6 cycles
Chez une femme de moins de 30 ans
CAF, 4 cycles
Chez une femme de moins de 40 ans
Risque inconnu (exemples)
Taxanes
Trastuzumab
Peut-on préserver la fertilité des jeunes femmes ayant un cancer du sein ?
Ce sera un sujet majeur de recherche dans les années à venir. Même si les approches
qui suivent restent encore très théoriques et soulèvent de nombreuses questions (sur
le plan éthique, juridique, financier, pratique…), elles doivent être, dès maintenant,
connues des oncologues. L’ASCO vient de publier des recommandations sur la préservation de la fertilité chez les patient(e)s atteint(e)s de cancer [13]. Examinons les différentes possibilités en cas de cancer du sein :
La congélation d’embryon
C’est clairement, à ce jour, la technique la plus efficace pour préserver la fertilité [18] :
après le traitement chirurgical et avant la chimiothérapie, une stimulation ovarienne est
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effectuée. Les ovocytes prélevés sont mis en présence des spermatozoïdes du conjoint.
Après fécondation in vitro (FIV), les embryons obtenus sont congelés et seront réimplantés ultérieurement dans l’utérus de la patiente, à distance de la fin des traitements.
Oktay a récemment publié son expérience, dans une courte série de 60 patientes [19] : les
stimulations étaient effectuées à l’aide de tamoxifène et de létrozole, ce dernier composé
permettant d’obtenir davantage d’embryons sans trop augmenter les taux d’estradiol.
Cette approche, séduisante en théorie, soulève en fait de nombreuses questions [20] :
elle ne s’adresse qu’à des couples constitués et doit être effectuée rapidement, ce qui
soulève des problèmes pratiques évidents. L’effet de la stimulation ovarienne sur le
risque de récidives à long terme n’est pas connu, et toute tératogénicité des composés
utilisés doit être absolument écartée : de fait, depuis la publication d’Oktay, les agences
nationales, en accord avec le laboratoire Novartis, ont fait savoir aux prescripteurs qu’en
raison d’un taux anormalement élevé de malformations cardiaques et d’anomalies de
l’appareil locomoteur [21], le létrozole ne pouvait pas être utilisé dans cette indication.
Les effets du tamoxifène sur le développement embryonnaire et fœtal devront également
être étudiés avec beaucoup d’attention, bien que pour certains auteurs [12] son innocuité
soit établie.
La congélation d’ovocytes
Le principe de la technique consiste à effectuer une stimulation ovarienne et à congeler les ovocytes matures obtenus (comme on congèle le sperme des hommes avant traitement infertilisant). Il n’est donc pas nécessaire que la patiente ait un conjoint. Malheureusement, les taux de succès sont encore très faibles actuellement (tableau II), car la
congélation et la décongélation ovocytaire posent de nombreux problèmes techniques
[18, 22]. Cette approche soulève les mêmes questions que la précédente, concernant
notamment les risques carcinologiques d’une stimulation ovarienne et d’une éventuelle
hyperestrogénie.
La cryoconservation ovarienne (ou congélation de tissu ovarien)
Il s’agit d’une technique prometteuse mais encore expérimentale : avant la chimiothérapie, un ovaire est prélevé partiellement ou totalement, le plus souvent par cœlioscopie, et congelé. À distance des traitements, des fragments seront décongelés, puis
réimplantés chez la patiente, soit dans le pelvis (autogreffe orthotopique), soit dans un
site plus facile d’accès, comme l’avant-bras (autogreffe hétérotopique). Une croissance
folliculaire peut ensuite survenir, soit spontanément, soit après stimulation ovarienne,
et l’ovocyte est prélevé. Après FIV, l’embryon obtenu est réimplanté dans l’utérus de
la patiente [23]. Bien qu’elle ait fait l’objet d’une intense communication scientifique et médiatique, cette méthode est expérimentale : deux grossesses seulement ont
été obtenues chez des femmes après un lymphome [24, 25]. La cryoconservation
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Tableau II. Taux de succès des méthodes de préservation de la fertilité chez la femme (d’après [22]).
Option
Pourcentage de femmes
qui obtiendront une grossesse
Cycles spontanés
(acceptation du risque d’infertilité)
5 à 28 %, 3 à 6 ans après le traitement
(dépend de l’âge de la femme)
Agonistes de la LH-RH pendant la chimiothérapie
(expérimental)
Non connu
Congélation d’embryons
20 à 30 % par transfert de 3 embryons
Congélation d’ovocytes
3 % par ovocyte décongelé
Congélation d’ovaire
2 grossesses rapportées
Don d’ovocytes
40 à 50 % par transfert de 2 ou 3 embryons
ovarienne s’adresse en fait à des femmes très jeunes (moins de 35 ans) et pour qui
le risque d’infertilité est certain : en pratique, pour certaines hémopathies malignes,
pour les tumeurs solides chez les jeunes filles (sarcomes) et pour les tumeurs borderlines ovariennes. Pour les femmes atteintes de cancer du sein, se pose le problème
spécifique de la réintroduction éventuelle de cellules cancéreuses dans l’organisme
(métastases ovariennes occultes). De plus, le rapport bénéfice/risque de cette technique doit être apprécié chez les très jeunes femmes ayant un cancer du sein, car le
risque d’infertilité après chimiothérapie n’est alors pas très élevé, et l’ablation d’un
ovaire réduirait d’emblée notablement leur capital folliculaire.
Les agonistes de la LH-RHLa prescription d’un agoniste de la LH-RH au cours de la chimiothérapie est une
méthode alléguée par certains auteurs pour tenter de préserver la fertilité des jeunes
femmes. Il s’agit en fait d’un sujet de controverse car le fondement rationnel de cette
méthode n’est pas établi [26] : les quelques études existantes sont courtes, le plus souvent
rétrospectives, non contrôlées, et le critère de jugement concerne en général le maintien
des cycles, nullement synonyme de fertilité [12]. Cette méthode n’est acceptable que
dans le cadre d’un essai clinique.
La désescalade thérapeutique
Il s’agit là d’un sujet majeur de recherche dans le domaine du cancer du sein chez
la femme jeune : la possibilité, au moins dans certains cas, d’éviter des chimiothérapies, ou de les remplacer par des hormonothérapies adjuvantes moins toxiques
pour les ovaires, constituerait un moyen efficace de préserver la fertilité des jeunes
femmes [12].
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Quelle prise en charge proposer en cas d’infertilité
après cancer du sein traité ?
C’est, en pratique, la situation à laquelle sont souvent confrontés aujourd’hui oncologues et gynécologues. On peut globalement distinguer deux cas :
La fonction ovarienne est déjà perturbée
En raison de la chimiothérapie, ou tout simplement en raison de l’âge (souvent dès 38
ou 40 ans), il existe une insuffisance ovarienne, attestée par une FSH augmentée et une
inhibine B basse. Au couple qui désire un enfant, on peut alors faire deux propositions
[27] :
– recours au don d’ovocyte [28] : la législation en vigueur en France rend cette méthode
encore difficile d’accès car le don est gratuit, et très peu de femmes acceptent d’être des
donneuses. La possibilité récente de réimplanter chez la receveuse des embryons frais
soulève l’espoir d’élargir le nombre de couples qui bénéficieront de cette technique en
France ;
– recours à l’accueil d’embryon [29] : devenu récemment possible dans notre pays, il
permet à un couple de bénéficier d’un embryon surnuméraire congelé d’un couple
ayant effectué une FIV. En pratique, cette méthode s’adresse aux couples présentant une
double infertilité (féminine et masculine) et ne pouvant recourir à d’autres méthodes.
Ces deux techniques présentent l’avantage de ne pas nécessiter de stimulation
ovarienne chez la receveuse.
La fonction ovarienne est intègre
Après feu vert des cancérologues pour la mise en route d’une grossesse et après
bilan global de l’infertilité, il arrive parfois que la prise en charge de l’infertilité d’un
couple nécessite le recours à une technique d’AMP : insémination intra-utérine, voire
FIV et/ou micro-injection (ICSI) (le spermatozoïde est injecté in vitro dans l’ovocyte).
C’est alors tout le problème d’une stimulation des ovaires après cancer du sein qui est
posé.
Si la femme ovule, le recours à ces techniques en “cycles spontanés” reste possible et
permet d’éviter une stimulation, mais se heurte à des taux de succès très faibles.
Dans les autres cas, si la femme n’ovule pas, ou s’il s’agit d’une infertilité sévère
(infertilité mixte, sans cause ou masculine), les médecins se retrouvent confrontés à un
dilemme : faut-il, par crainte des effets de la stimulation, interdire toute tentative d’AMP,
et orienter d’emblée ce couple vers l’adoption ?
Certaines équipes (notamment à l’étranger) proposent des protocoles de stimulation
adaptés, sous surveillance très attentive des taux d’estradiolémie [30]. Cette approche
pourrait être acceptable avec des modalités très précises : information très complète
du couple demandeur concernant nos incertitudes sur les effets d’une stimulation
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ovarienne après cancer du sein, prise en charge par des équipes d’AMP sensibilisées aux
problèmes des oncologues, nombre de tentatives limité, et enregistrement prospectif
dans un cadre de recherche clinique pour en préciser les effets sur le risque de récidives
du cancer du sein.
Références bibliographiques
[1] Ganz PA, Rowland JH, Desmond K et al. Life after breast cancer: understanding women’s healthrelated quality of life and sexual functioning. J Clin Oncol 1998;16(2):501-14.
[2] Ganz PA, Desmond KA, Belin TR et al. Predictors of sexual health in women after a breast cancer
diagnosis. J Clin Oncol 1999;17(8):2371-80.
[3] Schover L, Yetman R, Tuason L et al. Partial mastectomy and breast reconstruction. Cancer
1994;75:54-64.
[4] Rowland J, Desmond K, Meyerowitz B et al. Role of beast reconstructive surgery in physical and
emotional outcomes among breast cancer survivors. J Natl Cancer Inst 2000;92(17):1422-9.
[5] Anllo LM. Sexual life after breast cancer. J Sex Marital Ther 2000;26(3):241-8.
[6] Burwell S, Case LD, Kaelin C et al. Sexual problems in younger women after breast cancer surgery.
J Clin Oncol 2006;24(18):2815-21.
[7] Poinsot R, Brédart A, This P et al. Impact sur la qualité de vie et la sexualité du traitement hormonal
chez les patientes atteintes d’un cancer du sein. Rev Francoph Psycho-Oncologie 2005(3):161-9.
[8] Gros D. Comment aimer avec un sein en moins et un cancer en plus ? Rev Francoph Psycho-Oncologie 2005;4(3):145-50.
[9] Ganz PA, Greendale GA, Petersen L et al. Managing menopausal symptoms in breast cancer survivors: results of a randomized controlled trial. J Natl Cancer Inst 2000;92(13):1054-64.
[10] This P. Sexualité après cancer du sein : quel rôle pour le clinicien ? Oncologie 2002;4:75-80.
[11] Adams J, Schover L. Female sexual function after breast cancer. Ref Gynecol Obstet 2005;11:
S264-S70.
[12] Sonmezer M, Oktay K. Fertility preservation in young women undergoing breast cancer therapy.
The Oncologist 2006;11:422-34.
[13] Lee S, Schover L, Partridge A et al. American Society of Clinical Oncology recommandations on
fertility preservation in cancer patients. J Clin Oncol 2006;24(18):2917-31.
[14] Bines J, Oleske DM, Cobleigh MA. Ovarian function in premenopausal women treated with
adjuvant chemotherapy for breast cancer. J Clin Oncol 1996;14(5):1718-29.
[15] Goodwin P, Ennis M, Pritchard K et al. Risk of menopause during the first year after breast cancer
diagnosis. J Clin Oncol 1999;17(8):2365-70.
[16] Petrek J, Naughton M, Case L et al. Incidence, time course, and determinants of menstrual bleeding
after breast cancer treatment: a prospective study. J Clin Oncol 2006;24(7):1045-51.
[17] Gerhard I, Runnebaum B. Comparison between tamoxifen and clomiphene therapy in women
with anovulation. Arch Gynecol 1979;227:279-88.
[18] Olivennes F, Aubard Y. Traitement du cancer chez la femme et préservation de la fertilité. Bull
Cancer 2002;89(9):786-94.
[19] Oktay K, Buryuk E, Libertella N et al. Fertility preservation in breast cancer patients: a prospective
controlled comparison of ovarian stimulation with tamoxifen and letrozole for embryo cryopreservation.
J Clin Oncol 2005;19:4347-53.
258
28es journées de la SFSPM, Lille, novembre 2006
La vie après le cancer : sexualité et fertilité
[20] Partridge A, Winer E. Fertility after breast cancer: questions abound. J Clin Oncol 2005;19:4259-61.
[21] Biljan M, Hemmings R, Brassard N. The outcome of 150 babies following the treatment with letrozole or letrozole and gonadotropins. In: “Conjoint meeting ot the American Society for Reproductive
Medicine and the Canadian Fertility and Andrology Society”, Montréal, 2005.
[22] Lobo R. Potential options for preservation of fertility in women. New Engl J Med 2005;353(1):64-73.
[23] Oktay K, Buyuk E, Veeck L et al. Embryo development after heterotopic transplantation of cryopreserved ovarian tissue. Lancet 2004;363:837-40.
[24] Donnez J, Dolmans M, Demylle D et al. Livebirth after orthotopic transplantation of cryopreserved
ovarian tissue. Lancet 2004;364:1405-10.
[25] Meirow D, Levron J, Eldar-Geva T. Pregnancy after transplantation of cryopreserved ovarian tissue
in a patient with ovarian failure after chemotherapy. New Engl J Med 2005;353(3):320-1.
[26] Fenichel P. Peut-on préserver médicalement la fonction ovarienne avant et pendant la radiochimiothérapie ? Gynecol Obstet Fertil 2005;33:610-4.
[27] Guibert J, Olivennes F. Fertilité après cancer du sein. Ref Gynecol Obstet 2005;11:S272-S275.
[28] Letur-Konirsch H. Don d’ovocytes en France et bilan national (GEDO). Dispositions différentielles
européennes. Gynecol Obstet Fertil 2004;32:108-15.
[29] Moutel G. Don et accueil d’embryons : une évolution novatrice qui demeure sensible. La Lettre
du Gynécologue 2005(307):4-7.
[30] Oktay K, Buyuk E, Davis O et al. Fertility preservation in breast cancer patients: IVF and embryo
cryopreservation after ovarian stimulation with tamoxifen. Human reproduction 2003;18(1):90-5.
28es journées de la SFSPM, Lille, novembre 2006
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