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C Enquête sur les pratiques Carcinome canalaire in situ conservateur - Radiothérapie.

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C Enquête sur les pratiques Carcinome canalaire in situ conservateur - Radiothérapie.
Carcinome canalaire in situ
Enquête sur les pratiques
Survey on clinical practice
Mots-clés : Carcinome canalaire in situ - Biopsie - Mastectomie - Traitement
conservateur - Radiothérapie.
Keywords: Ductal carcinoma in situ - Biopsy - Mastectomy - Breast conserving
treatment - Radiotherapy.
B. Cutuli* (pour le groupe d’étude sur les CCIS)
C
omme dans tous les pays occidentaux, en France, l’incidence du cancer du sein
a considérablement augmenté pendant vingt ans, passant de 67 à 110 cas pour
100 000 femmes par an [1, 2].
En 2002, environ 42 000 nouveaux cancers du sein ont été diagnostiqués dans notre
pays, ce qui représente environ 35 % de l’ensemble des cancers féminins. Les carcinomes
canalaires in situ (CCIS) représentent environ 12 à 15 % de tous les cancers du sein, mais
ce taux dépend en partie du développement et des modalités du dépistage mammographique [2]. Le traitement du CCIS reste encore en partie débattu, en particulier pour les
formes de bas grade [3, 4].
La place de la mastectomie, de la radiothérapie après chirurgie conservatrice et
l’éventuelle utilisation du tamoxifène sont largement discutées dans la littérature. Nous
n’avons pas dans notre pays de données récentes et détaillées concernant spécifiquement
cette pathologie.
Après la réalisation d’un observatoire national prospectif ayant permis d’analyser
1 159 cancers du sein infiltrants entre 2001 et 2002 [5], il avait donc été décidé de réaliser
un second observatoire prospectif national afin d’évaluer les modalités de diagnostic, les
caractéristiques histopathologiques et les traitements des CCIS en France afin de réaliser
des comparaisons avec d’autres pays, en particulier les États-Unis.
* Polyclinique de Courlancy, Reims.
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28es journées de la SFSPM, Lille, novembre 2006
Carcinome canalaire in situ : enquête sur les pratiques
Matériel et méthodes
Schéma de l’étude et critères d’inclusion
Il s’agissait donc d’une étude observationnelle prospective transversale, réalisée de
mars 2003 à avril 2004 ; 77 médecins (chirurgiens, gynécologues, oncologues, radio­
thérapeutes) impliqués dans le traitement du cancer du sein ont participé dans les
différentes régions françaises.
Toutes les patientes de plus de 18 ans ayant un CCIS pur étaient éligibles. Celles ayant
eu un cancer (du sein ou autre) préalable ou synchrone étaient exclues, de même que
celles présentant un carcinome micro-invasif après une biopsie initiale montrant un
CCIS.
Recueil des données et modalités statistiques
Pour chaque patiente ont été colligées des données démographiques (âge, antécédents familiaux de cancer du sein, statut ménopausique, utilisation éventuelle d’un
THS), clinico-radiologiques (modalités de découverte et caractéristiques de la mammographie) et histopathologiques (sous-type, taille lésionnelle, grade nucléaire, état des
marges, récepteurs hormonaux). De plus, toutes les modalités thérapeutiques ont été
évaluées.
Il n’y a pas eu de relecture centralisée, mais pour chaque patiente, le compte-rendu
anatomopathologique était requis dans son intégralité. L’analyse statistique a été réalisée
par le logiciel SAS (version 8.2, SAS Institute Inc, CARY NC). La majorité des analyses a été réalisée en subdivisant les patientes en trois groupes thérapeutiques : chirurgie conservative exclusive (CC), chirurgie conservative avec radiothérapie (CC+RT),
mastectomie (M). De plus, cinq régions
ont été définies pour des analyses comparatives : Ile-de-France (1), Nord-Ouest
FIGURE 1. Histogramme de l’âge.
(2), Nord-Est (3), Sud-Est (4) et SudCC : chirurgie conservatrice exclusive
Ouest (5). Enfin, 1 289 patientes étaient
CC+RT : chirurgie conservatrice + radiothérapie
évaluables.
M : mastectomie.
Résultats
Caractéristiques démographiques
L’âge moyen était de 56 ans (30-84) ;
29 % des patientes avaient moins de
50 ans (4 % < 40 ans) et 13 % plus de
70 ans (figure 1). Des antécédents familiaux de cancers du sein au premier et/
ou au deuxième degré ont été retrouvés
dans 30 % des cas.
28es journées de la SFSPM, Lille, novembre 2006
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B. Cutuli
Antécédents gynécologiques
Huit-cent seize des 1 285 femmes évaluables (63,5 %) étaient ménopausées (âge
médian : 50 ans) et 417 (52,3 %) d’entre elles avaient reçu un THS avec une durée
médiane de 7,7 ans (combinaisons œstroprogestatives : 88 %, estrogènes : 12 %)
Modalités de découverte et caractéristiques mammographiques
Le bilan mammographique (1 287 cas) avait été considéré comme normal,
suspect ou pathologique dans respectivement 4 %, 51,6 % et 44,4 % des cas. Parmi
les 1 227 mammographies suspectes ou pathologiques, 82,5 % montraient un (77 %)
ou plusieurs (23 %) foyers de microcalcifications, 5,6 % uniquement une opacité, une
distorsion architecturale ou une zone de surdensité, et 11,9 % une combinaison de
différentes anomalies.
Parmi les 1 156 cas évaluables selon la classification ACR, on notait 9,2 % de lésions
classées ACR 3, 62,3 % ACR 4 et 28,5 % ACR 5. Des clichés agrandis ont été réalisés dans
53,6% des 1 157 cas évaluables. Une biopsie a été réalisée avant la chirurgie dans 796 cas
(61,8 %). Il s’agissait d’une macrobiopsie dans 66,4% des cas et d’une microbiopsie pour
33,6 % des cas. Un repérage préopératoire a été réalisé dans 87 % des cas avant chirurgie
conservatrice et dans 49,4 % des cas avant mastectomie.
Caractéristiques anatomopathologiques
La pièce d’exérèse a été reçue en un seul fragment dans 94,4 % des cas, mais une ou
plusieurs recoupes ont été réalisées dans 37 % des cas. La pièce a été encrée et orientée
dans 75 % et 81 % des cas, respectivement.
La taille lésionnelle médiane était de 14,5 mm, mais avec 6 mm, 11 mm et 35 mm dans
les groupes CC, CC+RT et M respectivement (p < 0,0001). Parmi 1 062 cas évaluables, la
taille lésionnelle était ≤ 10 mm, comprise entre 11 et 20 mm, et > 20 mm dans respectivement 40,6 %, 27,4 % et 32 % des cas.
Parmi les 1 273 cas évaluables, le grade nucléaire était considéré comme bas, intermédiaire ou élevé dans 21 %, 38,5 % et 40,5 % des cas. La qualité de l’exérèse et la mesure
des marges pour les groupes CC et CC+RT sont illustrées dans les tableaux I et II.
TABLEAU I. Qualité de l’exérèse (%) dans les groupes de chirurgie conservatrice sans (CC) et avec
radiothérapie (CC + RT).
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CC
(n = 91/99)
CC + RT
(n = 704/797)
Complète
92
88,3
Douteuse
3
5,8
Incomplète
4
2,4
Non précisée
1
3,5
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Carcinome canalaire in situ : enquête sur les pratiques
TABLEAU II. Évaluation des marges chirurgicales dans les groupes de chirurgie conservatrice sans (CC)
et avec radiothérapie (CC + RT).
CC
(n = 66/99)
CC + RT
(n = 561/797)
< 1 mm
10,6
12,1
1-3 mm
21,2
20,5
4-10 mm
51,5
57
> 10 mm
16,7
10,4
Globalement, parmi 1 123 cas évaluables, on observe 24,2 % de lésions de type comédocarcinome (isolé ou associé à d’autres sous-types) et 75,8 % d’autres types. Les récepteurs aux estrogènes (RE) et à la progestérone (RP) ont été évalués dans 31 % des cas.
Les taux de positivité sont de 70 % et 59,5 % et sont significativement influencés par la
taille tumorale, le grade nucléaire, le sous-type architectural, mais pas par l’âge. Le THS
n’a pas d’influence sur la taille lésionnelle ou sur la positivité des récepteurs, mais sur le
grade : en effet, on retrouve nettement moins de lésions de haut grade chez les patientes
traitées : 34,2 % versus 47,6 % (p = 0,0004).
Traitements
Chirurgie
Globalement, 393 patientes (30,5 %) ont eu une mastectomie et 896 (69,5 %) une
chirurgie conservatrice, dont 797 (89 %) ont eu une radiothérapie complémentaire
(figure 2). Un repérage préchirurgical a été réalisé dans 87 % des chirurgies conservatrices et dans 49 % des mastectomies.
En cas de traitement conservateur, une
radiographie de la pièce opératoire et
FIGURE 2. Répartition des traitements (ensemble
un examen extemporané ont été réalide
la population : 1 289 cas).
sés dans respectivement 81 % et 18,5 %
CC : chirurgie conservatrice exclusive
des cas.
CC+RT : chirurgie conservatrice + radiothérapie
Globalement, 70 % des patientes
M : mastectomie.
ont eu une seule intervention, 27 %
deux interventions, et 3 % trois interventions. Parmi les patientes ayant eu
une mastectomie, 60 % ont eu deux
(50 %) ou trois (10 %) interventions.
Le nombre d’interventions est inversement corrélé à la réalisation préalable
d’une microbiopsie et, surtout, d’une
macrobiopsie (tableau III).
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B. Cutuli
TABLEAU III. Corrélation entre le nombre d’interventions et la réalisation préalable d’une biopsie.
Interventions
1
2 (3)
Interventions
1
2 (3)
Groupe mastectomie (392 cas)
Non realisée (257)
Microbiopsie (175)
10 %
53,8 %
90 %
46,2 %
Groupe CC ET CC + RT (892 cas)
Non réalisée (257)
Microbiopsie (175)
72,4 %
83,4 %
27,6 %
16,6 %
Macrobiopsie (334)
58,3 %
41,7 %
Macrobiopsie (334)
92,3 %
7,7 %
Il est à noter que 63 % des lésions de plus de 20 mm ont été traitées par mastectomie,
ainsi que 35 % des lésions de grade nucléaire élevé. Et 216 patientes (55 %) ont eu une
reconstruction immédiate (RI),
avec des taux variables selon l’âge.
Un prélèvement du ganglion
FIGURE 3. Types de prélèvements ganglionnaires
sentinelle (GAS) a été réalisé
en fonction de la taille lésionnelle et du grade
chez 21 % des patientes (12 % en
nucléaire.
cas de chirurgie conservatrice et
42 % en cas de mastectomie). Un
curage axillaire (nombre médian
de ganglions prélevés = 6) a été
réalisé chez 10,4 % des patientes
(5 % en cas de chirurgie conservatrice et 23 % en cas de mastectomie). La réalisation d’un geste
axillaire est significativement
corrélée à la taille tumorale
(> 20 mm) et au grade nucléaire
élevé (figure 3).
Radiothérapie
La radiothérapie mammaire a délivré une dose médiane de 50 Gy en 25 fractions
chez 89 % des 896 patientes traitées par chirurgie conservatrice. Une surimpression
péricicatricielle (en moyenne de 10 Gy) a été réalisée dans 49 % des cas, par électrons
dans 73 % des cas. Le seul paramètre qui influence significativement sa réalisation est
la qualité de l’exérèse (63% en cas d’exérèse incomplète ou douteuse versus 48 % en cas
d’exérèse complète, p = 0,018).
Hormonothérapie
Cent soixante-douze patientes (13,4 %) ont reçu un traitement hormonal, dont 80 %
par tamoxifène.
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28es journées de la SFSPM, Lille, novembre 2006
Carcinome canalaire in situ : enquête sur les pratiques
Hétérogénéité des traitements
Il n’y a pas de différence significative entre les cinq régions en ce qui concerne la
distribution de l’âge, la taille lésionnelle moyenne, la distribution selon le grade nucléaire,
mais on note des variations de 10 à 43 % pour les pourcentages de formes “comédocarcinomes +/– autre”. En revanche, on retrouve d’importantes variations interrégionales
dans la pratique du dosage des récepteurs hormonaux et les différentes modalités thérapeutiques (tableau IV).
TABLEAU IV. Variations “régionales” des traitements (%).
Île-de-France
(n = 309 : 24 %)
Nord-Ouest
(n=153 : 11,9 %)
Nord-Est
(n = 181 : 14 %)
Sud-Est
(n = 499 : 38,7 %)
Sud-Ouest
(n = 147 : 11,4 %)
Total
Île-de-France
(n = 309 : 24 %)
Nord-Ouest
(n = 153 : 11,9 %)
Nord-Est
(n = 181 : 14 %)
Sud-Est
(n = 499 : 38,7 %)
Sud-Ouest
(n = 147 : 11,4 %)
Total
CC
CC + RT
M
RI
GAS
CA
3
77
20
39
12
16
3
60
37
64
16
5
8
57
35
37
28
11
13
61
26
65
26
8
4
63
33
64
22
12
8
62
30
55
21
10
Dosage RO
Dosage RP
HT
14
13
13
12
12
6
60
60
34
31
31
9
53
53
12
31
31
13
On constate donc que les pourcentages de mastectomies varient de 20 à 37 % et que
l’utilisation de la radiothérapie après traitement conservateur passe de 82 % dans le SudEst à 96 % en région parisienne.
D’importantes variations sont également observées en ce qui concerne les taux de
reconstruction immédiate et les prélèvements ganglionnaires. Enfin, le dosage des
récepteurs hormonaux n’est pratiqué que dans 12 % des cas dans le Nord-Ouest, mais
dans 60 % des cas dans le Nord-Est. Parallèlement, l’hormonothérapie dans ces deux
régions est utilisée dans respectivement 6 % et 34 % des cas (pour une moyenne natio28es journées de la SFSPM, Lille, novembre 2006
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B. Cutuli
nale de 13 %). D’autres différences significatives dans les modalités de prise en charge
ont été constatées en fonction du type d’établissement (tableau V).
TABLEAU V. Modalités de traitement selon le type d’établissement.
Nombre d’interventions chirurgicales(1)
1
2-3
GAS(2)
Curage(3)
Reconst(4)
Boost (RT)(5)
HT(6)
CLCC
CHG/CHU
Privé
Total
51 %
49 %
8%
24 %
60 %
31 %
14,5 %
61 %
39 %
9,6 %
12 %
57 %
67 %
5,3 %
65 %
35 %
14,5 %
22 %
40 %
61 %
16 %
57 %
43 %
10,4 %
21 %
55 %
49 %
13,4 %
(1) : p = 0,0001. (2) : p = 0,0004. (3) : p = 0,0024. (4) : p = 0,0081. (5) : p < 0,0001. (6) : p = 0,0003.
Le taux de mastectomie était plus élevé dans les centres de lutte contre le cancer (CLCC)
(37,4 %) que dans les centres privés (19,4 %) [figure 4], mais les tailles lésionnelles médianes sont différentes dans ces deux types d’établissements (respectivement 15 mm versus
11 mm ; p = 0,0054), alors qu’il n’y a pas
de différence pour le grade nucléaire et
FIGURE 4. Modalités de traitement selon le type
que pour le sous-type architectural, les
d’établissement.
formes comédocarcinomes (+/– autre)
sont beaucoup plus fréquentes dans les
centres privés par rapport aux CLCC et
surtout au CHG-CHU (respectivement
32,7 % versus 21 % et 18,2 %).
De même, après traitement conservateur, l’irradiation complémentaire est
pratiquée dans respectivement 81,2 %,
87,3 % et 94,2 % des cas dans les CHUCHG, les CLCC et les établissements
privés.
Discussion
Les CCIS représentent désormais environ 30 % des cancers détectés par mammographie. En France, les six premiers programmes de dépistage ont débuté en 1989 ; quatre
départements supplémentaires y ont participé à partir de 1991, puis 32 en 1994 et, enfin,
en 2003-2004, une couverture nationale a été réalisée avec un nouveau protocole [6, 7].
Les 77 médecins impliqués dans cette étude sont issus de spécialités différentes et
travaillent dans diverses structures publiques et privées. L’âge médian (56 ans) des
patientes correspond à celui d’autres études. On note 64 % de femmes ménopausées
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Carcinome canalaire in situ : enquête sur les pratiques
dont 51 % ont reçu un traitement hormonal substitutif (THS) ; ce taux était de 38 % dans
la précédente étude réalisée chez 1 159 patientes présentant un carcinome infiltrant.
Le taux global de découverte mammographique est de 87,6 % mais avec d’importantes variations en fonction de l’âge. Comme pour d’autres études [8], les anomalies mammographiques correspondent, dans 93 % des cas, à un ou plusieurs foyers de
microcalcifications. Les clichés agrandis sont recommandés par les sociétés savantes
françaises et américaines, mais n’ont été réalisées dans notre étude que dans 54 % des
cas. De même, la réalisation d’une biopsie préchirurgicale est préconisée par les sociétés
savantes françaises [9] et européennes [10]. Dans notre série, une micro- ou une macrobiopsie a été réalisée chez 62 % des patientes (85 % en cas de traitement conservateur).
Ce geste permet une réduction très significative du nombre total d’interventions chirurgicales (tableau III).
Cependant, on note que 30 % des patientes ont eu au moins deux interventions
successives, ce qui reflète les difficultés d’obtenir une résection complète, particulièrement pour les lésions de bas grade. Notre taux de mastectomies est de 30 %, tout à fait
similaire à celui d’une récente étude américaine [11]. Toutefois, ce taux est de 50 % chez
les femmes de moins de 40 ans, ce qui tient probablement compte des différentes études
montrant des taux de RL très élevés chez ces patientes [12].
Théoriquement, dans les CCIS, le risque d’atteinte ganglionnaire est nul. Toutefois,
pour les lésions très étendues, il existe un risque de micro-invasion et donc une possibilité d’envahissement axillaire, ce qui fait réaliser par certains un geste “préventif ” à ce
niveau. Dans notre série, 10,4 % et 21 % des patientes ont eu un curage ganglionnaire ou
un prélèvement du ganglion sentinelle. La réalisation des prélèvements ganglionnaires
est corrélée à la taille lésionnelle, au haut grade nucléaire et au type de chirurgie. Dans
plusieurs études américaines et françaises, on note une très nette régression de la pratique du curage axillaire au cours des dernières années [13, 14].
La radiothérapie après chirurgie conservatrice a montré une réduction des RL (tant
invasives qu’in situ) de l’ordre de 50 % (de 25-30 % à 10-12 % à 10 ans), tant dans les
quatre essais randomisés publiés que dans plusieurs études rétrospectives [15-20]. Pour
la majorité des équipes, celle-ci est donc considérée comme un standard. Toutefois,
pour certaines lésions “à faible risque”, son utilité a été remise en question, en particulier
par l’équipe de Silverstein [21]. Cependant, même pour des séries très sélectionnées, on
retrouve des taux de RL à 10 ans de 17 à 28 % [3]. Dans notre étude, on note une importante hétérogénéité dans l’utilisation de la RT postopératoire (tableau IV), avec des taux
qui varient de 82,4 % (Sud-Est) à 96 % (Île-de-France). Cela a été retrouvé également
dans plusieurs études américaines [11, 22, 23]. Pour les CCIS, l’utilisation de la surimpression n’a pas été définie avec précision. Si elle n’a pas été utilisée dans les essais randomisés, elle a été souvent réalisée dans de grandes études rétrospectives multicentriques.
Dans notre étude, elle a été proposée dans 50 % des cas, et surtout en cas de résection
“limite”. Notre étude a été menée avant la publication des recommandations nationales
[9] qui définissent une “exérèse complète” avec une marge optimale de 3 mm de tissu
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201
B. Cutuli
sain et une exérèse incomplète avec des marges inférieures à 1 mm, nécessitant donc
une reprise chirurgicale, les situations intermédiaires devront être discutées en comité
pluridisciplinaire. Selon ces critères, environ 12 % des patientes auraient dû avoir une
reprise chirurgicale. Toutefois, la définition d’exérèse complète et de “marge minimale”
reste débattue et n’a pas fait l’objet d’un consensus international [24, 25], bien que ce
paramètre soit le plus “prédictif ” en termes de risque de RL associé au jeune âge des
patientes [12, 26].
Dans notre étude, on retrouve également les “incertitudes” concernant le dosage des
RH et de l’hormonothérapie, avec d’importantes différences régionales. Ces variations ont
été confirmées dans une grande étude comparative sur les pratiques en Amérique du Nord
et en Europe [22]. Cela est très vraisemblablement en rapport avec les résultats contradictoires des deux essais randomisés concernant l’utilisation du tamoxifène, le NSABP B-24
et l’UK DCIS Trial [15, 17]. Les taux de positivité des RE (70 %) et des RP (60 %) sont
similaires à ceux retrouvés par Leonard dans une large revue de la littérature [1].
En conclusion, cette étude a permis une analyse très détaillée des modalités de découverte, des caractéristiques histopathologiques et des options thérapeutiques en France
pour une large cohorte de patientes présentant un CCIS pur, sans critères de sélection
particuliers.
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by excision alone: incremental benefit of larger margins. Am J Surg 2005;190:521-5.
REMERCIEMENTS
au groupe de travail de cette étude :
Alain Fourquet, Éliane Mery, Frédérique Penault-Llorca, Éric Fondrinier, Louis Mauriac,
à tous les médecins ayant activement participé à l’étude,
à Mireille Bigay et Sylvie Lancrenon pour le monitoring des données et l’analyse statistique,
à toute l’équipe d’Astra Zeneca pour le soutien logistique permanent.
28es journées de la SFSPM, Lille, novembre 2006
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