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Comunicación de accidente de alumno

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Comunicación de accidente de alumno
Comunicación de accidente de alumno
Seguro de Responsabilidad Civil para Establecimientos Educativos
El presente formulario deberá ser confeccionado por la dirección escolar y remitido a
PRUDENCIA Seguros por alguno de los siguientes medios:
Correo electrónico: [email protected] - [email protected]
Casa Central: 25 de mayo 489 - Piso 6º (1002 CABA) Ciudad de Buenos Aires
Fax: (011) 52582840
Tel. gratuito: 0800-345-0085
Institución Asegurada (Nombre del Establecimiento):
Domicilio:
Código Postal:
Localidad:
Datos del alumno presuntamente damnificado:
Nombre:
Edad:
Domicilio:
Apellido:
Curso:
Datos personales de los progenitores y/o tutores:
Nombre:
Nombre:
Apellido:
Apellido:
Fecha del presunto hecho:
Testigos hábiles, idóneos y comprometidos:
Relación de dependencia de los testigos si
Intervención policial si
no
no
Atención médica si
Descargo o declaración por parte del personal involucrado:
no
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