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TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL ESTREÑIMIENTO EN GATOS

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TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL ESTREÑIMIENTO EN GATOS
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL ESTREÑIMIENTO EN GATOS
Matthieu Cariou, DVM, CertSAS, DipECVS
VSUK
United Kingdom
La constipación se define como una expulsión anormalmente retrasada e infrecuente de heces secas y
endurecidas. Cuando se agrava hasta el punto de que el animal no puede ni siquiera expulsar heces
secas y duras, se denomina obstipación. El megacolon se asocia a obstipación/constipación crónica. Se
caracteriza por una hipomotilidad colónica y un aumento permanente del diámetro del colon
consecuencia de una dilatación irreversible.
FISIOPATOLOGÍA
En el ser humano, el síndrome del megacolon engloba gran variedad de enfermedades que dan lugar a
una dilatación colónica. El síndrome suele clasificarse en dos categorías: el megacolon congénito
(enfermedad de Hirschprung) y el megacolon adquirido. En la mayoría de seres humanos afectados por
megacolon congénito, la lesión anatomopatológica que causa la retención fecal es una ausencia
congénita de los plexos mientérico e intramural submucoso (aganglionosis) en la parte caudal del colon.
El megacolon congénito no se ha descrito como tal en perros ni en gatos, aunque en el gato se ha
sugerido. El megacolon adquirido se subclasifica, a su vez, en función de las causas que se sospechen,
y se denomina idiopático si no hay ninguna causa aparente. Las causas del megacolon adquirido, o
secundario, en el gato pueden clasificarse como sigue: compresión extraluminal (deformidad o fracturas
pélvicas, prostatomegalia, masas pélvicas, estenosis – sobre todo tras la castración), obstrucción
intraluminal (cuerpos extraños, neoplasia, estenosis intraluminales no neoplásicas), hernia perineal,
anomalías metabólicas (hipopotasemia, hipotiroidismo) y neuromusculares (deformidades en la parte
sacra de la médula espinal, como en el gato Manx, lesiones en nervios pélvicos, íleo, disautonomía o
aganglionosis idiopática).
En la mayoría de los gatos, la causa del megacolon sigue sin conocerse. En un informe, el megacolon
del 62% de los gatos se clasificó como idiopático; el 23%, como estenosis pélvica, el 6% debido a
trastornos neurológicos, y el 5% de gatos Manx. Se ha observado megacolon en gatos de entre apenas
1 años y 15 años, pero la mayoría se observa en animales de mediana edad. Las razas afectadas suelen
ser el Siamés, el gato Doméstico de Pelo Corto y el gato de Doméstico de Pelo Largo. Clásicamente, los
gatos con megacolon idiopático llegan a la consulta con un colon dilatado y sin signos de obstrucción
física ni funcional. Se ha propuesto que existe una disfunción generalizada de miofilamentos de la
musculatura lisa longitudinal y circular. En los animales afectados no se ha reconocido ninguna anomalía
histológica de los plexos mientérico de la submucosa, ni en células de la musculatura lisa.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico se suele realizar cuando los signos clínicos son graves y el trastorno es crónico e
irreversible. Ello sucede sobre todo en gatos porque la mayoría de propietarios no conoce los hábitos de
defecación de su mascota. Los signos clínicos son constipación u obstipación, y la mayoría de animales
llega a la consulta porque el propietario observa tenesmo fecal. Algunos pueden presentar signos de
dolor cuando intentan defecar y arqueo del lomo, vocalización, marcha rígida o intolerancia al
movimiento. Puede haber una distensión abdominal evidente. Los casos crónicos pueden cursar con
anorexia, vómito, pérdida de peso y/o deshidratación. En algunos casos se observa diarrea paradójica en
forma de heces líquidas alrededor de los fecalitos colorrectales.
La palpación abdominal y el tacto rectal suelen ser suficientes para detectar la impactación colónica y
descartar causas físicas de obstrucción, como atresia anal, estenosis pélvica o prostatomegalia. Para
descartar la debilidad muscular, la disfunción de la médula espinal y posibles neuropatías generalizadas,
como una disautonomía, debe llevarse a cabo una exhaustiva exploración física y neurológica. También
debe realizarse un análisis de sangre y de orina para buscar posibles causas sistémicas de disfunción
neuromuscular o deshidratación, como hipertiroidismo, hipotiroidismo, insuficiencia renal, hipopotasemia,
hipomagnesemia e hipercalcemia. La radiografía es más útil para descubrir causas subyacentes, y para
evaluar la gravedad y posible reversibilidad de un megacolon. El megacolon se confirma
radiográficamente en una vista abdominal lateral cuando el diámetro colónico es superior a 1,5 veces la
longitud del cuerpo de la 7ª vértebra lumbar.
TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO
El diagnóstico y tratamiento tempranos de la constipación pueden dar lugar a una resolución favorable.
No obstante, el megacolon felino casi nunca puede tratarse de forma no quirúrgica, y la mayoría de
casos requiere una colectomía total o subtotal. Se cree que las alteraciones suelen ser irreversibles
cuando el colon se ha dilatado durante 6 meses o más, aunque la causa desencadenante se detecte y
corrija. El tratamiento no quirúrgico suele ser sintomático y paliativo. El tratamiento inicial consiste en
corregir la deshidratación y los desequilibrios electrolíticos y ácido-base. Una vez el animal está
estabilizado, se extraen manualmente los fecalitos del colon empleando reblandecedores fecales y
enemas. Normalmente se requiere anestesia general. Deben administrarse antibióticos por vía
intravenosa antes de la extracción manual porque es inevitable que surja algún traumatismo en la
mucosa. Para ablandar los fecalitos es mejor una irrigación copiosa con agua tibia, añadiendo lubricación
con gelatina hidrosoluble. La extracción manual de los fecalitos debe realizarse con cuidado de minimizar
el traumatismo en la barrera mucosa, previniendo así la absorción de bacterias y toxinas luminales hacia
la circulación sistémica. En los gatos nunca deben utilizarse enemas de fosfato, ya que comportan una
deshidratación intensa, hipocalcemia, hipofosfatemia y la muerte del animal.
Una vez se han extraído las heces retenidas, pueden utilizarse laxantes para intentar prevenir la
recurrencia. Clásicamente, el tratamiento a largo plazo ha consistido en el uso de reblandecedores de las
heces, dietas ricas en fibra y enemas periódicos. Algunos gatos con constipación responderán a la
suplementación de la dieta con uno de estos productos. Es preferible la fibra alimentaria porque se tolera
bien y es más eficaz y más fisiológica que los demás laxantes. Los gatos deben estar bien hidratados
antes de iniciar la suplementación con fibra, para maximizar el efecto terapéutico y minimizar el impacto
de la fibra en el colon constipado.
El laxante osmótico lactulosa es un agente útil para el tratamiento no quirúrgico del megacolon, que el
gato tolera mejor que muchos otros laxantes. Es un disacárido que no es hidrolizable por parte de los
mamíferos, sino que se metaboliza mediante las bacterias del colon, dando lugar a la formación de
ácidos orgánicos de bajo peso molecular. Estos ácidos aumentan la presión osmótica, captan agua hacia
el intestino y dan lugar a un efecto laxante. No existe una dosis conocida y las recomendaciones oscilan
entre 1 mL/5 kg por vía oral cada 8 horas y 5 mL por gato cada 12 horas.
El uso de aceite mineral por vía oral se desaconseja como reblandecedor de las heces por el riesgo de
aspiración durante la administración. También tiende a fluir alrededor de los fecalitos en lugar de
reblandecerlos. La administración crónica de aceite mineral puede comportar malabsorción de vitaminas
liposolubles.
La cisaprida es un procinético que funciona liberando acetilcolina del sistema nervioso entérico, lo cual
estimula la musculatura lisa colónica para que se contraiga. En el pasado, se ha utilizado como
monoterapia, y en combinación con la lactulosa, para el tratamiento del megacolon felino. Se considera
que la cisaprida es más efectiva para estimular la motilidad de propulsión colónica en gatos afectados
por constipación idiopática leve a moderada. Pero los gatos con constipación y megacolon crónicos no
siempre responden. Debido a informes recientes de cardiotoxicidad y arritmias mortales en seres
humanos, la cisaprida se ha retirado del mercado. Si se llega a obtener, debe administrarse a razón de
2,5 mg cada 8 a 12 horas.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
La cirugía está justificada en perros y gatos con megacolon irreversible o en que haya poca respuesta o
nada de respuesta al tratamiento no quirúrgico. La coloplastia, con colectomía parcial, históricamente se
ha descrito como un posible tratamiento para el megacolon, pero no se utiliza porque con esta técnica la
recurrencia de la enfermedad es inevitable. La resección del colon (colectomía subtotal), con o sin
conservación de la unión ileocólica, es la técnica quirúrgica de elección.
Es mejor conservar la válvula ileocólica siempre que sea posible, puesto que ello acorta el periodo de
recuperación postoperatorio y disminuye la probabilidad de diarrea intratable por sobrecrecimiento de
bacterias del intestino delgado. No obstante, puede ser más difícil de lograr una anastomosis sin tensión
cuando la válvula se conserva, y en los gatos la válvula ileocólica puede resecarse con muy pocas
complicaciones postoperatorias. Las técnicas que funcionan para la anastomosis tras la resección de un
megacolon son la colocolostomía y la enterocolostomía termino-terminal, termino-lateral y latero-lateral.
Mi preferencia es conservar la unión ileocólica y realizar una sección transversal del colon ascendente 1
a 2 cm distal al ciego. El colon descendente se reseca 2 cm craneal al borde púbico. Se lleva a cabo una
anastomosis termino-terminal, y la posible disparidad luminal se trata con una espatulación del lumen
más pequeño en su borde antimesentérico. La anastomosis se realiza mejor empleando un patrón de
aposición discontinuo simple con monofilamento 1,5, de absorción lenta. Para el éxito quirúrgico resultan
fundamentales un manejo cuidadoso del tejido, una aposición precisa y una anastomosis sin tensión.
EVOLUCIÓN
Tras una colectomía subtotal con anastomosis ileorrectal, inicialmente el gato presenta pequeños
volúmenes de una diarrea acuosa. En estudios experimentales se han observado aumentos
postoperatorios de la longitud de las vellosidades, de los enterocitos y de la densidad de los enterocitos a
lo largo de un periodo de dos meses, así como una mejora de la consistencia de las heces, que pasan a
ser heces formadas semi-sólidas a medida que se produce la adaptación ileal. Los perros no se adaptan
tan bien como los gatos tras la colectomía y la válvula ileocólica debe conservarse siempre que sea
posible. Una pequeña parte de los gatos puede no llegar a adaptarse nunca y tendrá las heces laxas
durante años. La recurrencia de la constipación es infrecuente en la mayoría de estudios y normalmente
puede tratarse de forma no quirúrgica a no ser que haya una obstrucción. En una serie de casos de 22
gatos a los que se había realizado una colectomía con o sin conservación de ileocólica, se observó una
recurrencia en el 45% de los casos, que precisaron repetición de la cirugía. La estenosis postquirúrgica
es infrecuente pero se ha observado en un plazo de 3 semanas tras la cirugía. Con la técnica quirúrgica
adecuada, la dehiscencia de la herida del tracto digestivo y la peritonitis infecciosa secundaria son
complicaciones sumamente infrecuentes de esta intervención quirúrgica.
Bibliografía
1. Niles JD, Williams JM: The large intestine and rectum. In: Manual of Canine and Feline
Abdominal Surgery, BSAVA Publications, 2005; 125-128.
2. Williams JM: Colon. In Tobias KM: Veterinary Surgery Small Animal, Philadelphia, WB Saunders,
2011; 1557-1560.
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