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Cirugía del hombro

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Cirugía del hombro
CLINICA DR. TARABINI
PRESENTA SU ARTICULO
Cirugía del hombro
– Tratamiento conservador de los resultados fallidos –
Dr. Julio Tarabini* - Lic. Sandra Fugazot**
* Especialista en Ortopedia y Traumatología. Cirujano del Grupo de Hombro Montevideo.
Miembro de la Sociedad Latinoamericana de Hombro y Codo (SLAHOC).
** Fisioterapeuta. Miembro del Capítulo de Rehabilitación de la SLAHOC
• Las diversas patologías del hombro tienen en común el dolor y la disfunción, con diversos
grados de impotencia funcional. Dolor y disfunción adoptan características propias según
la etiología, el tipo de lesión, la intensidad del dolor y la
etapa evolutiva del proceso etiopatogénico.
• La cirugía del Manguito Rotador permite corregir las alteraciones anatómicas que estas lesiones provocan, con la
finalidad de calmar el dolor que producen y mejorar la función de la articulación más móvil del aparato locomotor.
Dr. Julio Tarabini
Introducción
La cirugía de las lesiones y afecciones del hombro
datan de mucho tiempo, pero a partir de la década
del 70, a instancias de Charles Neer II cobra auge
-particularmente la cirugía del Manguito Rotador
(MR)- con una rápida difusión y desarrollo en todo
el mundo.
En Uruguay, quien promovió el estudio y perfeccionamiento en este campo fue el Dr. Isaac Ivanier,
motivando que desde 1987 a la fecha, la cirugía del
hombro se fuera convirtiendo en un hecho cada vez
más corriente en nuestra especialidad.
La cirugía del MR -abierta o artroscópica- permite
corregir las alteraciones anatómicas que estas lesiones provocan, con la finalidad de calmar el dolor
que producen y mejorar la función de la articulación
más móvil del aparato locomotor.
A pesar de su alto porcentaje de resultados satisfactorios, hay entre un 3 y 14% de resultados
insatisfactorios según nuestra experiencia y la de
diversos autores, la mayoría de los cuales corresponden a situaciones clínicas de dolor y disfunción
persistentes propias de este tipo de cirugías -cirugías
fallidas- que exigen una solución.
Sobre estas “nuevas” situaciones clínicas hacemos
una puesta al día de sus principales causas, así
como de sus tratamientos, particularmente los no
quirúrgicos.
Patología del Manguito Rotador
En el MR, el tendón que más frecuentemente se
afecta es el del supraespinoso. Esto se atribuye
clásicamente a:
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participa en los movimientos y estabilización
del hombro;
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Lic. Sandra Fugazot
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฀ ฀ ฀ área crítica” hipovascular y
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฀ área crítica” se encuentra en íntima relación con el sector anterior
del acromion, contra el que “choca” sufriendo
cargas “compresivas” o de impacto en su cara
superior.(15, 16, 17, 18, 19)
Estas lesiones pueden ir desde una tendinitis a una
rotura de espesor parcial o total del tendón. Las fibras tendinosas más susceptibles al desgarro, son las
de la cara profunda del Manguito Rotador próxima
a su inserción, definida por Codman como “grieta
en el borde”.(20) Una vez que el desgarro se produce,
por diversas razones tiende a no regenerarse y por
tanto, a la no curación.(21)
Estas lesiones se inician frecuentemente a nivel
del tendón supraespinoso a nivel de su inserción,
próximo a la corredera bicipital.(22) Puede tratarse
de una lesión aislada del supraespinoso, o extendida a los demás tendones del MR. La extensión
más frecuente de la rotura es hacia atrás (roturas
póstero-superiores) involucrando al infraespinoso;
y menos frecuentemente hacia adelante alcanzando
al subescapular (roturas antero-superiores), que
habitualmente agregan una luxación de la porción
larga del bíceps de su corredera.
En 1983 Neer(23) describió las lesiones por impacto
como un proceso donde el MR y la bolsa subacromial sufren una degeneración, con lesiones cada
vez más severas cuanto mayor es el individuo. Para
su comprensión clínica y patológica dividió este
proceso en tres estadios:
฀ ฀Estadio I. De edema y hemorragia, frecuentes en
menores de 25 años y reversibles con tratamiento
conservador.
฀ ฀Estadio II. De fibrosis y tendinitis, frecuentes
en personas de entre 25 y 40 años, con dolor
recurrente que obliga muchas veces a la descom39
TARABINI J, FUGAZOT S.
presión subacromial quirúrgica (acromioplastia
y/o bursectomía).
฀ ฀Estadio III. De ruptura tendinosa asociada a
osteofitosis acromio-coracoidea, en mayores de
40 años, con incapacidad progresiva que obliga
a la acromioplastia anterior y reparación del
MR.
En 1986, Bigliani describió tres tipos de acromion(24):
el Tipo I plano, considerado normal; y los de Tipo II
curvo y III ganchoso, considerados patológicos por
estar directamente relacionados con la patología degenerativa del MR, sobre todo los de Tipo III que se
corresponden en un alto porcentaje, con roturas del
MR. Este hecho, reafirmó el concepto de Neer que
dio lugar a su técnica innovadora de acromioplastia
anterior, la que sustituyó a las acromionectomías
totales y parciales que anteriormente se hacían.(25)
Finalmente, muchos autores sostienen la idea de
que la patología degenerativa del MR, se inicia a
partir de cambios estructurales, consecuencia de
un proceso de envejecimiento tisular,(26, 27, 28) con
alta probabilidad de que exista una determinación
genética.
Clínica
Las diversas patologías del hombro -y las del MR en
particular- tienen en común el dolor y la disfunción,
con diversos grados de impotencia funcional. Dolor
y disfunción adoptan características propias según la
etiología, el tipo de lesión, la intensidad del dolor y
la etapa evolutiva del proceso etiopatogénico.
El dolor
Es el síntoma principal y el que generalmente motiva
la consulta y la conducta terapéutica. Del punto de
vista etiopatogénico, obedece a procesos inflamatorios localizados en la bolsa subacromio-deltoidea
(bursitis), en los tendones del MR (tendinitis), o
en ambos (teno-bursitis), asociados -o no- a una
rotura del MR o a una tendinopatía calcificante. Su
localización más frecuente es en la región anterolateral del hombro y 1/3 medio del brazo, a veces
con irradiación al antebrazo y mano por su lado
radial, en los casos de mayor intensidad.
Del punto de vista fisiopatológico, el dolor se origina por irritación de los receptores algosensibles
del nervio supraescapular (C4, C5, C6), pudiendo
irradiarse a los dermatomas respectivos.(29)
La disfunción
Es un trastorno de la función, que se localiza en la
articulación escápulo-humeral (EH) -sitio donde
ocurren estas lesiones- y que se expresa clínicamente, como una dificultad para la elevación del
brazo compensada con una elevación exagerada de
la escápula (Ver Figura 2). La disfunción EH puede
originarse en una falla en la articulación glenohumeral por capsulitis adhesiva, artrosis, artritis,
etc., o en el espacio acromio-humeral por lesiones
del MR y/o de la bolsa subacromio-deltoidea.
40
Cirugía del hombro
El proceso degenerativo del MR ocasiona una disminución de su potencia comprometiendo su acción
“depresora” sobre la epífisis humeral. Esto favorece
la aparición de cargas compresivas que comprimen e
impactan el MR contra el arco acromio-coracoideo,
lo que por un lado tiende a acentuar la lesión inicial
del MR(30); y por otro a deformar el acromion con
la aparición de un osteofito acromio-coracoideo.
Anatomía aplicada y función
del Manguito Rotador
Anatomía aplicada
Someramente y de interés en este tema, en la articulación escápulo-humeral (EH), se destacan:
a) Un “techo” ósteo-ligamentoso, conocido como “arco
acromio-coracoideo”;
b) La articulación gleno-humeral (GH), con su cápsula
y ligamentos GH;
c) Entre ambos, el espacio subacromial, que aloja al MR y
la bolsa serosa subacromio-deltoidea (Ver Figura 1).
(31, 32)
La disfunción puede ir desde una mínima insuficiencia frente a exigencias extremas, hasta una
impotencia funcional absoluta ante un mínimo
intento de movimiento.
Por último, la disfunción se relaciona con el dolor de
dos maneras: 1) la insuficiencia del MR -por rotura
tendinosa, fatiga u otro- es la que provoca dolor por
impacto húmero-acromial (insuficiencia dolorosa);
y 2) el dolor -por tendinitis, bursitis o rotura del
MR- es quien provoca o acentúa la insuficiencia del
MR (dolor invalidante o claudicación dolorosa). La
intensidad del dolor es la que determina una variada
gama de situaciones, que van desde una pequeña
molestia sin disfunción, hasta un dolor muy intenso
con marcada repercusión funcional.
El Manguito Rotador
está formado por los
tendones de cuatro
músculos, que van desde la escápula a la extremidad proximal del
húmero, donde se unen
íntimamente para cubrir
la cabeza humeral como
una cofia (cofia de los
rotadores). Esta cofia la
conforman: adelante, el
subescapular; arriba, el
supraespinoso; atrás, el
Figura 1
infraespinoso; y debajo
del infraespinoso, el redondo menor; todos con funciones propias y de conjunto bien definidas.(1, 2) Por último,
colabora con el MR la porción larga del bíceps (PLB).
Cirugía
Inervación
En forma sintética, describimos los principales
pasos de la cirugía del Manguito Rotador.
El dolor es la principal causa de indicación quirúrgica, es una “cirugía del dolor”.
Si bien es cierto, que hay roturas de MR que son
asintomáticas -o que siendo sintomáticas, su dolor
mejora con tratamiento no quirúrgico- también
es cierto que las roturas no se reparan ni curan
por sí mismas. Por lo tanto, si se está frente a un
paciente con un dolor que no ha mejorado con los
tratamientos realizados, que tiene una rotura del
MR confirmada y que además espera una solución,
entonces la indicación es quirúrgica.
La cirugía puede ser abierta o artroscópica. En
ambas se realiza anestesia general, preferentemente
Excepto el músculo subescapular y el redondo menor
que tienen inervación propia, tanto el MR, como la bolsa
subacromio-deltoidea y la cúpula cápsulo-sinovial GH
están inervados por el nervio supraescapular (C4, C5,
C6).(3, 4)
Irrigación del Manguito Rotador
Los tendones del MR reciben vasos de las arterias
acromio-torácica, suprahumeral y subescapular.(5, 6, 7) El
tendón del supraespinoso, particularmente, tiene una
zona de relativa avascularidad, dada por un sistema de
irrigación terminal con vasos provenientes del sector
óseo por un lado y del propio músculo por otro, dando lugar a un “área crítica” de menor vascularización,
próxima a su inserción.(8, 9, 10, 11)
Función del Manguito Rotador
El Manguito Rotador cumple con el doble rol de brindar
movilidad y estabilidad a la articulación gleno-humeral.
Esta participa en los movimientos del hombro, gracias a
dos mecanismos sinérgicos principales: uno “elevador”
-dado principalmente por el deltoides- que por tracción
asciende la epífisis humeral hacia el techo acromial; y
otro “depresor” -dado por el MR- que más que depresor de la epífisis humeral, en realidad, se opone a su
ascenso aplicándola fuertemente a la glena.(12, 13)
Octubre 2009 •
en Medicina
Cirugía abierta
Incisión de piel
Dependiendo de la localización de la rotura, la incisión puede ser superior sobre el extremo anterior
del acromion, anterior delto-pectoral, o lateral por
mini incisión o “mini-open”.
Músculo deltoides
En los abordajes superiores y laterales –y si no
se realiza acromioplastia- el deltoides se disocia
longitudinalmente en el sentido de sus fibras, desde
su inserción acromial en sentido distal, sin sufrir
agresión quirúrgica. En los casos de acromioplastia,
el deltoides se desinserta del acromion y se escinde
longitudinalmente, debiendo ser reinsertado nuevamente. En el abordaje anterior inter delto-pectoral,
el deltoides es reclinado lateralmente sin sufrir
agresión quirúrgica.
Espacio subacromial
Ya en el espacio subacromial, se reseca parte de la
bolsa subacromio-deltoidea hasta llegar al plano del
MR, donde se realiza una valoración operatoria de la
lesión (calidad del tendón, tipo de rotura, presencia
de adherencias y retracciones del MR).
Reparación del Manguito Rotador
Previa liberación del MR en toda su extensión y
con un tendón complaciente, se procede a su reparación. La reparación tendinosa se realiza mediante
puntos de sutura tendón-tendón y tendón-hueso,
con hilo multi-filamento Nº 2 no reabsorbible. (Ver
Figura 3)
Cierre
Se realiza un cierre por planos, donde es fundamental el cierre del deltoides y su reinserción al
acromion, cuando este ha sido desinsertado.(33)
En los planos funcionales de movimiento -flexión anterior y elevación del brazo- deltoides y MR actúan en
forma sinérgica como una cupla o par de fuerzas, en la
que ambos generan un torque, donde el deltoides aporta la fuerza y el supraespinoso el punto de apoyo.(14)
Mecánicamente, los tendones del MR –como todo tendón- actúan como riendas, por efecto de las tensiones
generadas por sus respectivos músculos. A estas, se
agregan las tensiones de “acodamiento” en su zona
de apoyo sobre la cabeza humeral, lo que genera “cargas de acodamiento” que comprimen al MR contra la
epífisis humeral.
complementada con bloqueo interescalénico del
plexo braquial para una adecuada analgesia postoperatoria. En caso de rotura del MR, se procede a
su reparación. En caso de síndrome de impacto puro
-sin rotura del MR- se realiza sólo la descompresión
subacromial mediante bursectomía. Respecto a
la acromioplastia (resección del extremo anteroinferior del acromion), es un gesto que se practica
cuando el acromion es patológico y presenta signos
de impacto; este hecho, últimamente tiende a practicarse menos, en razón de evidencias que sugieren
que la acromioplastia sería la responsable de resultados fallidos de dolor y rigidez postoperatoria
persistentes.
Cirugía artroscópica
Tiene las mismas consideraciones de la cirugía
abierta, excepto que el abordaje es mediante portales
cuyas incisiones son de menos de un centímetro y
donde el deltoides, prácticamente no recibe agresión alguna. La única situación donde el deltoides
apenas se disocia longitudinalmente es cuando -en
Figura 2
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TARABINI J, FUGAZOT S.
Cirugía del hombro
vez de proceder a una reparación artroscópica del
MR- se prefiere realizar un pequeño abordaje o
“mini open”.
un dolor incapacitante, donde es el dolor -por
inflamación (teno-bursitis) de la reparación
tendinosa- quien hace claudicar al Manguito
Rotador, ocasionando una impotencia funcional.
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También pueden presentarse de dos formas:
como restricción parcial de la movilidad articular, por retracción tendinosa o adherencias
periarticulares; y como restricción global de
la movilidad articular, generalmente por capsulitis adhesiva y menos frecuentemente por
síndrome simpático reflejo.
3) Recidiva de la ruptura o re-ruptura del Manguito Rotador. Es una complicación que suele
darse por:
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del hueso en que se lo reinserta- lo que favorece la recidiva;
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hombro;
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Las re-rupturas suelen presentarse en forma
abrupta y ocasionar una marcada impotencia
funcional -muchas veces dolorosa- que a veces
puede ser compensada por el deltoides y el resto
del MR; otras veces debe ser reparada mediante
una reintervención -revisión- quirúrgica; y otras,
que pueden pasar prácticamente inadvertidas.
4) Desprendimiento proximal del deltoides. Esta
complicación suele ocurrir por una mala reinserción del deltoides en el acromion; y cuando
afecta el haz anterior es altamente incapacitante,
determinando una impotencia funcional absoluta
y definitiva para la elevación del brazo.
Tiempos de cicatrización
Los tiempos de cicatrización del MR son los
mismos que los de cualquier tejido blando
-4 semanas aproximadamente- con una disposición inicial “desordenada” de sus fibras
cicatriciales;(34) pero que según Uthoff, hay que
tener en cuenta que la resistencia máxima de un
tendón del MR reparado, se logra aproximadamente a las 16 semanas post reparación.
Resultados
Figura 3 a
Los resultados de este tipo de cirugías cuentan con
un porcentaje de resultados satisfactorios y de conformidad del paciente del orden del 90 al 93%.(35, 36)
De estos, algunos tienen una evolución altamente
satisfactoria en el corto plazo, con una movilidad
casi completa e indolora -ya en los primeros controles
postoperatorios- que prácticamente no requieren de
tratamientos o rehabilitación ulteriores. El resto de
los casos, sí requieren de analgesia y/o rehabilitación
postoperatoria, aunque algunos de ellos, por distintas
razones no llegan a realizarla. Por otro lado, están los
resultados insatisfactorios, debidos a complicaciones
propias de este tipo de cirugía; a la falta de un plan de
rehabilitación; a recidivas o re-rupturas o complicaciones de otra índole, como los síndromes simpáticoreflejos, infecciones y lesiones asociadas.
Figura 3 b
Resultados fallidos y complicaciones
Los resultados fallidos y las complicaciones son
las principales causas de fracaso en la cirugía del
Manguito Rotador. Resultado fallido es aquel en
que la cirugía no logra la respuesta esperada, donde
pasado el plazo en que el tendón reparado recupera
su capacidad funcional (3 a 4 meses aproximadamente), el paciente continúa con dolor e impotencia
funcional cuando esperaba un mejor resultado.
Las complicaciones de esta cirugía son las rerupturas, el desprendimiento -avulsión- del deltoides
y los síndromes simpático-reflejos.
Todas estas situaciones se agrupan de la siguiente
manera:
1) Acromioplastia fallida. Es cuando el dolor
resultante obedece a defectos de técnica, como
la escasa o excesiva resección del acromion, o
un mal alisamiento de superficie cruenta, que no
ha logrado corregir el impacto subacromial (37).
También puede ocurrir que a pesar de una
acromioplastia técnicamente correcta, el hombro evoluciona a una pérdida de abducción
-habitualmente dolorosa- debida a una rigidez
subacromial por adherencias, por una cicatrización densa o hipertrófica o por la falta de una
rehabilitación oportuna.
2) Reparación fallida del Manguito Rotador. Se
considera fallida toda reparación del MR que
42
Características clínicas
de las complicaciones
En casi todos los casos el síntoma principal es el
dolor y el signo la dificultad -más o menos marcadapara la elevación anterior del brazo, compensada por
una elevación exagerada de la escápula. Dependiendo de su localización, estas lesiones suelen tener
un patrón de limitación y dolor que se expresa en
el examen clínico, como una falla en las funciones
principales de la estructura afectada, cuando es
sometida a pruebas clínicas selectivas.(38)
1) Síndrome de impacto. Dolor a la elevación activa del brazo con movilidad conservada, muchas
veces con un “arco doloroso” a mitad del rango
de elevación. Su característica es la aparición de
dolor al impacto provocado manualmente por
el examinador (Maniobra de Neer), y el rápido
alivio con la inyección subacromial -test- de
lidocaína.
2) Rigidez subacromial por adherencias. Estas se
caracterizan por limitar la abducción gleno humeral, respetando habitualmente las rotaciones
del brazo.
3) Teno-bursitis de la reparación del Manguito
Rotador. Se comportan como un síndrome de
impacto al que se agregan los signos propios de
la tendinitis, dolor a la contracción y al estiramiento del tendón afectado.
4) Adherencias y retracciones del Manguito Rotador. Estas limitan los movimientos agonistas
y antagonistas del tendón afectado, con o sin
dolor. En el caso del tendón subescapular se
afectan la rotación interna resistida y la rotación
externa pasiva; en el supraespinoso la abducción resistida y la rotación interna pasiva en
el infraespinoso, la rotación externa resistida y
la rotación interna pasiva y así sucesivamente
con las demás estructuras que también deben
ser valoradas (articulación acromio-clavicular
y PLB).
5) Capsulitis adhesiva postoperatoria. Su característica principal es la limitación global de la
movilidad gleno humeral, donde se restringen
todos sus movimientos: de abducción, flexoextensión y ambas rotaciones.(39)
6) Recidiva de la rotura. Cuando ocurre en forma
abrupta, si bien puede ser dolorosa, su característica principal es la notoria impotencia funcional
en la elevación anterior del brazo y la debilidad
en la abducción resistida. Este hecho puede pasar
inadvertido cuando la re-ruptura ocurre en forma
lenta, debido a que el deltoides logra compensar
la falla del Manguito Rotador.
Figura 3 c
a) Ruptura del tendón supraespinoso.
b) Exposición de la ruptura.
c) Tendón reparado.
AUTONOMIA
IMPAR
evoluciona con dolor y disfunción persistente
desde el postoperatorio inmediato, o cuando
luego de pasado el tiempo de curación, reaparece
dolor y/o impotencia funcional. Aquí pueden
darse distintas situaciones clínicas:
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฀
฀
Esto puede darse de dos maneras: como una
disfunción dolorosa del MR, donde la insuficiencia de este es la que provoca el dolor (impacto subacromial por falla del MR); o como
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TARABINI J, FUGAZOT S.
Cirugía del hombro
7) Desprendimiento del deltoides. Se caracteriza
por la hendidura en “charretera” del deltoides;
y cuando se afecta el fascículo anterior, la impotencia funcional es absoluta y definitiva para
la elevación del brazo.
b) que las maniobras sean seguras, siempre dentro
de rangos y planos de movimiento “protegidos”
(no iatrogénicos); y
c) que logren el efecto deseado.
En capsulitis adhesivas en etapa de rigidez lo
indicado es la realización de maniobras kinésicas
de liberación del movimiento, mediante el rompimiento de adherencias y como forma de distensión
(elongación) capsular.
En adherencias y retracciones no dolorosas del
espacio subacromial y del Manguito Rotador, son
de utilidad la realización de técnicas kinésicas de
liberación de los movimientos afectados, así como
de elongación de los tendones retraídos.
Otras causas de
dolor postoperatorio persistente
Otras causas de dolor pueden ser la patología degenerativa de la columna cervical asociada, especialmente por sufrimiento a nivel C3-C4 y C4-C5;
la artrosis de la articulación acromio-clavicular;
coexistencia de una inestabilidad multidireccional
por laxitud gleno humeral acentuada; y los síndromes simpático-reflejos (neuro-algo-distróficos o
doloroso regional complejo).
Terapéutica
Conceptos generales
฀ ฀Crioterapia local, muy útil -por su poder analgésico y antiinflamatorio- en todo proceso doloroso
del hombro, independientemente de su tiempo
de evolución.
฀ ฀Bloqueo del nervio supraescapular. Dos son
los procedimientos que utilizamos: el bloqueo
con TENS y el bloqueo mediante inyección de
lidocaína o bupivacaína. Lo utilizamos como
complemento analgésico en el dolor subacromial, lo que permite la posterior realización de
maniobras de kinesiterapia y ejercicios.
El encare terapéutico de toda situación clínica de
dolor y disfunción, que persiste o aparece luego de
una cirugía del Manguito Rotador, requiere de un
adecuado diagnóstico de localización, etiopatogenia
y etapa evolutiva del proceso lesional, así como de
su magnitud. Para ello, es fundamental una correcta
valoración clínica, habitualmente suficiente para
plantear la terapéutica. De ser necesario se recurre a
la paraclínica, donde se destacan los estudios imagenológicos, particularmente la Resonancia Nuclear
Magnética, útil para valorar eventuales recidivas de
ruptura. La terapéutica -particularmente la no quirúrgica- se debe realizar de tal forma que pueda alcanzar
la lesión y lograr el efecto deseado. En tal sentido,
Cyriax introdujo el concepto del “Tratamiento basado en la lógica”, para lo cual es necesario identificar
debidamente la lesión y realizar un tratamiento que
llegue a la lesión, con procedimientos de eficacia
probada y resultados predecibles.(40)
Exceptuando los casos que tienen indicación de
revisión quirúrgica (reintervención), los procedimientos terapéuticos a utilizar -tomando en cuenta
que muchos pueden tener más de un efecto terapéutico- los dividimos según el efecto que de ellos
pretendemos en: analgésicos, antiinflamatorios,
kinésicos y de la función. Cuando estos fracasan,
la revisión quirúrgica es la otra opción. Si bien la
terapéutica es en base a protocolos generales, a los
efectos de una pronta respuesta, preferimos que
los tratamientos sean “a medida” según el caso,
siempre sujetos a modificaciones de acuerdo a los
cambios evolutivos que se vayan generando. Los
procedimientos preferidos por los autores para el
tratamiento de estos casos, son:
Tratamientos antiinflamatorios
฀ ฀Inyección de triamcinolona intrarticular GH.
Altamente efectiva y de rápida respuesta en la
capsulitis adhesiva en etapa dolorosa, pudiendo
ser necesario repetirla una vez, raramente una
tercera.(42, 43)
฀ ฀Inyección subacromial de lidocaína y triamcinolona. Útil en adherencias con limitación dolorosa
y en bursitis del espacio subacromial, por ser
altamente efectiva y de rápida respuesta.(44)
฀ ฀Ultrasonido (US) con diclofenac en gel aplicado en forma diaria. Es una buena alternativa
antiinflamatoria que tiene una eficacia del 60%
en 8 sesiones y de 73% en 12 sesiones.(45) Útil
en adherencias y restricciones dolorosas del
Manguito Rotador y del espacio subacromial.
฀ ฀La combinación de US con diclofenac y FTP o
TENS (Ver Figura 4), proporcionan una pronta y
adecuada analgesia, útil en toda situación en que
el dolor es una limitante. En adherencias y retracciones dolorosas del MR permiten la adecuada
realización de maniobras de kinesiterapia.
Tratamientos analgésicos
฀ ฀Fricción transversa profunda (FTP). Técnica de masaje localizado, de inmediato efecto
analgésico, de gran utilidad en el tratamiento
de tendones reparados -con pruebas tendinosas
dolorosas- y como tratamiento previo a maniobras de kinesiterapia.(41)
Tratamientos kinésicos
La kinesiterapia es necesaria en aquellos casos en
que existe limitación de movimiento (Ver Figura 5).
Su indicación exige algunos requisitos:
a) que no haya dolor; o en su defecto, un dolor
controlado que permita la realización efectiva
de las maniobras indicadas;
44
Tratamientos de la función
Aquellos casos en que persiste una cierta impotencia
funcional o una disfunción indolora, se benefician de
un adecuado plan de ejercicios terapéuticos, orientados a recuperar y entrenar la función deficitaria
en forma protegida.
Reeducación y fortalecimiento del Manguito Rotador. Se logra mediante ejercicios de facilitación de
la acción del MR y de entrenamiento de su acción
estabilizadora de la epífisis humeral.
Reeducación y fortalecimiento de la sinergia
escápulo-torácica. Se realiza con el fin de asegurar
una adecuada posición y movilidad escapular, que
facilite y complemente la acción del MR en la articulación EH, atenuando su “stress” funcional.(46)
Figura 4
Octubre 2009 •
Algoritmos terapéuticos
Situación I: dolor sin rigidez
En presencia de dolor, primero se busca lograr la
analgesia por todas las vías posibles.
I-1) Calmado el dolor, pueden darse dos situaciones:
a) que la función se normalice, o
b) que permanezca afectada.
Si la función se normaliza:
a1) indicar entrenamiento específico para la
actividad requerida por el paciente, o
a2) dar por finalizado el tratamiento si hay conformidad del paciente.
Si la función permanece afectada:
b1) mejorarla y/o
b2) entrenar la función con ejercicios específicos.
Una vez restaurada la función:
b3) indicar entrenamiento específico para la
actividad requerida por el paciente, o
b4) finalizar el tratamiento si hay conformidad
del paciente.
I-2) Si no se logra calmar el dolor y el paciente
requiere una solución, se realiza una revisión quirúrgica de debridamiento y eventual reparación de
re-ruptura.
Situación II: dolor con rigidez
En presencia de dolor, primero lograr la analgesia
por todas las vías posibles.
II-1) Calmado el dolor, pueden darse tres situaciones:
a) que persista una rigidez global de todos los movimientos del hombro, por retracción capsular;
b) que persista una rigidez asimétrica (sólo de
algunos movimientos), por adherencias periarticulares o retracciones tendinosas;
c) que desaparezca la rigidez (rigidez antálgica).
Si persiste una rigidez global:
a1) kinesiterapia de distensión capsular hasta
recuperar movilidad y función.
Si persiste rigidez:
a2) masoterapia y terapia física a elección, seguida de kinesiterapia y ejercicios hasta lograr
mejoría.
En caso contrario:
a3) conducta expectante (nunca manipular bajo
anestesia por riesgo de romper la reparación
del Manguito Rotador); o:
a4) debridamiento artroscópico.
Si persiste una rigidez asimétrica:
b1) kinesiterapia para adherencias y elongación
tendinosa, hasta recuperar movilidad y función; si no es suficiente:
b2) masoterapia y terapia física analgésica y
antiinflamatoria, seguida de kinesiterapia
y ejercicios hasta lograr mejoría; o en caso
contrario:
b3) conducta expectante;
b4) debridamiento artroscópico.
En caso de no rigidez:
c1) culminar tratamiento, o
c2) indicar plan de ejercicios según requerimientos del paciente.
II-2) Si no calma el dolor y el paciente no está conforme, realizar eventual revisión quirúrgica.
Resultados de nuestra serie
Analizamos una serie de 16 pacientes -6 hombres
y 10 mujeres- con edad promedio de 60 años (4776), operados por patología del Manguito Rotador
con evolución insatisfactoria de dolor e impotencia
funcional persistente.
Figura 5
en Medicina
Octubre 2009 •
en Medicina
45
TARABINI J, FUGAZOT S.
Figura 6 a
Cirugía del hombro
Figura 6 b
Figura 6 d
con o sin rigidez, debido a adherencias del espacio
subacromial, retracciones dolorosas del tendón
reparado, teno-bursitis postoperatoria, capsulitis
adhesiva postoperatoria, re-rupturas y síndromes
simpático-reflejos.
El tratamiento de estos casos -en principio no quirúrgico- lo hemos encarado como si lo fuera, para
pretender -con procedimientos no quirúrgicos- su
mejor aplicación y la solución de estos problemas.
Con un adecuado diagnóstico lesional y la utilización de una terapéutica específica y probada fue
posible una mejoría satisfactoria en 14 de los 16
casos tratados (87.5%), donde el dolor fue el síntoma
que mejor y más rápidamente revirtió (6 sesiones
promedio), seguido de la mejoría del RDM y de la
función, en un tiempo promedio de 2.3 meses, al
momento en que se otorgó el alta con reintegro a
las tareas habituales. Por lo tanto, podemos afirmar
que estas situaciones clínicas de dolor y disfunción
postoperatoria no son secuelas definitivas, sino que
obedecen a afecciones propias de este tipo de cirugía, pasibles de ser tratadas con éxito.
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Figura 6 c
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Paciente de 60 años.
a) y b) reparación abierta de ruptura
ántero-superior de Manguito Rotador;
c) con 3 meses de operada,
rigidez subacromial dolorosa e
impotencia funcional severa;
d) recuperación total con
dos meses de tratamiento.
Las cirugías realizadas fueron: una descompresión
subacromial artroscópica, una acromioplastia artroscópica sin reparación de la ruptura de MR que tenía
una reparación de re-ruptura y trece acromioplastias
abiertas con reparación del MR.
Las causas de evolución insatisfactoria fueron: un
caso de síndrome doloroso regional complejo, con
rigidez GH dolorosa y amiotrofia escapular; cuatro
casos de rigidez GH dolorosa por capsulitis adhesiva; cuatro casos de rigidez dolorosa por adherencias
del espacio subacromial; cuatro casos de dolor e
impotencia funcional por teno-bursitis; dos casos
de dolor e impotencia funcional por re-ruptura; y un
caso de dolor e impotencia funcional post revisión
de re-ruptura.
El tiempo de sufrimiento postoperatorio fue de 3.6
meses promedio (1.5 - 14) al momento de nuestra
intervención.
Metodología
Previo diagnóstico se realizaron planes individuales
de tratamiento supervisados por control médico
permanente, donde se utilizaron los procedimientos
terapéuticos antes mencionados, cuya aplicación se
ajustó de acuerdo a los cambios evolutivos observados en cada caso.
Evaluación y resultados
A estos efectos, se evaluaron los siguientes parámetros: el dolor, mediante la Escala Visual Analógica
(EVA); el rango de movimiento GH (RDM); la
función, en porcentaje según Subjective Shoulder
Value (SSV); y la percepción subjetiva de mejoría,
en: excelente, mucho mejor, mejor, sin mejoría y
peor.
46
El dolor promedio, descendió de EVA= 8 al inicio,
a EVA= 0.5 en 6 sesiones promedio.
La limitación del RDM, presente en los nueve casos
que presentaban rigidez, pasó de un 70% promedio a
0% en 7 casos y a un 30% en 2 casos; la recuperación
funcional valorada por SSV, pasó de un promedio
del 25% al inicio a un 95% final; y la percepción
subjetiva de mejoría, fue de: 5 excelentes, 8 mucho
mejores, 1 mejor y 2 sin mejoría.
De los 16 casos evaluados: 14 tuvieron una respuesta satisfactoria con un Indice ASES (dolor y
función) que de 22 ascendió a 94 (máximo 100),
otorgándose el alta con reintegro a sus tareas
habituales, a los 2.3 meses promedio contra 3.6
meses promedio de sufrimiento postoperatorio (Ver
Figura 6); y los 2 restantes no mostraron mejoría
alguna, uno de los cuales era una revisión quirúrgica por re-ruptura, que no pudo ser reintervenida
por razones médicas; y el otro, una re-ruptura que
al no mejorar se le practicó una transferencia de
dorsal ancho.
Con un follow up de 23.3 meses promedio (7-80), no
se reportaron recidivas ni otras complicaciones.
Conclusiones
Las cirugías fallidas del Manguito Rotador y sus
complicaciones son las principales causas de fracaso
en la cirugía del MR. Esto ocurre entre un 3 y un
14% de los operados -según nuestra experiencia
y la de muchos autores- lo que significa un serio
problema, especialmente para quien se somete a una
cirugía y no obtiene el resultado esperado.
Las formas clínicas encontradas, se resumen en
cuadros clínicos de dolor e impotencia funcional,
Octubre 2009 •
en Medicina
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