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Policitemia en el recién nacido - Anales de Pediatría Continuada

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Policitemia en el recién nacido - Anales de Pediatría Continuada
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Actualización
Policitemia
en el recién nacido
Miguel Alsina Casanova y Ana Martín-Ancel
Hospital Sant Joan de Déu. Esplugues del Llobregat. Barcelona. España.
[email protected]; [email protected]
Puntos clave
La policitemia
neonatal se define
como un hematocrito
> 65%, obtenido de una
vena periférica.
El mecanismo
fisiopatológico
principal de la policitemia
es el incremento de la
viscosidad sanguínea, que
aumenta exponencialmente
a partir de un hematocrito
> 65%.
El retraso del clampaje
de cordón umbilical
en el neonato a término,
por encima de los 2 min
de vida, se relaciona
con una disminución de
la incidencia de déficit
férrico y anemia hasta los
6 meses de vida y con un
aumento moderado de
las tasas de policitemia
e hiperviscosidad, sin
evidencia de daños
significativos.
La indicación de
exanguinotransfusión
parcial está aceptada
cuando la policitemia se
acompaña de síntomas
mayores.
No hay evidencia
de que la
exanguinotransfusión en
pacientes asintomáticos
aporte beneficios
clínicamente significativos
a largo plazo.
El uso de
exanguinotransfusión
parcial en pacientes
policitémicos comporta
un riesgo aumentado de
enterocolitis necrosante.
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Actualización
Policitemia en el recién nacido
M. Alsina Casanova y A. Martín-Ancel
Lectura rápida
La policitemia en el
período neonatal presenta
una incidencia del 1-2%
de los nacidos a término al
nivel del mar, alcanzando
hasta el 5% en otras
latitudes. El aumento del
hematocrito condiciona un
aumento en la viscosidad
sanguínea que explica la
mayoría de sus efectos
deletéreos.
El aumento del
hematocrito responde
básicamente a 3
mecanismos, en primer
lugar, de forma pasiva,
a una transfusión de
hematíes desde otros
lechos vasculares,
en segundo lugar,
mediante un mecanismo
activo de producción
intrínseca de hematíes
y, por último, mediante
hemoconcentración a
consecuencia de una
depleción de volumen.
El clampaje tardío asocia
un aumento moderado en
las tasas de policitemia
y de hiperviscosidad
sanguínea, sin embargo,
no existe evidencia
de perjuicio clínico
significativo. Más aún, en
el neonato a término se
observa una disminución
del riesgo de anemia
y deficiencia en los
depósitos férricos tanto
a corto como a medio
plazo y, en el pretérmino,
una disminución
de la necesidad de
transfusiones por anemia
o hipotensión y de
incidencia de hemorragia
intraventricular.
Introducción
La policitemia en el período neonatal presenta una incidencia del 1-5% de los neonatos a término1-4. La hiperviscosidad sanguínea se ha relacionado con complicaciones
potencialmente graves como la enterocolitis
necrosante5,6 y la posibilidad de secuelas neurológicas a largo plazo5-9.
En los últimos 5 años, se han publicado trabajos que aportan evidencias sobre aspectos
que afectan directamente a la práctica clínica.
Así, se han medido los beneficios y riesgos
del retraso del clampaje de cordón umbilical1012
. También se han aportado datos sobre la
idoneidad de la exanguinotransfusión parcial
(ETP) en neonatos asintomáticos con policitemia, cuantificando los riesgos y beneficios
que se derivan de su uso5,6.
El objetivo que persigue esta actualización
es el de aportar una visión global sobre esta
materia, incluida la evidencia científica que se
extrae de los últimos estudios.
Policitemia e
hiperviscosidad
En función de la repercusión clínica, se ha
consensuado como definición de policitemia
neonatal la presencia de un hematocrito superior al 65%, obtenido del flujo libre de una
vena periférica1,2. El aumento del hematocrito
condiciona un aumento en la viscosidad sanguínea, que explica la mayoría de sus efectos
deletéreos. La viscosidad sanguínea aumenta
de forma lineal hasta valores inferiores al
60-65%, siguiendo a partir de entonces una
relación exponencial1.
Policitemia no es sinónimo de hiperviscosidad sanguínea. El hematocrito constituye
el principal factor determinante de la viscosidad sanguínea, pero no el único. Así, el
pH sanguíneo tiene un papel determinante,
de manera que si es inferior a 7, se altera la
deformabilidad del hematíe, incrementando
su efecto sobre el aumento de la viscosidad
sanguínea.
Otros componentes sanguíneos, como las
proteínas plasmáticas, el fibrinógeno o el resto de elementos celulares, no desempeñan
habitualmente un papel determinante en el
aumento de la viscosidad sanguínea de un
neonato, fuera de entidades poco usuales como la leucemia congénita o estados de hiperproteinemia plasmática2,3.
Por otra parte, para un determinado hematocrito, la viscosidad aumenta de forma inversamente proporcional al tamaño del vaso,
así el aumento del hematocrito tiene mayor
efecto sobre el aumento de la viscosidad en
las arteriolas que en las grandes arterias2,13.
Sin embargo, en los pequeños capilares las
leyes físicas sufren un cambio, según demuestran Fahraeus y Lindqvist, de manera que,
cuanto más pequeño es el capilar, menor es la
viscosidad sanguínea, manifestando una gran
eficiencia circulatoria2,14.
Etiología
El aumento del hematocrito responde básicamente a 3 mecanismos: a) pasivo, secundario
a transfusión de hematíes desde otros lechos
vasculares; b) activo, debido a producción
intrínseca de hematíes, y c) sin incremento de
la masa celular, sino por hemoconcentración
a consecuencia de una depleción de volumen
(tabla 1).
1. La transfusión de hematíes de forma pasiva por transfusión placentofetal que se puede
asociar al retraso del clampaje de cordón
umbilical. El metaanálisis publicado en el
2007 por Hutton et al. demuestra un aumento del hematocrito medio en aquellos
nacimientos a término en los que se produce
el clampaje del cordón umbilical por encima
de los 2 min de vida respecto a aquellos en
los que se produce un clampaje por debajo
de 10 s. Sin embargo, aunque el clampaje
tardío asocia un aumento moderado en las
tasas de policitemia y de hiperviscosidad
Tabla 1. Factores etiológicos en la policitemia
neonatal
Transfusión de hematíes
Transfusión placentofetal
Retraso del clampaje
Posición inferior al introito vaginal antes del
clampaje
Hipoxia aguda
Transfusión fetofetal
Gestación gemelar monocorial
Aumento de la eritropoyesis
Hipoxia crónica
Altitud geográfica
Insuficiencia placentaria
Tabaquismo materno
Deshidratación
Otros
Diabetes gestacional
Cromosomopatías
Hipertiroidismo congénito
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Policitemia en el recién nacido
M. Alsina Casanova y A. Martín-Ancel
sanguínea, no existe evidencia de perjuicio
clínico significativo (medido por la necesidad de fototerapia o de ingreso en la unidad
de cuidados intensivos). Más aún, en el neonato a término se observa una disminución
del riesgo de anemia y deficiencia en los depósitos férricos tanto a corto como a medio
plazo y en el pretérmino una disminución de
la necesidad de transfusiones por anemia o
hipotensión y de incidencia de hemorragia
intraventricular10-12. Los riesgos de un retraso
del clampaje podrían agravarse, sin embargo,
en aquellos casos en los que se posiciona
al recién nacido por debajo de la altura del
introito vaginal durante el período previo al
clampaje, aunque no existen estudios comparativos15.
En relación también con el traspaso fetoplacentario, Phil et al. demostraron que el
volumen placentario disminuye en situaciones
de hipoxia aguda16. La explicación de este
fenómeno se basa en un mecanismo de vasoconstricción del lecho vascular placentario,
de esta forma se produciría un traspaso del
volumen sanguíneo contenido en los vasos de
la placenta hacia el torrente fetal16,17. Sin embargo, es excepcional que exista policitemia
en pacientes con asfixia perinatal.
En segundo lugar, la transfusión fetofetal
puede ocurrir en gemelos monocoriales, en los
que a través de comunicaciones arteriovenosas
u arterioarteriales se produciría un traspaso
de volumen sanguíneo a favor de uno de los
gemelos y en detrimento del otro18.
2. El aumento de la eritropoyesis es el mecanismo activo de aumento del hematocrito.
De forma fisiológica esta es más intensa en
el período fetal como respuesta a una menor
presión parcial de oxígeno. Sin embargo, todas las enfermedades que condicionan una insuficiencia uteroplacentaria y en consecuencia
una restricción del crecimiento intrauterino,
afectan de forma mantenida la oxigenación
fetal, estimulando la producción de eritropoyetina en el feto. Otro factor relacionado con
la hipoxia es el tabaquismo materno durante
la gestación. En estos casos, la hipoxemia tisular se produce por un aumento del contenido de monóxido de carbono que compite con
el oxígeno en su unión con la hemoglobina.
La diabetes gestacional de forma multifactorial se ha asociado también con un aumento
en la incidencia de policitemia, que se sitúa
entre el 10 y el 15%19.
3. Por último, la disminución del volumen
plasmático en relación principalmente con un
bajo aporte de alimento, aumenta el hematocrito por hemoconcentración. Este tercer mecanismo actúa más allá del período neonatal
inmediato, a diferencia de los anteriores.
Manifestaciones
clínicas y
fisiopatología
El abanico de síntomas y signos relacionados
con la policitemia en el neonato es amplio.
Los síntomas más frecuentemente descritos
en diferentes series de casos son la plétora
facial y la letargia1,3.
Por otra parte, dado que los síntomas asociados a policitemia no son específicos de esta
entidad, en muchos casos es difícil distinguir
si la sintomatología observada se deriva de
la policitemia per se o de otros factores asociados, como la restricción del crecimiento intrauterino o el tratamiento con sulfato
de magnesio en la preeclampsia. Ramamurthy pone de manifiesto cómo la exclusión de
aquellos pacientes con factores confusionales
aumenta la especificidad de las manifestaciones clínicas en cuanto a la presentación de
hiperviscosidad sanguínea1.
Por otra parte, la ausencia de sintomatología
no excluye la presencia de policitemia ni hiperviscosidad. Así, en el ya citado estudio, de
18 pacientes con policitemia e hiperviscosidad
sanguínea, un paciente no presentó síntomas;
por otro lado, ninguno de los pacientes sintomáticos sufrió complicaciones de riesgo vital.
Aun así, la presencia de dos o más síntomas
demostró un aumento significativo del valor
predictivo positivo en cuanto a la presentación de hiperviscosidad sanguínea en un neonato policitémico1.
Manifestaciones neurológicas
Los primeros estudios sobre la repercusión
neurológica de la policitemia neonatal mostraron una disminución del flujo sanguíneo
cerebral, lo que llevó a pensar que la hipoxia
tisular constituía el mecanismo de lesión neuronal. Sin embargo, estudios llevados a cabo
en corderos por Rosenkrantz et al.20 en 1984
demostraron que el aumento del hematocrito
implica una elevación en la concentración de
oxígeno arterial cerebral, fruto del aumento
de la oxihemoglobina, y que la reducción del
flujo sanguíneo es una respuesta autorreguladora a este fenómeno, invirtiendo el orden
causal respecto a las hipótesis previas. Así, el
aporte de oxígeno no se ve afectado en estos
pacientes.
Por otra parte, el mismo Rosenkratz demostró en 1988 que el aumento del hematocrito
se relaciona con una disminución en el aporte
y captación de glucosa en el tejido neuronal,
incluso en estados de normoglucemia. Este
Lectura rápida
El abanico de síntomas
y signos relacionados
con la policitemia en
el neonato es amplio.
Los síntomas más
frecuentemente descritos
en diferentes series de
casos son la plétora
facial y la letargia. Por
otra parte, dado que las
manifestaciones clínicas
no son específicas de
esta entidad, en muchos
casos es difícil distinguir
si se derivan de la
policitemia per se o de
otros factores asociados.
Algunos estudios han
evaluado las secuelas
neurológicas a largo
plazo en neonatos
con policitemia e
hiperviscosidad, pero
la mayoría presentan
problemas metodológicos
importantes que dificultan
la interpretación de los
resultados.
La aplicación de
exanguinotransfusión
parcial constituye el
principal factor de
riesgo de presentación
de enterocolitis
necrosante en neonatos
policitémicos. El
riesgo relativo global
de enterocolitis
necrosante en
pacientes policitémicos
tratados mediante
exanguinotransfusión
parcial es del 11,18 (IC
95%, 1,49 a 83,64).
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Policitemia en el recién nacido
M. Alsina Casanova y A. Martín-Ancel
Lectura rápida
Para evaluar el riesgo de
repercusión orgánica en un
neonato con policitemia,
resulta más precisa la
medición de la viscosidad
sanguínea mediante un
viscómetro. Sin embargo,
este parámetro resulta
poco accesible en la
práctica clínica y por ello
se utiliza la medición
del hematocrito en vena
periférica como método de
aproximación.
El diagnóstico de
policitemia requiere de la
extracción de una muestra
venosa, pudiendo servir el
método capilar como un
cribado, pero nunca como
base para una decisión
terapéutica. Dado que se
ha demostrado que es
poco fiable y muy sujeto
a variaciones del flujo
sanguíneo y del lugar del
que se extrae la muestra.
El tratamiento establecido
para paliar los efectos
de la policitemia en el
período neonatal es la
exanguinotransfusión
parcial. Esta técnica
tiene como objetivo la
hemodilución a través del
recambio isovolumétrico
de sangre por otros
líquidos. El método más
común consiste en la
extracción de sangre
mediante un catéter
umbilical y la reposición a
través de la misma vena o
una vena periférica.
fenómeno se explica porque la glucosa se
encuentra en el componente plasmático de
la sangre y en una proporción importante
de los neonatos con policitemia, éste se halla reducido, afectando al aporte de glucosa,
aun cuando su concentración es normal. En
la actualidad, el efecto neuroglucopénico de
la policitemia constituye la explicación más
plausible y aceptada del daño neurológico a
largo plazo21.
En la práctica clínica, la policitemia neonatal
se relaciona con la aparición de síntomas neurológicos a corto plazo en aproximadamente
el 60% de los pacientes. El hallazgo más frecuente son los temblores, aunque excepcionalmente puede encontrarse letargia, irritabilidad
o convulsiones1,22.
Algunos estudios han evaluado las secuelas
neurológicas a largo plazo en neonatos con
policitemia e hiperviscosidad, pero la mayoría
presentan problemas metodológicos importantes que dificultan la interpretación de los
resultados. También son imprecisos los datos
referentes a la influencia del tratamiento con
ETP sobre la evolución neurológica.
Destaca un ensayo clínico aleatorizado que
estudió 93 pacientes con policitemia e hiperviscosidad, los cuales fueron aleatorizados
a recibir ETP u observación clínica, y con
un grupo control pareado para peso y edad
gestacional de 90 pacientes sin policitemia.
Fueron evaluados al segundo año de vida
utilizando el Bayley Scales of Infant Development. Sin embargo, el seguimiento de
estos pacientes hasta los 2 años fue del 51%
en el grupo control, del 65% en el grupo de
pacientes tratados mediante ETP y del 58%
en el grupo observado. Los pacientes policitémicos (que reciben ETP y no tratados)
presentaron un retraso en la motricidad fina
y grosera y en el lenguaje significativamente
mayores que el grupo control (43 frente a
13%), pero no se hallaron diferencias significativas en la incidencia de retraso mental.
Por otro lado, entre los niños con hiperviscosidad que fueron seguidos hasta los 2
años, aquellos que no recibieron tratamiento
con ETP presentaron mayor incidencia de
alteraciones motoras finas que los niños tratados (55 frente a 28%)7.
Ochenta y nueve de los 183 recién nacidos
(49 niños con policitemia e hiperviscosidad
neonatal y 40 niños del grupo control) fueron
seguidos hasta los 7 años de vida. Se evaluaron el cociente intelectual, el rendimiento
escolar, la función neuromotora y las habilidades motoras groseras y finas. La educación
y el cociente intelectual de la madre también
se evaluaron para evitar posibles factores de
confusión por las diferencias en el ambiente
Tabla 2. Manifestaciones clínicas en el recién
nacido policitémico
Neurológicas
Letargia
Irritabilidad
Succión débil
Temblores
Convulsiones
Cardiorrespiratorias
Plétora
Cianosis
Bradicardia
Crepitantes pulmonares
Dificultad respiratoria
Insuficiencia cardíaca congestiva
Digestivas
Rechazo de la ingesta
Vómitos
Enterocolitis necrosante
Genitourinarias
Oliguria
Hipernatremia
Hiperpotasemia
Priapismo
Metabólicas
Hipoglucemia
Hipocalcemia
Hiperbilirrubinemia
familiar. Los 49 niños con hiperviscosidad
presentaban una puntuación significativamente menor en los tests de ortografía, aritmética y motricidad grosera mientras que las
puntuaciones en lectura e integración de la
visión motora no diferían8.
En conjunto, la evolución neurológica a largo plazo de los niños con policitemia e hiperviscosidad, tanto sintomáticos como asintomáticos, tratados con exanguinotransfusión
parcial o no, sigue siendo controvertida. Por
ello, aunque se ha descrito un aumento del
riesgo de alteraciones neurológicas menores
que no parece evitarse con el tratamiento, es
necesario disponer de estudios con metodología más robusta antes de obtener conclusiones fiables.
Manifestaciones cardiorrespiratorias
y vasculares
Se ha observado un aumento de las resistencias pulmonares a consecuencia del aumento
de la viscosidad sanguínea, lo que se refleja
en un aumento significativo del tiempo de
eyección del ventrículo derecho. Así mismo,
se produce un descenso en el gasto cardíaco
en relación con la disminución del volumen
de eyección y de la frecuencia cardíaca, se-
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cundaria al aumento del contenido de oxígeno arterial. El aporte y consumo de oxígeno
no se afecta según los estudios realizados
en animales y en seres humanos, tampoco
la presión arterial sistémica sufre cambios
significativos23,24.
Por otra parte, el aumento de la concentración de hemoglobina facilita la aparición de
cianosis periférica, que se ha llegado a describir en hasta el 17% de los casos1,24.
Los signos y síntomas derivados de estos
cambios comprenden manifestaciones características como aspecto pletórico o cianótico,
enlentecimiento del relleno capilar, taquipnea
o auscultación de crepitantes pulmonares. Se
ha descrito, de forma muy ocasional, la instauración de edema pulmonar, cardiomegalia
e incluso signos de fallo cardíaco derecho en
situaciones extremas23,24. Sin embargo, no
existe evidencia de repercusiones cardiorrespiratorias a largo plazo.
Manifestaciones gastrointestinales
Estudios realizados en cerdos demuestran
que el aporte de oxígeno al sistema digestivo
tampoco se encuentra alterado. Sin embargo,
a diferencia de otros órganos y sistemas, la
extracción y el consumo de oxígeno se encuentran reducidos por mecanismos por el
momento desconocidos25.
Las alteraciones bioquímicas observadas en
neonatos policitémicos consisten en una elevación de la concentración de ácidos biliares
en sangre y una disminución de la actividad
de la lipasa y triptasa en el duodeno durante
el primer día de vida26.
Las manifestaciones clínicas más frecuentemente descritas consisten en una intolerancia
digestiva expresada en forma de rechazo de la
ingesta o vómitos. La relación entre éstas y
las alteraciones antes descritas no es todavía
clara1,26.
Los primeros estudios en este campo sugirieron una asociación entre policitemia y ECN.
Dos ensayos aleatorizados constataron más
adelante una incidencia significativamente
mayor de ECN en los pacientes tratados con
ETP respecto a aquellos que no recibieron
tratamiento. En el estudio de Van der Elst28
únicamente uno de los pacientes tratados
mediante ETP presentó ECN frente a ninguno en el grupo no tratado. El estudio de
Black et al. 27 recogió 8 casos de ECN en
los pacientes tratados mientras que en los
pacientes no tratados no se encontró ningún
caso. El riego relativo global de ECN en pacientes policitémicos tratados mediante ETP
es del 11,18 (IC 95%, 1,49 a 83,64)6. Estos
datos ponen de manifiesto cómo la aplicación de ETP constituye el principal factor de
riesgo de presentación de ECN en neonatos
policitémicos.
Lectura rápida
Manifestaciones renales y genitourinarias
En los neonatos con policitemia y volumen
normal de sangre se ha constatado una disminución en el volumen urinario y la excreción
de sodio y potasio, lo cual no se produce en
casos como el retraso del clampaje de cordón,
en que el volumen de sangre se encuentra
aumentado. Esta diferencia se ha explicado
por el defecto, en los primeros, de volumen
plasmático, flujo plasmático renal y el filtrado
glomerular29,30.
El priapismo neonatal es una manifestación
raramente publicada en la literatura médica.
Desde 1876 hasta el 2011 se recogen 17 casos, de los cuales, la policitemia constituye
la primera causa conocida (4 casos), siendo
superada sólo por la causa idiopática31.
Manifestaciones endocrinometabólicas
La presentación de hipoglucemia, generalmente asintomática, se ha señalado en hasta
el 40% de los neonatos policitémicos. La
hipótesis enunciada con más frecuencia como
mecanismo fisiopatológico es el aumento del
consumo de glucosa, asociado al incremento
de la masa celular, aunque también se baraja
la posibilidad de que exista un descenso en la
neoglucogénesis25.
Se ha descrito una incidencia de hipocalcemia en el 40% de los neonatos policitémicos,
que habitualmente es asintomática. Este fenómeno puede deberse al efecto de la hiperviscosidad sobre el metabolismo fosfocálcico
renal32.
El aumento de la producción de bilirrubina se
explica por el aumento de la hemocateresis,
a consecuencia de un mayor número de hematíes. La incidencia de hiperbilirrubinemia
patológica se sitúa entre el 5 y el 25%1.
Diagnóstico
Para evaluar el riesgo de repercusión orgánica en un neonato con policitemia el método
más preciso es la medición de la viscosidad
sanguínea mediante un viscómetro1,2. Sin embargo, este parámetro resulta poco accesible
en la práctica clínica y por ello se utiliza la
medición del hematocrito en vena periférica
como método de aproximación.
El tratamiento del
neonato policitémico
se basa en 3 pilares,
en primer lugar
requiere descartar la
presencia de signos de
pérdida de volumen,
en segundo lugar
determinar la presencia
de manifestaciones
clínicas en relación con el
aumento de la viscosidad
sanguínea. En ausencia
de estos 2 factores, el
dato determinante es
el valor absoluto del
hematocrito venoso.
No hay evidencia de
beneficios clínicamente
significativos a largo
plazo, sobre todo en
el campo neurológico,
derivados de la
exanguinotransfusión
parcial en el neonato
policitémico. Los datos
en relación con su
influencia en el desarrollo
neurológico a largo plazo
son extremadamente
imprecisos debido
al amplio número de
pacientes supervivientes
que no han podido
ser seguidos en los
diversos estudios
realizados. Aun así,
existe la posibilidad de
un efecto beneficioso de
la exanguinotransfusión
parcial en los casos de
policitemia sintomática.
El uso de cristaloides,
como suero salino, son
preferibles al uso de
coloides, ya que son
más económicos, son
igualmente efectivos
y evitan el riesgo de
anafilaxia y de los
problemas asociados
a la administración de
hemoderivados
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Policitemia en el recién nacido
M. Alsina Casanova y A. Martín-Ancel
Bibliografía
recomendada
amamurthy RS, Brans YW.
Neonatal polycythemia.
I. Criteria for diagnosis
and treatment. Pediatrics.
1981;68:168-74.
Artículo que constituye la
fuente de los criterios actuales
de diagnóstico de policitemia
neonatal, citado en la gran
mayoría de los trabajos sobre
esta materia.
Rosenkrantz TS. Polycythemia
and hyperviscosity in the
newborn. Semin Thromb
Hemost. 2003;29:515-27.
Trabajo que recoge de
forma detallada los cambios
fisiopatólogicos por órganos
y sistemas en relación con la
hiperviscosidad sanguínea, en
función de varios estudios, en
muchas ocasiones realizados
por el propio autor.
Hutton EK, Hassan ES. Late
vs early clamping of the
umbilical cord in fullterm neonates: systematic
review and meta-analysis
of controlled trials. JAMA.
2007;297:1241.
Metanálisis publicado en
2007 que aporta evidencia
sobre un tema de elevada
controversia como es la
conveniencia de retrasar
el clampaje del cordón
umbilical más allá de los 2
min de vida.
En 1981, Ramamurthy realizó determinaciones del hematocrito en vena umbilical,
vena periférica y capilares, en 74 neonatos
con policitemia, concluyendo que la medición del hematocrito en la vena umbilical
guarda una mayor relación con la viscosidad
sanguínea y, a su vez, el hematocrito en vena
umbilical > 63% se correlaciona moderadamente con un hematocrito obtenido del flujo
libre de una vena periférica larga > 65%, tal
como la vena antecubital. Dado que esta
fuente es más accesible y su canalización menos cruenta, se ha adoptado como método
fiable para el diagnóstico de policitemia en
un neonato1,2.
La medición del hematocrito capilar, por el
contrario, es poco fiable y está muy sujeta a
variaciones del flujo sanguíneo y del lugar
del que se extrae la muestra. Se ha comprobado que las muestras capilares sobrestiman
el valor de hematocrito (hasta un 10% más)
respecto al valor en las venas periféricas y que
no existe una correlación significativa entre ambas fuentes1-4. Por ello, el diagnóstico
de policitemia requiere la extracción de una
muestra venosa, pudiendo servir el método
capilar como un cribado, pero nunca como
base para una decisión terapéutica1-2.
En la interpretación del valor del hematocrito debe tenerse también en cuenta la edad
posnatal en que se realiza la determinación.
Tras el nacimiento, el hematocrito presenta
un pico a las 2-6 h de vida y desde entonces
se produce un descenso progresivo hasta adquirir un valor cercano al momento del expulsivo a partir de las 18- 24 h de vida31. De
esta manera un hematocrito del 65% en vena
periférica a las 2 h de vida será probablemente
menor a las 24 h de vida.
La historia perinatal nos informa de determinados factores de riesgo para la presentación
de policitemia. Algunos expertos abogan por
la determinación sistemática del hematocrito en estos pacientes. Esta opinión resulta
cuestionable teniendo en cuenta que el tratamiento de los pacientes asintomáticos es
muy controvertido según los resultados de los
últimos estudios5,6.
Tratamiento
El tratamiento establecido para paliar los
efectos de la policitemia en el período neonatal es la ETP. Esta técnica tiene como objetivo la hemodilución a través del recambio
isovolumétrico de sangre por otros fluidos. El
método más común consiste en la extracción
de sangre mediante un catéter umbilical y la
reposición a través de la misma vena o una
vena periférica. De la siguiente fórmula se
obtiene el volumen a recambiar:
Volumen circulante × Hto observado - Hto deseado
Hematocrito observado
El volumen circulante en un neonato a término oscila entre el 80 y el 90 ml/kg de peso y el
hematocrito deseado suele definirse entre el
50 y el 55%1,2.
La realización de ETP ha sido objeto de controversia y estudio en las últimas décadas. Se
ha demostrado que disminuye las resistencias
pulmonares, mejora la función cardíaca y aumenta el flujo cerebral y renal2,6. Sin embargo,
la revisión sistemática llevada a cabo por Dempsey y Barrington en 20065 y el metanálisis
publicado en 2010 por la Cochrane Library6
concluyen que no hay evidencia de beneficios clínicamente significativos a largo plazo,
fundamentalmente en el campo neurológico,
medidos mediante cambios en el índice de
desarrollo mental, la incidencia de retraso
mental y de otros diagnósticos neurológicos.
Al mismo tiempo, ambas revisiones subrayan
que los datos en relación con el desarrollo a
largo plazo son extremadamente imprecisos
debido al amplio número de pacientes supervivientes que no han podido ser seguidos y
dejan abierta la posibilidad de que exista un
efecto beneficioso de la ETP en los casos de
policitemia sintomática. Por otro lado destacan la asociación de la ETP con el aumento
de ECN.
El tipo de líquido a utilizar es otro de los
puntos que se ha tratado de definir en los
últimos estudios. Las revisiones llevadas
a cabo por De Waal et al.34 y Dempsey y
Barrington35 concluyen que el uso de cristaloides, como suero salino, son preferibles
al uso de coloides, ya que son más económicos, son igualmente efectivos y evitan
el riesgo de anafilaxia y de los problemas
asociados a la administración de hemoderivados.
A la luz de estos últimos datos, se han tratado
de definir una serie de puntos clave en el manejo del neonato policitémico. Este se basa en
3 pilares: a) descartar la presencia de signos
de pérdida de volumen; b) determinar la presencia de manifestaciones clínicas en relación
con el aumento de la viscosidad sanguínea,
y c) en ausencia de estos 2 factores, el dato
determinante es el valor absoluto del hematocrito venoso36.
En los casos en los que los que se puede constatar un pérdida de peso en relación con los
datos antropométricos del nacimiento o cuando el paciente presenta signos claros de deshidratación se deberá corregir inicialmente el
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Actualización
Policitemia en el recién nacido
M. Alsina Casanova y A. Martín-Ancel
aporte de líquidos por vía enteral o parenteral
y monitorizar posteriormente el hematocrito
resultante a la corrección.
Si se puede asumir un volumen de sangre
normal, el siguiente paso se dirige a la búsqueda de síntomas o signos en relación con
la policitemia. La presencia de síntomas mayores, no explicados por otras causas, como
dificultad respiratoria, irritabilidad, letargia
o convulsiones, con un hematocrito venoso
superior al 65% constituye la única indicación
comúnmente aceptada para la realización de
una ETP2,5,6,36.
Por último, existe la posibilidad del hallazgo
de un hematocrito elevado en ausencia de signos o síntomas y con un volumen sanguíneo
presumiblemente normal o elevado. En estos
casos, aunque parte de los expertos realizaría
una ETP cuando el hematocrito sobrepasa el
70% en función del aumento notable de viscosidad a partir de dicho valor, los datos más
recientes cuestionan la conveniencia de este
criterio, dado que la ETP aumenta el riesgo
de ECN y no existe evidencia de un efecto
beneficioso a largo plazo5,6,36,37.
Bibliografía
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Muy importante
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n Metanálisis
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