Urotelio y parasitación vesical. Estudio morfológico de Schistosoma haematobium

Urotelio y parasitación vesical. Estudio morfológico de Schistosoma haematobium

Urotelio y parasitación vesical. Estudio morfológico de
la carcinogénesis por Schistosoma haematobium
J. Ricardo Álvarez-Vijande García
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UNIVERSIDAD DE BARCELONA
F A C U L T A D DE MEDICINA
Ü R O T E L I O Y PARASITACION V E S I C A L :
ESTUDIO M O R F O L Ó G I C O DE LA CARCINOGENESIS
SCHISTOSOMA
HAEMATOBIUM
POR
José Ricardo Alvarez-Vijande García
Tesis
presentada
para aspirar al grado
de D O C T O R en M e d i c i n a y Cirugía.
Barcelona
1989
I
^
UNIVERSIDAD DE BARCELONA
)PTO. DE CIENCIAS MORFOLÓGICAS
Y ODONTOESTOMATOLOGIA
Celestino BARASTEGUI ALMAGRO, Profesor Titular del Departamento
de Ciencias Morfológicas y Odontoestomatología, de l a Facultad
de Medicina de l a Universidad de Barcelona,
CERTIFICA: en calidad de Director de l a Tesis Doctoral presentada
por D. José Ricardo ALVAREZ-VIJANDE GARCÍA, bajo
el título: UROTELIO Y PARASITACION VESICAL: ESTUDIO
MORFOLÓGICO DE LA CARCINOGENESIS POR SCHISTOSOMA
HEAMATOBIUM, realizada en e l Departamento de Ciencias
Morfológicas de l a Facultad de Medicina, presenta
los méritos necesarios para precederse a su lectura
y pública defensa.
Y para que así conste
de mayo de 1989.
Fdo. :
firma e l presente
en Barcelona a 26
Casanova,
Tel.
1-
3 2 3 14
Extensldn
24
OB03e BARCELO
UNIVERSIDAD DE BARCELONA
F A C U L T A D D E MEDICINA
CÁTEDRA DE UROLOSfA
PROF. DR. PABLO CARRETERO
El Profesor Dr. Pablo Carretero González,
Catedrático de
Urología de l a Facultad de Medicina de l a Universidad
de
Barcelona, y Jefe del Servicio de Urologia y Unidad de Trasplante Renal del Hospital Clínico y Provincial de Barcelona,
C E R T I F I C A :
en calidad de Co-Director de l a Tesis Doctoral de D. Ricardo
Alvarez-Vijande, titulada " UROTELIO Y PARASITACION VESICAL.
ESTUDIO MORFOLÓGICO DE LA CARCINOGENESIS POR SCHISTOSOMA
HAEMATOBIUM ", que dicha Tesis está en condiciones de ser
leída en l a próxima convocatoria.
Lo que hacemos constar a los efectos oportunos, en Barcelona
a cinco de Mayo de mil novecientos ochenta y nueve.
A mi -padre, -por ta ííonesticCady
rectitud que Ce distingue,
ñ. mi madre, a quien todo debo.
¡A. mi esposa.
AGRADECIMIENTOS
L a colaboración de diferentes personas h a sido decisiva p a r a l l e v a r
a término esta Tesis Doctoral. A todas ellas quisiera agradecer l a ayuda y
consejos recibidos.
A l profesor Celestino B a r a s t e g u i A l m a g r o , Director de l a Tesis en
reconocimiento de su labor por ofrecerme toda su dedicación y apoyo.
A l profesor P a b l o Carretero González, maestro y amigo del que
siempre he recibido l a confianza y estímulo necesarios t a n t o p a r a l a
realización de esta Tesis Doctoral como p a r a m i formación urológica.
A los profesores Domingo Ruano G i l y A n t o n i o Tejedo M a t e u que
h a n p e r m i t i d o l a realización de l a presente
T e s i s D o c t o r a l en
su
D e p a r t a m e n t o , en agradecimiento por l a s facilidades y apoyo en este
proyecto.
A l profesor José María G i l - V e r n e t , maestro de Urología, e n
agradecimiento por sus enseñanzas en l a d i s c i p l i n a quirúrgica, de q u i e n
t a n t o he a p r e n d i d o , que no puedo más que r e f l e j a r m i p r o f u n d a
admiración y respeto.
A l profesor Roberto Talbot-Wright compañero y amigo, de quien he
aprendido l a i m p o r t a n c i a de l a precisión quirúrgica y cuya colaboración
me sirve de estímulo p a r a el trabajo diario.
A los doctores Antonio A l c a r a z y Agustín F r a n c o , predecesores en
esta tarea y con cuya importante colaboración desinteresada h a
finalizado
el presente trabajo.
A los profesores Antonio Gelabert i M a s y M a n u e l Corachán por el
estímulo i n i c i a l y colaboración p a r a el estudio de los pacientes afectos de
Schistosomiasis.
A los profesores S a n t i a g o M a s i C o m a y G u i l l e r m o E s t e b a n
S a n c h i s , p o r su colaboración con el m a t e r i a l e x p e r i m e n t a l , y por sus
orientaciones en el estudio de l a Esquistosomiasis.
A l profesor Ghoneim de l a U n i v e r s i d a d de M a n s o u r a , E g i p t o , por
s u contribución con el m a t e r i a l histopatológico.
A l profesor Antonio C i m a d e v i l a Covelo, profesor en m i etapa de
l i c e n c i a t u r a , por las facilidades dadas y disposición e n formar parte d e l
T r i b u n a l que enjuiciará l a Tesis.
A l profesor
G a l l e g o , de l a F a c u l t a d de F a r m a c i a ,
por
las
facilidades dadas en l a consulta de s u prestigiosa biblioteca.
A l S e r v i c i o de Microscopía Electrónica de l a U n i v e r s i d a d de
Barcelona, por las facilidades otorgadas p a r a l a realización de l a presente
Tesis Doctoral.
A los pacientes por l a confianza depositada e n m i l a b o r y de los
cuales he aprendido aspectos médicos y sociales.
TTROTELIO Y P A R A S I T A C I O N V E S I C A L
INTRODUCCIÓN
* Concepto y definición
1
2
* Objetivos e hipótesis
10
ESTADO ACTUAL
17
* Parasitología:
Trichosomoides C r a s s i c a u d a
18
18
Schistosoma H a e m a t o b i u m
19
* Epidemiología
25
* Patogénesis:
28
Periodo de incubación
30
Producción e infiltración de huevos
31
F a s e de reparación h i s t i c a
32
Hipótesis de l a nitrosamina
36
* Clínica:
39
Urinaria
39
Patología genital y sístémíca
42
* Diagnóstico:
45
E x a m e n parasitológico de o r i n a
45
E x a m e n radiológico
46
Cistoscopia
49
M a t e r i a l de biopsia
50
* Lesiones anatomo- patológicas:
Bilharziomas
Cistitis y metaplasia
Ulceras vesicales
Cáncer vesical
51
52
53
53
54
* I n m u n o di agnosis:
Test Intradérmico
59
60
Tests serológicos:
. Test de fijación del complemento
. Test de anticuerpos
fluorescentes
. Test de l a cubierta de las cercarías
61
62
62
63
.
Test de l a precipitina circumoval
63
.
Radioinmunoensayo
63
.
Inmunoelectroforesis
ELISA
64
64
Vacunas
65
* Clasificación clinico-patológica
66
* Tratamiento:
70
T r a t a m i e n t o farmacológico
71
.
Compuestos antimoniales
71
.
Hycantona
72
.
Oxamniquina
73
.
Metrifonato
74
.
Nirídazol
75
.
Praziquantel
76
T r a t a m i e n t o quirúrgico
78
M A T E R I A L Y MÉTODOS
83
* Materíal Experímental
84
* Materíal C l i n i c o
85
*
*
.
.
M a t e r i a l Histopatológico
Metodologia:
E s t u d i o clínico
E s t u d i o histológico:
85
86
86
86
Microscopía óptica
Microscopía electrónica
RESULTADOS
94
* Resultados experimentales
95
*
.
.
.
.
.
.
.
Resultados clínicos
Casos clínicos
Laboratorio
Radiología
Cistoscopia
Restoscopia
E x a m e n parasitológico
Tratamiento
* Resultados histopatológicos
121
121
122
123
124
124
125
126
156
DISCUSIÓN
200
CONCLUSIONES
223
L i n e a s futuras de investigación
BIBLIOGRAFÍA
227
228
ICONOGRAFÍA
Fig.
1.
Escritura jeroglífica
de KOMOMBO ( d e s t i n a d o
orillas
(Cedido
del
por
Nilo,
las
a l a enseñanza
a unos
900
Kms.
paredes
del
de M e d i c i n a )
al
templo
a
las
s u r de E l C a i r o .
Barastegui).
En l a margen
representación
la
en
hematuria.
superior
del
falo,
derecha
se
puede
r e l a c i o n a d o con
observar
la
amenaza
la
de
INTRODUCCIÓN
CONCEPTO
L a s enfermedades
p a r a s i t a r i a s son uno de los procesos
biológicos con mayor implantación y desarrollo dentro de l a especie
humana.
S T O L L (1947) consideraba que existían 2.200 m i l l o n e s de
personas parasitadas por helmintos:
- 72 millones por cestodos.
- 148 millones por tremátodos.
- 2.000 millones por nematodos.
L a Organización M u n d i a l de l a S a l u d e s t i m a entre 1975 y
1981
* A m e b i a s i s : 1 0 % de l a población m u n d i a l
* G i a r d i a s i s : 200 millones
* M a l a r i a : 150 millones
* L e i s h m a n i a s i s : 1.200.000
* T r i p a n o s o m i a s i s a f r i c a n a : 100.000 nuevos casos
por año.
* Tripanosomiasis a m e r i c a n a : 24 m i l l o n e s
* Schistosomiasis: mas de 200 millones
S. haematobium: 100
millones
S. m a n s o n i : 60 millones
S. japonicum: 100
* Fasciolas: 10 millones
* F i l a r l a s : 100 millones
* Oncocercosis: 30 millones
* D r a c u n culo sis: 50-80 millones
2
* Ascaris: 800-1.000 millones
* Anquilostoma: 700-900 millones
* Trichuridos: 500 millones
* Cestodos: 65 millones.
(Tomado de M A R K E L L y
V O G E , 1981).
S u localización se r e a l i z a preferentemente en tubo digestivo,
vías respiratorias, sistema linfático, sangre, piel y subcutáneo.
L a localización en el sistema u r i n a r i o no es frecuente, pero
existen
determinado
tipo
de
helmintos
que
presentan
esta
localización y preferentemente en vejiga u r i n a r i a .
PARÁSITO S I S V E S I C A L
Animal;
Bóvidos
TREMÁTODOS
- Schistosoma bovis
Primates
TREMÁTODOS
- Schist.
haematobium
Roedores
NEMATODOS
-
Trichosomoides
crassicauda.
- capilarias
Humana;
TREMÁTODOS
- Schistosoma
haematobium.
3
L a s distintas posibilidades de parasitación vesical en
animales de laboratorio se a n a l i z a n en l a t a b l a I.
Se incluye bajo l a denominación de E S Q U I S T O S O M I A S I S a l
conjunto de enfermedades
p a r a s i t a r i a s p r o d u c i d a s por
diversas
especies de helmintos del género Schistosoma.
L o s esquistosomas productores de esquistosomiasis h u m a n a
son:
Sch. haematobium,
Sch. mansoni, Sch. japonicum,
Sch.
i n t e r c a l a t u m y S c h . mekongi.
L a distribución de l a esquistosomiasis abarca a m p l i a s zonas
del globo, y según el registro de l a O M S (1985) l a distribución en los
distintos continentes está representada en l a F i g . 4-A.
En
África
haematobium,
predomina
la
infestación
por
Schistosoma
s i b i e n es i m p o r t a n t e l a participación de
Sch.
m a n s o n i ; en América del S u r y a l g u n a s i s l a s de l a s A n t i l l a s son
exclusivas las infestaciones por S c h . m a n s o n i , y en A s i a O r i e n t a l y
S u d o r i e n t a l desde Japón h a s t a el Pacífico por S c h . j a p o n i c u m . L a s
infestaciones por S c h . i n t e r c a l a t u m se c i r c u n s c r i b e n a paises d e l
área C e n t r o a f r i c a n a .
S i b i e n no es endémica en E u r o p a , debido a l a s corrientes
m i g r a t o r i a s de tipo comercial y turístico, no es r a r o detectar l a
enfermedad.
E n n u e s t r o medio, se h a detectado
u n núcleo
de
población de enfermos en l a zona del M a r e s m e , debido a inmigración
de africanos procedentes
de África e c u a t o r i a l ( B A L A N Z O y cois.,
1984; A L V A R E Z y cois., 1985) (Fig. .4-B).
4
Según l a O M S
(1985) hay más de 200 millones de personas
p a r a s i t a d a s y 600 m i l l o n e s en l a a c t u a l i d a d presentan riesgo de
parasitación.
La
Esquistosomiasis
urinaria
ó
Schistosomiasis
h a e m a t o b i u m , conocida desde l a antigüedad, es u n a enfermedad
endémica crónica, caracterizada por l a aparición de sangre en l a
o r i n a . L i g a d a a l a s comunidades
grandes
rios,
Mesopotamia.
afectó
a
dos
agricolas de los v a l l e s de los
grandes
S u existencia
y
civilizaciones: Egipto
diversas
descripciones
t r a t a m i e n t o , aparecen y a en varios papiros egipcios de los
de
y
su
"dichos
médicos" entre l a X I I y l a X X dinastía (2000-1090 a J . C . ) .
E s mencionada en el papiro de F a y o u m y 400 años mas tarde
en los de E b e r s (Fig. 2 y 3) y de H e a r s t , así como en los de Londres y
Berlín que datan de l a X I I dinastía.
E l símbolo fálico, así como " A - A - A " es a menudo
y r e p r e s e n t a probablemente
encontrado
el concepto de h e m a t u r i a ( F A R O O Q ,
1973) (Fig. 1).
P a r a S H A T T O C K , el cálculo v e s i c a l de E l A m r a h (ahora
A b y d o s ) de l a era predinástica e n E g i p t o ( unos 1400 a . J . C ) ,
encontrando en u n a m o m i a de u n joven de 15-20 años por S m i t h
(1901) se habría originado sobre u n huevo de S c h i s t . h a e m a t o b i u m
( F i g . 2Í
A s i m i s m o l a h e m a t u r i a p a r a s i t a r i a e r a i g u a l m e n t e conocida
en M e s o p o t a m i a y a que u n a m a r c a de f r o n t e r a a s i r i a ( K u d u r r u )
c o n s e r v a d a e n E l L o u v r e , l l e v a u n a inscripción a m e n a z a n d o
de
h e m a t u r i a a los que t u v i e r a n l a a u d a c i a de c a m b i a r l a p i e d r a de
l u g a r ( S T I C K E R y cois., 1929; C O U T E N A U , 1938).
5
Presente
en los m a n u s c r i t o s de
Avicena
(siglo X ) l a
h e m a t u r i a aparecía en numerosos documentos de l a s conquistas
árabes en tiempos modernos ( R O N C I E R E , 1925; H O E P P L I , 1972).
E n el curso de l a campaña de E g i p t o , l a h e m a t u r i a apareció
frecuentemente en l a s tropas de B o n a p a r t e ( R E N O U L T ,
atribuidas
entonces
a l excesivo
1808),
calor, a l mismo tiempo
que
aparecían en F r a n c i a escritos sobre este extraño hecho, donde "los
hombres tenían
menstruaciones
como las
mujeres".
C i e r t a s tradiciones y creencias populares de algunos pueblos
africanos como los zulúes de R h o d e s i a habían establecido u n a
relación entre l a h e m a t u r i a y los baños en los ríos, por lo que creían
que l a h e m a t u r i a era provocada por algún a n i m a l que se introducía
en l a uretra con el baño y se protegían con u n a l i g a d u r a sobre el pene
o capuchón de fibras vegetales ( B L A N C H A R D , 1904).
E l origen de l a esquistosomiasis u r i n a r i a parece encontrarse
en el valle del A l t o N i l o , en las mesetas de grandes lagos ( F A R O O Q ,
1973). Probablemente allí se estableció l a relación de los huéspedes
(hombre y caracol) con el parásito, consecuencia de u n a estrecha
cohabitación en u n c l i m a favorable ( W R I G H T , 1961).
E n los valles de T i g r i s y Eufrates los métodos de riego habrían
m a n t e n i d o u n a infestación d u r a n t e largos períodos de t i e m p o . L a
destrucción del sistema original de riego en el siglo X I I I h i z o decaer
en parte l a incidencia ( F A R O O Q , 1973).
L a era moderna de l a "hematuria
de Egipto"
se abre en 1851
con el descubrimiento por Theodor B i l h a r z en el H o s p i t a l K a s r E l
A i n y de E l C a i r o , del parásito r e s p o n s a b l e de l a e n f e r m e d a d :
6
Esquistosoma H a e m a t o b i u m , en las ramificaciones de l a v e n a porta
de u n j o v e n "fellah"
egipcio. Anunció s u d e s c u b r i m i e n t o a V o n
Siebold en u n a carta escrita el 1 de mayo de 1851, dándole u n a
descripción
anatómica
detallada, adornada
con
figuras
que
i l u s t r a b a n los p r i n c i p a l e s caracteres morfológicos y estableció l a s
relaciones del parásito con l a h e m a t u r i a ( B I L H A R Z , 1852).
Desde entonces en unos 60 años fué precisado e l complejo
ciclo
d e l parásito
esquistosomiasis.
y reconocidas
CHATELAIN
las
en
diversas variedades
1978
destaca
como
de
más
significativos los siguientes trabajos:
E n 1859 T . S . C O B B O L D descubre los esquistosomas de los
animales, J . F . A L L E N en África del S u r en 1888 formula l a hipótesis
de entrada de u n a forma l a r v a r i a a través de l a p i e l .
P . M A N S O N en 1903 c o n f i r m a l a existencia de 2 tipos de
parásitos diferentes.
K A S A I y K A T S U R A D A (1904) i n d i v i d u a l i z a n y describen l a
enfermedad causada por Schistosoma j a p o n i c u m .
En
1915 L E I P E R
i d e n t i f i c a el huésped i n t e r m e d i o d e l
Schistosoma h a e m a t o b i u m en u n pueblo cerca de E l C a i r o .
Se describen las manifestaciones vesicales y sistémicas de l a
enfermedad y l a aparición de l a radiología y l a endoscopia u r i n a r i a
i n t r o d u c e n en l a clínica lo que los estudios necrópsicos habían
demostrado durante largo tiempo ( L O T S Y , 1913; C R I S T O L , 1921).
7
Así se describe que el S c h i s t o s o m a h a e m a t o b i u m presenta
afinidad de parasitación por el plexo vesical. E s t e trematodo se aloja
en los plexos venosos perivesicales y r e a l i z a l a p u e s t a de huevos
subepitelial.
L a s lesiones parasitarias de l a r g a evolución son susceptibles
de degenerar e n cáncer t a l como señaló F E R G U S O N en 1911 y en l a
a c t u a l i d a d otros muchos autores ( C H E E V E R , 1978; O M S , 1983;
C O O P M A N y cois., 1984; G E N T I L E , 1985). L a s características de esta
neoplasia son l a de u n carcinoma de células escamosas en el 75-95%
de los casos ( O M S , 1983).
Se
h a n desarrollado en
l a últimas
décadas
estudios
inmunológicos como método de diagnóstico a u t i l i z a r e n áreas
endémicas y como detector de m a r c a d o r e s p a r a d e t e r m i n a r l a
e n f e r m e d a d e n aquellos casos con síntomas d u r a n t e u n período
prepátente tardío.
P r u e b a s serológicas m e d i a n t e E L I S A u t i l i z a n d o antígenos
solubles
de
h u e v o s de
Schistosoma mansoni
presentan
s e n s i b i l i d a d y e s p e c i f i c i d a d en l a d i a g n o s i s de infección
alta
por
Schistosoma h a e m a t o b i u m en l a práctica h o s p i t a l a r i a en áreas no
endémicas ( T O S S W I L L y R I D L E Y , 1986).
E s t u d i o s en a n i m a l e s de experimentación h a n constatado el
desarrollo de u n a i n m u n i d a d a d q u i r i d a a l a infección, t r a s cada
infección
primaria
o
inmunización
con
larvas
irradiadas
o
antígenos aislados.
Recientemente se h a demostrado l a existencia de i n m u n i d a d
a d q u i r i d a en e l h o m b r e y en el caso de S c h i s t o s o m a m a n s o n i l a
i n m u n i d a d e n niños puede ser p r e v e n i d a por l a p r e s e n c i a de
8
anticuerpos bloqueantes
o r i g i n a d o s e n r e s p u e s t a a los antígenos
l i b e r a d o s de h u e v o s depositados d u r a n t e infecciones t e m p r a n a s .
E s t o s u g i e r e que u n a v a c u n a e f e c t i v a protegería l a fase de
s u s c e p t i b i l i d a d i n f a n t i l a l a infección, c o n v i r t i e n d o a l j o v e n e n e l
e q u i v a l e n t e a u n a d u l t o "naturalmente"
infectado.
L a e x i s t e n c i a de u n a q u i m i o t e r a p i a útil pero i m p e r f e c t a , e l
costo de l a s d r o g a s , l a reinfección t r a s q u i m i o t e r a p i a y l a p o s i b l e
a p a r i c i ó n de r e s i s t e n c i a a l a s d r o g a s , h a c e i m p r e s c i n d i b l e u n a
v a c u n a como m e d i d a a l t e r n a t i v a de c o n t r o l .
Y a p e s a r de todos estos c o n o c i m i e n t o s ,
sin embargo,
los
aspectos morfológicos de l a s r e l a c i o n e s d e l parásito c o n l a m u c o s a
vesical,
son
poco
conocidos.
Consideramos
que
los
detalles
histopatológicos p u e d e n a p o r t a r m á s l u z sobre l a biología d e l cáncer
de v e j i g a .
9
OBJETIVOS
L a génesis de los t u m o r e s de u r o t e l i o es aún h o y u n capítulo
d e s c o n c e r t a n t e - E x i s t e l a polémica de s i el carcinógeno i n d u c e s u
acción sobre e l epitelio a través de l a o r i n a o b i e n i n c i d e p o r v í a
hemática a través del corion.
L a p o s i b i l i d a d de e s t u d i a r 2 tipos de p a r a s i t a c i o n e s v e s i c a l e s
en l a s cuales l a localización del parásito se r e a l i z a a d i f e r e n t e n i v e l :
I n t r a e p i t e l i a l : como es el caso de parasitación e n a n i m a l de
l a b o r a t o r i o , v e j i g a de r a t a ( T r i c h o s o m o i d e s c r a s s i c a u d a ) , o
S u b e p i t e l i a l : parasitación h u m a n a p o r S c h . H a e m a t o b i u m ,
nos h a p r o p o r c i o n a d o n u m e r o s o s d a t o s morfo e s t r u c t u r a l es
de l a s lesiones u r o t e l i a l e s de l a parasitación, q u e nos p e r m i t e n i n t u i r
u n m e c a n i s m o de acción d i f e r e n t e e n cada caso. ( F i g . 5).
E l estímulo antigénico de parasitación a n i v e l i n t r a e p i t e l i a l
es c a p a z de d e s e n c a d e n a r áreas d e h i p e r p l a s i a y t u m o r e s v e s i c a l e s
s u p e r f i c i a l e s ( C H A P M A N , 1964).
P o r c o n t r a l a carcinogénesis i n d u c i d a por el m a t e r i a l
de
parasitación s u b e p i t e l i a l originaría m o d i f i c a c i o n e s m á s p r o f u n d a s a
n i v e l de l a s células básales y c o r i o n con u n a m a y o r p o t e n c i a l i d a d e n
c u a n t o a l a expresión del fenotipo t u m o r a l ( c a r c i n o m a escamoso
infiltrante).
10
E l e s t u d i o de n u e s t r o p r o p i o m a t e r i a l de parasitación e n
h u m a n o s y r a t a s , así como del a p o r t a d o p o r l a U n i v e r s i d a d de
Mansoura,
siguiendo
técnicas
histológicas
originales
( B A R A S T E G U I y cois, 1988) que nos p e r m i t e n l a observación bajo
m i c r o s c o p i o óptico y microscopio electrónico de b a r r i d o , es expuesto
con
el
fín
de
contribuir
a
los
conocimientos
actuales
de
carcinogénesis u r o t e l i a l .
Por
otra parte
l a descripción
clínica
de
los
pacientes
e x a m i n a d o s e n n u e s t r o m e d i o , p r e t e n d e l l a m a r l a atención de u n
t i p o de e n f e r m e d a d que es p o s i b l e d e t e c t a r h o y e n día e n n u e s t r a
práctica urológica y p o n e r e n g u a r d i a a l a s a u t o r i d a d e s s a n i t a r i a s
a n t e u n a e n f e r m e d a d que si b i e n es i m p r o b a b l e que se i n s t a u r e e n
E u r o p a como foco e n d é m i c o p o r a u s e n c i a d e l v e c t o r
intermedio
( B u l i n u s t r u n c a t u s ) , n o h a y que o l v i d a r l a e x i s t e n c i a de c a r a c o l e s
s i m i l a r e s e n e l s u r de P o r t u g a l y C a t a l u ñ a y l a c a p a c i d a d d e l
S c h i s t o s o m a p a r a p a r a s i t a r u n a especie a p r o p i a d a de c a r a c o l , lo que
de suceder podría c a m b i a r el m a p a de l a e n f e r m e d a d .
11
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iconografía
Fig.2.
Momia de Ramsés
pudieron
constatar
calcificados
Smith
en e l
a huevos
Abajo:
lesiones
lecho
de
Ebers
hierática,
alusión
a
la
referida
a la
de
(1555
donde
viruela y
a.C.)
en uno de c u y o s
de
de s a n g r e . ( T o m a d o
de
según
haematobium.
realizado
fragmentos
la
se
huevos
que c o r r e s p o n d e n
de S c h i s t o s o m a
sintomatología
gota
dinastía),
cutáneas
pélvico,
calcificados
Papiro
escritura
V {Vigésima
se
en
hace
Esquistosomiasis
Thorwald,
1968).
Fig.
3.
Georg
Ebers
alemán.
Compró
nombre,
una
medicina
egipcia.
de
(1837-1898),
en L u x o r (1873)
las referencias
egiptólogo y
el papiro
novelista
que l l e v a
más i m p o r t a n t e s
de
su
la
Fig.4.
A/
Distribución
zonas
endémicas
haematobium.
B/
con
capital
en
epidemiológico
Ecuatorial
parasitación
de
las
por
principales
Schistosoma
(Tomado de OMS, 1 9 8 5 ) .
Situación
inmigración
de
geográfica
de
geográfica
Mataró,
interés
de
que
la
comarca d e l
representa
para nosotros
un
al
trabajo
agrícola.
enclave
debido
de grupos de a f r i c a n o s p r o c e d e n t e s
dedicados
Maresme,
de
a
la
África
Fig.5
Esquema
parasitación
la
representativo
estudiada.
distribución
Schistosoma
en
En e l
la
terminal
histopatológicas
se
los
lado
vejiga
haematobium,
de un e s p o l ó n
de
2
tipos
i z q u i e r d o se
humana
de
de
muestra
huevos
de
c a r a c t e r i z a d o por l a p r e s e n c i a
en uno de sus
polos.
Las
localizan
nivel
submucoso
e
l a parasitación
en
a
lesiones
i ntramuscular.
En e l
ratas
por
presenta
polos,
al
lado derecho
y
se
Trichosomoides
la característica
la lesión
epitelio
de
la
representa
crassicauda,
de p o s e e r
histopatológica
vejiga.
cuyo
opérculos
afecta
huevo
en
sus
principalmente
ESTADO ACTUAL
PARASITOLOGÍA
TRTCHOSOMOIDES CRASSICAUDA
E s u n nemátodo perteneciente a l a f a m i l i a de los T r i c h u r i d o s
y único representante del género Trichosomoidinae (Fig.9).
Morfolo^^a. Biología v Ciclo V i t a l (Tomado de ROMÁN, 1951).
Descrito por B E L L I N G H A N
(1845) y R A I L L E T
(1895),
parásita l a vejiga de l a r a t a negra y N o r w a y en todo el m u n d o .
E l m a c h o degenerado (en número de 1 a 5) parásita e n e l
útero o v a g i n a de l a h e m b r a , estando l a v u l v a j u s t o por detrás de
esófago.
E l macho mide 1.3-3.5 m m . de l a r g o (1.8 p a r a R O M Á N , 1951)
y 29-37 |i.m. de a n c h o . L a h e m b r a m i d e 10-19 m m . (16.4
para
ROMÁN, 1951) y 200-221 p m . de diámetro.
Una
característica
en s u r e v e s t i m i e n t o c u t i c u l a r es l a
presencia de b a n d a s a n u l a r e s transversales ( O v o n L I N S T O N , 1874).
L o s huevos son ovales, marronáceos, con fina cutícula y u n
opérculo en cada extremo, midiendo 55-79 fim. por 30-48 |J.m.
18
E l Trichosomoides C r a s s i c a u d a es t r a n s m i t i d o por a n i m a l e s
infestados (sin que e x i s t a en ningún caso huésped i n t e r m e d i o ) . L o s
huevos son e m b r i o n a d o s y s a l e n con l a o r i n a . U n a vez i n g e r i d o s
p a s a n a l i n t e s t i n o delgado y l a s l a r v a s m i g r a n en l a s r a t a s jóvenes
h a s t a l a s 17 semanas, comenzando a establecerse d u r a n t e el cuarto
mes de v i d a . E n las r a t a s adultas l a s l a r v a s a t r a v i e s a n el estómago y
p u e d e n ser encontradas e n pulmón, peritoneo y c a v i d a d p l e u r a l en
u n a s pocas horas.
A través de l a corriente sanguínea l l e g a n a los ríñones y
posteriormente
semanas,
a l a v e j i g a , donde l a h e m b r a m a d u r a en
presentando
su
parasitación
a
nivel
tres
estrictamente
epitelial.
L o s huevos sobreviven a l menos 52 días a t e m p e r a t u r a de 23
grados c e n t i g r a d o s , pero son d e s t r u i d o s i n s t a n t á n e a m e n t e a 55
grados centígrados ( W A H L y C H A P M A N , 1967).
S M I T H (1946) e n c u e n t r a u n 9% de r a t a s con cálculos, siendo
u n 84% de éstas p a r a s i t a d a s por Trichosomoides C r a s s i c a u d a .
CHAPMAN
(1964) hace r e f e r e n c i a
a su relación con l a
producción e x p e r i m e n t a l de tumores de vejiga.
SCHISTOSOMA HAEMATOBIUM
( B I L H A R Z , 1852)
Tremátodo
sanguíneo
de
la
vejiga,
que
produce
la
esquistosomiasis vesical o h e m a t o b i a , b i l h a r z i a s i s v e s i c a l o u r i n a r i a ,
así como l a h e m a t u r i a esquistosómica ( F i g . 10).
19
M o r f o l o g i a . B i o l o p a v C i c l o V i t a l (Tomado de B e a v e r y cois.,
1986).
L o s g u s a n o s a d u l t o s de S c h i s t o s o m a H a e m a t o b i u m s o n
dioicos, y v i v e n principalmente e n l a vejiga y en los plexos venosos de
l a circulación pélvica (se e n c u e n t r a n menos a menudo en e l sistema
p o r t a y más r a r a m e n t e en otras vénulas).
E l m a c h o es más pequeño y a n c h o , m i d e 10-15 m m . de
l o n g i t u d p o r 0.8-1 m m . de a n c h u r a , está cubierto por tubérculos
i n t r a t e g u m e n t a r i o s pequeños y tiene dos ventosas m u s c u l a r e s , de
l a s que l a v e n t r a l es l a m a y o r . E l cuerpo del m a c h o está doblado
h a c i a l a porción v e n t r a l h a s t a l l e g a r a l a e x t r e m i d a d
caudal,
formando u n c a n a l ginecóforo e n el que se aloja l a h e m b r a d u r a n t e
l a cópula y l a oviposición. Posee glándulas bulbosas a l r e d e d o r del
esófago y h a y u n p a r de ciegos i n t e s t i n a l e s .
P o r detrás de l a ventosa v e n t r a l posee 4-5 testículos. E l g e n i t a l
está i n m e d i a t a m e n t e detrás de l a v e n t o s a v e n t r a l ( no h a y órgano
peneano n i próstata).
La
hembra
es
mayor
y
más
delgada
y
mide
a p r o x i m a d a m e n t e 20 por 0.25 m m . E n los g e n i t a l e s f e m e n i n o s los
huevos desnudos a b a n d o n a n el ovario y p a s a n por el oviducto h a c i a
e l ootipo donde son f e r t i l i z a d o s y r e c i b e n el m a t e r i a l v i t e l i n o y l a
cápsula p a s a n d o al útero donde p u e d e n desarrollarse 20-100 huevos.
L a oviposición suele t e n e r l u g a r en l a s pequeñas vénulas del
p l e x o v e s i c a l y pélvico, así como e n l a s vénulas rectales (con m e n o r
f r e c u e n c i a pulmón, s i s t e m a mesentérico p o r t a l ) y p u n t o s ectópicos
como l a próstata y tejidos subcutáneos de ingle y escroto ( B A R L O W y
20
M E L E N E Y , 1949), el tejido cutáneo p e r i u m b i l i c a l ( H U L L y H A Y ,
1979), l a c o n j u n t i v a ( S P A R R O W , 1966) y l a glándula l a c r i m a l
( J A K O V I E C y col., 1977). E n l a puesta los huevos están m a d u r o s y
suele contener u n m i r a c i d i o móvil.
D e b i d o a l a acción p e n e t r a n t e de l a e s p i n a y a s u s t a n c i a s
líticas que r e z u m a n a través de l a cápsula porosa el huevo a t r a v i e s a
l a p a r e d del vaso y se abre camino a través de l a p a r e d v e s i c a l h a s t a
s a l i r con l a orina, sobre todo a l final de l a micción.
T i e n e n u n a cascara t r a n s p a r e n t e pardo a m a r i l l e n t a con u n a
espícula t e r m i n a l d i s t i n t i v a , careciendo de opérculo a d i f e r e n c i a de
otros tremátodos.
Características de los diferentes huevos de Schistosoma.
Especie
Longitud
Anchura
Caracteres
S. H a e m a t o b i u m
115-170 jim
60 |im
Espina Terminal
S. M a n s o n i
115-175 p m
60 ^im
Espina Lateral
S. J a p o n i c u m
70-110 p m
65 |im
Pequeña E s p i n a
c u r v a d a poco
visible
C u a n d o se d i l u y e l a o r i n a en d i e z p a r t e s o más de a g u a los
h u e v o s e c l o s i o n a n e n s e g u i d a y d e s p r e n d e n m i r a c i d i o s que n a d a n
libremente.
21
A l e n t r a r en contacto con u n a especie a p r o p i a d a de caracol,
penetran e n e l l a y en el curso de 4 a 8 semanas p a s a n por los estadios
de esporocistos de p r i m e r a y segunda generación h a s t a convertirse
en u n a generación de cercarlas de cola b i f u r c a d a , que s a l e n d e l
caracol en enjambres durante u n período de v a r i a s semanas o meses
( F i g . 10).
C A R A C O L E S H U E S P E D E S D E L S. H A E M A T O B I U M
Bulinus truncatus:
M a r r u e c o s , A r g e l i a , Túnez,
Libia,
Egipto,
Sudán,
Turquía,
Siria,
Arabia
S a u d i t a , Y e m e n , I r a k , Irán.
Bulinus rohlfsi:
Camerún, G h a n a , G a m b i a ,
Mauritania.
Bulinus giiemei:
Senegal.
Bulinus senegaliensis:
Senegal, Gambia.
Gambia,
B.CPhisopsis) globosus:
Sierra
Guinea-Bissau,
Leona,
Liberia,
Camerún, G h a n a , N i g e r i a ,
Sudán, Angola,
Zimbabwe,
Uganda y Kenia.
B.(Ph.) africanus:
Mozambique.
Ferrisia tenuis:
India.
Planorbaxius metidjensis:
Portugal.
(Tomado de B E A V E R y cois.,
22
Sudáfrica,
Tanzania,
L a cercaría tiene u n cuerpo ovoide alargado (140-240 por 5 7 100 m i e r a s ) y cola f o r m a d a por u n tronco y u n p a r de furcos o
apéndices c a u d a l e s . E x i s t e n u n a v e n t o s a a n t e r i o r g r a n d e y u n a
ventosa v e n t r a l más pequeña cubierta de d i m i n u t a s espículas. E n el
cuerpo h a y c i n c o p a r e s de glándulas líticas o de penetración.
Conductos procedentes de éstas glándulas desembocan e n dos haces
a través del borde anterodorsal de l a ventosa oral.
A l s a l i r del caracol l a cercaría n a d a v i g o r o s a m e n t e . C u a n d o
l a s personas se bañan en aguas i n f e s t a d a s de cercarías, éstas e n t r a n
en contacto con l a p i e l y p e n e t r a n en e l l a desprendiéndose de l a s
colas. S u e x i s t e n c i a l i b r e d u r a como m á x i m o tres días y p o r lo
general es inferíor a 24 horas, período d u r a n t e el cual son incapaces
de a l i m e n t a r s e .
L a penetración en l a piel se l o g r a m e d i a n t e introducción d e l
extremo anteríor, acompañada de l a acción d i g e s t i v a de secreciones
de l a s glándulas de penetración. E l acceso a l a p a r t e inferíor de l a
superficie epidérmica se l o g r a e n menos de t r e i n t a m i n u t o s . E n u n
plazo de uno o dos días penetra en l a s vénulas períférícas y p a s a n a
los vasos p u l m o n a r e s . E l d e s a r r o l l o de l a s l a r v a s e n preparación
p a r a l a migración a l hígado t a r d a v a r i o s días e n p r o d u c i r s e .
E n los vasos p o r t a l e s intrahepáticos, l a s l a r v a s e m p i e z a n a
a l i m e n t a r s e y c r e c e r , e x p e r i m e n t a n diferenciación s e x u a l y a l
alcanzar
l a a d o l e s c e n c i a a l cabo
de u n o s v e i n t e d í a s
de l a
penetración e n l a p i e l , m i g r a n e n s e n t i d o c o n t r a r i o a l a s a n g r e
afluyente.
A t r a v i e s a n l a s v e n a s rnesentéricas inferíores y se a l o j a n y
m a d u r a n e n ocasiones e n v e n a s r e c t a l e s , a u n q u e p o r l o c o m ú n
m i g r a n a través de l a s v e n a s h e m o r r o i d a l e s y p u d e n d a s h a s t a los
23
plexos v e s i c a l y pélvico, a los que l l e g a n dentro de los t r e s meses
posteriores a l a exposición cutánea i n i c i a l .
Poco antes de s u l l e g a d a los gusanos a l c a n z a n l a m a d u r e z
s e x u a l , se aparean y l a s hembras fértiles e m p i e z a n a poner huevos.
Así pues el período de incubación en el h u m a n o es de 10-12
semanas.
Además de h a l l a r s e en el ser h u m a n o , el huésped h a b i t u a l ,
e l b a b u i n o {Papio doguera)
es u n huésped de laboratorio adecuado
( J O R D Á N y col., 1967), y se h a n p r o d u c i d o con éxito infecciones
e x p e r i m e n t a l e s en el mono {Cercocebus aethiops) y el chimpancé
{Pan satyrus) ( V O G E L , 1967).
EPIDEMIOLOGÍA D E L A INFECCIÓN POR
SCHISTOSOMA HAEMATOBIUM
E l hombre es probablemente el único huésped que m a n t i e n e
en f o r m a s i g n i f i c a t i v a l a infección por S c h i s t . h a e m a t o b i u m .
L a transmisión del Schist. h a e m a t o b i u m tiene l u g a r a través
de todo el continente africano, i n c l u i d a s l a s i s l a s de M a d a g a s c a r y
M a u r i c i o . E n e l sudoeste de A s i a se e n c u e n t r a n Y e m e n d e l S u r ,
Y e m e n del N o r t e , A r a b i a S a u d i t a , I s r a e l , L i b a n o , S i r i a , Turquía,
I r a k e Irán. T a m b i é n e x i s t e u n foco e n e l estado h i n d ú de
M a h a r a s h a t r a . F u e r a de e s t a s r e g i o n e s
todos l o s c a s o s
diagnosticados h a n sido importados ( W R I G H T , 1973).
E s t a distribución del S c h i s t . h a e m a t o b i u m h a sido b i e n
r e v i s a d a en l a a c t u a l i d a d en u n cuestionario de O M S ( l A R A T O S K I y
D A V I S , 1981).
En
focos endémicos como E g i p t o prácticamente t o d a l a
población de a l g u n a s localidades está infectada.
C u a n d o coexisten S. h a e m a t o b i u m y S. m a n s o n i , el p r i m e r o
tiene u n a distribución más a m p l i a y el segundo más focalizada.
S u endemicidad h a cambiado
por g r a n d e s
proyectos
de
ingeniería c i v i l como l a p r e s a de A s s u a n ( M O B A R A K , 1982) o lago
V o l t a ( S C O T T y cois., 1982) y l a creación de pequeños pozos de a g u a
al lado de las carreteras ( W I L K I N S y cois., 1986).
25
Condiciones
ambientales
pueden
hacer
decrecer
su
p r e v a l e n c i a , como sucedió en l a sequía del S a h e l ( P U G H y G I L L E S ,
1978).
L a enfermedad está extendiéndose, y a que los caracoles son
llevados
de
focos
irrigación, aunque
endémicos
también
hacia
es
zonas
posible
que
con
programas
algunos
de
caracoles
adecuados que no se encontraban infestados p r e v i a m e n t e a d q u i e r a n
l a infección como resultado del depósito de huevos en l a s corrientes,
estanques o canales por los i n d i v i d u o s infestados ( S L E I G H y M O T T ,
1986).
C o r r e n riesgo de exposición los agricultores, l a s mujeres que
l a v a n l a r o p a e n l a s corrientes de a g u a , los niños que se bañan y
todos aquellos que vadean l a s aguas ( G I L L E S y cois., 1965).
L a infección por S c h i s t . h a e m a t o b i u m tiene s u m a y o r pico de
i n t e n s i d a d y p r e v a l e n c i a de infección en torno a los 10-14 años de
e d a d . E s t e pico tiene a l g u n a variación siendo p o s i b l e m e n t e
más
tardío en áreas de menor i n t e n s i d a d ( C L A R K E , 1966).
A s i m i s m o nuevos esquemas de irrigación puede m o d i f i c a r e l
pico h a c i a los adultos ( S E L L I N y cois.,
1986).
U n a m e n o r exposición a l a infección, así como l a posesión de
u n g r a d o de i n m u n i d a d protectora c o n t r a l a m i s m a , c o n d i c i o n a n
u n a disminución e n l a i n t e n s i d a d y p r e v a l e n c i a de l a infección
esquistosómica en adultos ( W I L K I N S y cois., 1987)
26
E s t u d i o s p r a c t i c a d o s en G a m b i a sobre v a r i a c i o n e s e n el
contaje de huevos en o r i n a , se r e a l i z a r o n en u n a z o n a donde l a
infección se mantenía y en o t r a donde ésta se interrumpía. L a
conclusión fué que l a tasa de m o r t a l i d a d del gusano (indicado por
cambios en l a p u e s t a de huevos) e r a s i m i l a r en todos los grupos de
edad, con u n promedio de v i d a de 3 - 4 años ( W I L K I N S y cois., 1984ab). E s t o s r e s u l t a d o s s u g i e r e n que l a e s t a b i l i d a d de l a p u e s t a de
huevos e n niños, r e p r e s e n t a u n e q u i l i b r i o e n t r e l a adquisición y
pérdida de infección. E l declinar en el n i v e l de l a p u e s t a de huevos,
en l a edad m e d i a , r e p r e s e n t a el efecto de u n descenso g r a d u a l e n l a
t a s a de adquisición.
L a comparación de a d u l t o s y niños con u n n i v e l s i m i l a r de
exposición a l a infección m o s t r a b a que l a i n t e n s i d a d de reinfección
era m u c h o más a l t a en sujetos jóvenes.
P o r tanto, l a disminución e n l a i n t e n s i d a d y p r e v a l e n c i a de l a
infección en relación a l a e d a d , como característica d e l S c h i s t .
haemnatobium,
es
atribuible
a l d e s a r r o l l o de
la
inmunidad
p r o t e c t o r a así como a cambios e n el a g u a . L a s bases inmunológicas
son i n c i e r t a s , pero h a y e v i d e n c i a epidemiológica que s u g i e r e l a
r e s p o n s a b i l i d a d de los eosinófilos.
Sujetos con eosinofilia h a n sido r e l a t i v a m e n t e resistentes a l a
reinfección postratamiento ( H A G A N y cois., 1985).
27
PATOGÉNESIS
A l e n t r a r l a s cercarías de S c h i s t o s o m a h a e m a t o b i u m e n
contacto con l a p i e l h u m a n a , p e n e t r a n en los vasos sanguíneos de l a
piel. Aunque
s u penetración
celulares
reacciones
y
y migración
inmunológicas,
generan respuestas
no
suelen
ser
lo
s u f i c i e n t e m e n t e i n t e n s a s como p a r a p r o v o c a r síntomas clínicos.
Prácticamente no h a y daño local a l ser mínima l a reacción c e l u l a r .
E l t r a n s p o r t e se r e a l i z a desde l a piel h a s t a los vasos p u l m o n a r e s a
través del corazón derecho. H a c i a el quinto día de s u penetración e n
l a p i e l los gusanos jóvenes e m p i e z a n a l l e g a r a l a v e n a p o r t a y a l
hígado, y a l cabo de unas tres s e m a n a s los gusanos e n maduración
c o m i e n z a n a m i g r a r a través de l a s v e n a s mesentérica i n f e r i o r ,
hemorroidales y pudendas con dirección a l plexo vesical. A l a s 10-12
semanas de infección l a s h e m b r a s e m p i e z a n a poner en l a s vénulas
huevos c o n espículas t e r m i n a l e s .
L a liberación de huevos en l a s vénulas o r i g i n a l a aparición de
u n tipo de lesión que consiste en el paso de los huevos a través de los
tejidos p e r i v a s c u l a r e s a l a l u z d e l órgano, acompañado de s a n g r e ,
exudados y células hísticas neci-óticas. E s t a lesión se produce sobre
todo en l a p a r e d de l a v e j i g a u r i n a r i a , de modo s e c u n d a r i o e n l a
porción dístal d e l uréter y en ói'ganos g e n i t o u r i n a r i o s a d y a c e n t e s o
en e l recto, cuando existe plétora y más t a r d e e n p u l m o n e s y tejidos
más d i s t a n t e s .
L o s huevos del parásito que se h a n i n f i l t r a d o e n los tejidos se
r e t i e n e n e n ellos en cantidades crecientes y se c o n v i e r t e n e n centros
de formación de pseudoabcesos. L o s abcesos próximos a l a l u z de l a
v e j i g a p u e d e n r o m p e r s e y l i b e r a r los h u e v o s que c o n t i e n e n , p e r o
otros, e n número creciente, se
fibrosan
28
y f o r m a n pseudotubérculos
m i l i a r e s . E l r e s u l t a d o es l a
fibrosis
d e l órgano con
depósitos
m i n e r a l e s en l a submucosa y sobre su superficie.
Todo ésto posibilita infecciones b a c t e r i a n a s y l a afectación d e l
trígono y s e g m e n t o s u r e t e r a l e s i n f e r i o r e s
con l a aparición
de
uropatía obstructiva e hidronefrosis.
L o s efectos nocivos del Schist. h a e m a t o b i u m consisten en:
a / Reacción l o c a l y g e n e r a l i z a d a a l o s m e t a b o l i t o s de los
gusanos tanto en desarrollo como adultos.
b / T r a u m a t i s m o con h e m o r r a g i a cuando los huevos salen de
l a s vénulas.
el Formación de pseudoabcesos y pseudotubérculos a l r e d e d o r
de los huevos localizados e n los tejidos perivasculares.
C l i n i c a m e n t e l a infección t r a n s c u r r e e n t r e s períodos: U n a
fase a g u d a de incubación o invasión, seguida de u n a fase i n t e r m e d i a
de producción e infiltración
de h u e v o s y u n a fase crónica
reparación hística y aparición de secuelas.
29
de
P E R I O D O D E INCUBACIÓN
E s e l tiempo comprendido desde el contacto de l a p i e l con l a s
cercarías h a s t a que son depositados los p r i m e r o s huevos p o r l a s
hembras.
Este
período
dura
de
10
a
12
semanas ( V O N
L I C H T E N B E R G , 1987).
L a s m a n i f e s t a c i o n e s precoces (cutáneas) a p a r e c e n y a pocos
m i n u t o s después del baño infestante y están en relación con el paso
de l a s cercarías a través de l a piel ( M A N S O N - B A H R y A P T E D , 1982),
en l a cual se produce u n a irritación v a r i a b l e , según l a m a g n i t u d de
l a infección y l a s e n s i b i l i d a d de los i n d i v i d u o s . C o n s i s t e en u n
e r i t e m a pruríginoso o u r t i c a r i a , con pequeñas h e m o r r a g i a s e n e l
p u n t o de invasión de los v a s o s , q u e d e s a p a r e c e e n l a s h o r a s
subsiguientes s i n que exista inflamación local.
D u r a n t e l a e t a p a helmíntica correspondiente a l a migración
los esquistosómulas y s u maduración h a s t a g u s a n o s a d u l t o s , que
d u r a a p r o x i m a d a m e n t e tres meses, l a clínica suele ser i n a p a r e n t e ,
apareciendo h a c i a el final del período síntomas de tipo tóxico g r a d u a l
o v i o l e n t a m e n t e , consistentes en anorexia,
cefalea,
malestar
g e n e r a l , dolor generalizado en dorso y e x t r e m i d a d e s y
fiebre
v e s p e r t i n a , c o n sudoración n o c t u r n a y escalofríos. P u e d e h a b e r
erupción cutánea urticaríforme o alérgica.
Hay
l e u c o c i t o s i s con n o t a b l e e o s i n o f i l i a .
Puede haber
h e p a t o m e g a l i a , e s p l e n o m e g a l i a y en ocasiones dolor p r e c o r d i a l , tos
espasmódica y d i s n e a a s m a t i f o r m e con d i f i c u l t a d r e s p i r a t o r i a .
30
PRODUCCIÓN E INFILTRACIÓN D E H U E V O S
La
r e s p u e s t a t i s u l a r básica a l h u e v o d e l e s q u i s t o s o m a
consiste e n l a formación de g r a n u l o m a s (pseudotubérculos)
alrededor;
es
decir u n a acumulación
a su
de m a c r ó f a g o s ,
células
l i n f o i d e s y eosinófílos d e s e n c a d e n a d a p o r antígenos l i b e r a d o s d e l
h u e v o y r e g u l a d a por l a i n m u n i d a d c e l u l a r d e l huésped o por u n a
interacción entre factores celulares y h u m o r a l e s ( W A R R E N , 1973ab).
M a c r o s c ó p i c a m e n t e l a v e j i g a esquistosómica m u e s t r a a l
p r i n c i p i o sectores mucosos polipoides sésiles r e c u b i e r t o s p o r u n a
mucosa
hiperémica,
parcialmente
erosionada, claramente
d e l i m i t a d a y c o m p u e s t a por tejido de granulación edematoso. P o r
debajo d e l sector polipoide se o b s e r v a n g r a n u l o m a s d i s e m i n a d o s y
n i d o s de parásitos a d u l t o s a p a r e a d o s . También se a p r e c i a u n a
diseminación de huevos y l e s i o n e s más pequeñas e n l a s porciones
p l a n a s de l a m u c o s a vesical ( M c . C U L L Y y cois, 1979).
Histológicamente en l a s lesiones centrales puede a d v e r t i r s e
l a p r e s e n c i a de huevos que p e n e t r a n l a m u c o s a y s u b m u c o s a . L o s
g r a n u l o m a s d i s e m i n a d o s son de g r a n tamaño y s i m i l a r e s a abcesos
con g r a n c a n t i d a d de eosinófílos; el tejido de granulación s i t u a d o
e n t r e estos g r a n u l o m a s p r e s e n t a u n a a b u n d a n t e c a n t i d a d
de
p l a s m o c i t o s , l i n f o c i t o s y eosinófílos, y es f r a n c a m e n t e edematoso.
E s t a s zonas polipoides se detectan sobre todo e n niños a l r e d e d o r de l a
p u b e r t a d . E n l a urografía a p a r e c e n como refracciones s a l i e n t e s y
redondeadas
situadas
preferentemente en l a línea
media
o
simétricas e n l a p a r e d posterior. Más r a r a m e n t e se detectan lesiones
s i m i l a r e s e n e l estado patológico más a v a n z a d o o b s e r v a b l e e n l o s
a d u l t o s . L o s sectores polipoides v e s i c a l e s p u e d e n s u f r i r e n a l g u n o s
casos
reversión
involución
de
espontánea
estas
y
se h a c o m p r o b a d o
lesiones
después
antiesquistosómica ( L U C A S y cois., 1966).
31
de
la
una
rápida
terapéutica
L a exploración cistoscopica revelaría en este período de modo
característico h i p e r p l a s i a e inflamación
de l a m u c o s a d e l suelo
vesical y formaciones polipoideas sésiles i n i c i a l e s con calcificaciones
en s u superficie.
L o s t e j i d o s p e r i v a s c u l a r e s h a n s u f r i d o l a infiltración
de
h u e v o s rodeados por l e u c o c i t o s , eosinófilos, y células g i g a n t e s ,
siendo posible que el trígono vesical h a y a sufrido e n g r o s a m i e n t o y
proliferación
superficial
de p a r t í c u l a s
a r e n o s a s (huevos).
La
mayoría de éstos se disponen por debajo de l a submucosa y e n l a capa
m u s c u l a r . C u a n d o l l e g a n a l a l u z vesical son viables en s u mayoría ,
m i e n t r a s otros sufren calcificación.
F A S E D E REPARACIÓN H I S T I C A
Durante
el
estadio
crónico
activo
de
la
infección,
g e n e r a l m e n t e e n l a segunda o tercera década de l a v i d a , l a s vejigas
esquistosómicas
muestran
"parches
arenosos",
es d e c i r l e s i o n e s
m u c o s a s r e l a t i v a m e n t e p l a n a s , g r a n u l a r e s , de coloración p a r d u z c a
y de p r o f u n d i d a d v a r i a b l e , a m e n u d o m e n o s c l a r a m e n t e d e f i n i d a s
que l a s l e s i o n e s e x u d a t i v a s i n i c i a l e s d e s c r i t a s a n t e r i o r m e n t e . L a
distribución de los "parches
arenosos"
e n l a v e j i g a varía desde u n
sitio único h a s t a el compromiso v e s i c a l casi t o t a l . L a h i p e r e m i a y l a
erosión son m e n o s notables y más focales en estas lesiones que en los
estadios más t e m p r a n o s , pero se p u e d e n f o r m a r úlceras l i n e a l e s y
p r o f u n d a s e n p a r c h e s que están espesamente i n c r u s t a d o s y rígidos.
U n a v a r i a n t e d e l "parche
arenoso" es e l "parche
fibroso",
en
el c u a l se a c u m u l a tejido c i c a t r i c i a l que e n m a s c a r a l o s e l e m e n t o s
arenosos y los s u s t i t u y e por u n tejido de tipo queloide.
32
Microscópicamente,
m i e n t r a s continúa
l a deposición
de
huevos se pueden ver grupos de huevos intactos y viables mezclados
con depósitos de otros calcificados, que se e l i m i n a n con l a o r i n a e n
c a n t i d a d r e l a t i v a m e n t e i m p o r t a n t e . L a s r e s p u e s t a s a los huevos
v i a b l e s s o n v a r i a b l e s ; e n los sitios de m a y o r a c t i v i d a d continúan
p r e s e n t e s n u m e r o s o s p l a s m o c i t o s y eosinófílos.
S i n embargo l a
m a y o r p a r t e de sectores arenosos se compone por m a s a s de huevos
calcificados, a g r u p a d o s densamente en e l i n t e r i o r de u n a m a t r i z
fibrosa
i n f i l t r a d a por escasos l i n f o c i t o s . E s t o s depósitos
ocupan
p r i n c i p a l m e n t e l a s u b m u c o s a ; u n a c a n t i d a d m e n o r de huevos
se
e n c u e n t r a d i s e m i n a d a a través de l a s capas m u s c u l a r y e x t e r n a de
l a v e j i g a . A m e d i d a que l a a c t i v i d a d de l a infección d i s m i n u y e , l a
reacción
i n f l a m a t o r i a tiende
a remitir;
los
eosinófílos
y
los
p l a s m o c i t o s desaparecen y los infíltrados de células l i n f o i d e s son
menos p r o m i n e n t e s . E n el momento en que l a reacción i n f l a m a t o r i a
desaparece y a no es posible h a l l a r pares de parásitos y todos los
huevos se h a n calcificado o no son viables.
Todas l a s fases de l a infección se acompañan de alteraciones
u r o t e l i a l e s . L a h i p e r p l a s i a mucosa a d o p t a l a f o r m a de n i d o s de v o n
B r u n n , con e n g r o s a m i e n t o de l a c a p a s u p e r f i c i a l ; l a m e t a p l a s i a
escamosa es m u y común aunque s i n queratinización i m p o r t a n t e . L a
d i s p l a s i a e p i t e l i a l es v a r i a b l e , pero puede ser c o n s i d e r a b l e m e n t e
intensa
con células
lobulados
s i n c i t i a l e s atípicas
densamente
hipercromáticos,
que m u e s t r a n
los
d e m u e s t r a n e n los e x t e n d i d o s citológicos.
formación
de q u i s t e s (cistitis
metaplasias
quística).
g l a n d u l a r e s con
aparición
núcleos
cuales también
se
N o es i n f r e c u e n t e l a
También
de
pueden
células
darse
epiteliales
p r o d u c t o r a s de m u c u s .
La
relación
esquistosómica
entre
estas
lesiones
con
la
infección
y/o l a c i s t i t i s b a c t e r i a n a a s o c i a d a es, e n m u c h a s
ocasiones difícil de establecer, pero l a s vejigas que m u e s t r a n u n a
33
i n t e n s a formación de folículos linfáticos {cistitis
linfofolicular)
g e n e r a l m e n t e se asocian más con u n a sobreinfección p o r S a l m o n e l l a
que con l a infección esquistosómica sola.
L a interacción entre el parásito y l a s b a c t e r i a s también puede
s e r u n f a c t o r de i m p o r t a n c i a e n l a agravación de l a uropatía
o b s t r u c t i v a y en l a potenciación de l a s lesiones renales.
A u n q u e l a uropatía o b s t r u c t i v a esquistosómica t i e n d e a s e r
b i l a t e r a l , a m e n u d o es asimétrica y v a r i a b l e e n l a distribución de los
segmentos u r e t e r a l e s afectados.
E n el uréter se h a n detectado v a r i o s tipos de l e s i o n e s que se
r e l a c i o n a n con l a fase y l a i n t e n s i d a d de l a infección.
L a relación e n t r e l a e s q u i s t o s o m i a s i s u r i n a r i a y e l cáncer
v e s i c a l h a sido u n t e m a de i n t e r m i n a b l e s debates a lo l a r g o de v a r i a s
décadas. E s i m p o r t a n t e l a f r e c u e n c i a de
hiperplasia-metaplasia-
d e l epitelio u r i n a r i o en p r e s e n c i a y a u s e n c i a de n e o p l a s i a
displasia
v e r d a d e r a . L a mayoría de los autores c o n c u e r d a n en que l a infección
esquistosómica
podría a c t u a r como u n factor
co-carcinogénico
( C H E E V E R , 1978).
S e h a n d e s c r i t o casos de t u m o r e s de células de transición,
s i m i l a r e s a los c a r c i n o m a s v e s i c a l e s h u m a n o s G r a d o I , e n el m o n o
c a p u c h i n o (Cebus
apella)
infectado experimentalmente con Schist.
h a e m a t o b i u m y e n a l g u n a s o t r a s especies de p r i m a t e s . E n estos
e x p e r i m e n t o s l a d i s p l a s i a u r o t e l i a l parecería e s t a r r e l a c i o n a d a c o n
u n a c a r g a v e s i c a l de huevos r e l a t i v a m e n t e e l e v a d a . N i n g u n o de estos
supuestos
tumores h a mostrado u n grado
metastatización
de i n v a s i ó n
o
de
c o m p a r a b l e c o n l o s de l o s c á n c e r e s v e s i c a l e s
humanos.
34
Epidemiológica, clínica y patológicamente es evidente que l a
infección p o r S . h a e m a t o b i u m es l a m a y o r c a u s a de c a r c i n o m a de
células e s c a m o s a s de v e j i g a en n u m e r o s o s p a i s e s . ( C O O P M A N y
cois., 1984: G O D W I N y H A N A S H 1984; W H O , 1985; D E L M A S y cois.,
1986) ( T a b l a I I , I I I y I V ) .
L a relación entre infección por S. h a e m a t o b i u m y c a r c i n o m a
de v e j i g a h a sido b i e n p o s t u l a d a y p r o b a b l e m e n t e se deba a v a r i o s
factores. L o s m e c a n i s m o s i n h e r e n t e s s i n embargo no h a sido b i e n
establecidos ( G E N T I L E , 1985; A B D E L - T A W A B y cois., 1986).
E n a u t o p s i a s l a mayoría de los t u m o r e s están rodeados p o r
u n c o l l a r de f u e r t e deposición de huevos y se h a s u g e r i d o que estas
c o n c e n t r a c i o n e s de h u e v o s p u e d e n a c t u a r como p r o m o t o r e s de l a
carcinogénesis u r o t e l i a l ( C H R I S T I E y cois., 1986 a-b-c).
En
general
h a y u n a c o i n c i d e n c i a geográfica
entre l a
i n c i d e n c i a d e l cáncer de v e j i g a y l a s c h i s t o s o m i a s i s endémica e n
a q u e l l a s áreas en que l a i n t e n s i d a d y p r e v a l e n c i a de l a infección s o n
altas ( B R A N D , 1979).
S i n e m b a r g o e n áreas como Z i m b a b w e , Sudáfrica y U g a n d a
no e x i s t e u n a c l a r a asociación e n t r e e l elevado r i e s g o de c á n c e r
v e s i c a l y l a infección endémica ( D O D G E , 1962).
T o d o s l o s i n t e n t o s de a i s l a r u n carcinógeno químico de l a s
l a r v a s o sus h u e v o s no h a n p e r m i t i d o establecer de f o r m a inequívoca
que l a infección por S . H . fuera l a c a u s a d i r e c t a del cáncer v e s i c a l e n
a n i m a l e s de experimentación. Más aún, el depósito de h u e v o s e n l a
s u b m u c o s a i n t e s t i n a l en infecciones por S . H . , no se corresponde con
35
u n i n c r e m e n t o e n l a i n c i d e n c i a de cáncer de i n t e s t i n o asociado con
l a e s q u i s t o s o m i a s i s (sólo u n a u m e n t o del cáncer vesical).
"El papel exacto de la esquistosomiasis
enigmático"
Es
en el cáncer vesical
es
( H I C K S , 1983).
posible que
carcinógenos
todavía
no
identificados,
p r e s e n t e s e n e l a m b i e n t e a y u d e n a a c e l e r a r e l d e s a r r o l l o d e l cáncer
sobre
aquellos
pacientes
que
presentan
infección
por
S.
Haematobium.
L A HIPÓTESIS D E L A N I T R O S A M I N A .
E n E u r o p a y América l a mayoría de los cánceres de v e j i g a
son de etiología desconocida ( S K R A B A N E K y W A L S H 1981).
E n a l g u n a s de l a s personas que d e s a r r o l l a n cáncer v e s i c a l se
conoce s u exposición a carcinógenos i n d u s t r i a l e s y h a y e v i d e n c i a
epidemiológica que el c i g a r r i l l o es u n agente c a u s a l . También s o n
sospechosos a l g u n o s quimioterápicos y d r o g a s i n m u n o s u p r e s o r a s ,
a s i como e l uso excesivo de edulcorantes y café.
Algunas
sustancias
con
cariz
carcinogénico
han
sido
i d e n t i f i c a d a s e n l a o r i n a de a n i m a l e s de experimentación, como :
*
*
*
N-metilnitrosourea.
N-butil-N(4-hidroxibutil)nitrosamina
N-metildodecilnitrosamina.
36
(HICKS y WAKEFIELD
L I J I N S K Y y T A Y L O R 1975).
1972; D R U C K R E Y y cois.,
1964,
A l g u n a s n i t r o s a m i n a s son de formación e n d ó g e n a p o r
n i t r o s a c i ó n de l a i n g e s t a o m e t a b o l i t o s d e r i v a d o s de a m i n a s
terciarias.
HILL
y HAWKSWORTH
(1972) m u e s t r a n que
muchas
b a c t e r i a s p u e d e n r e d u c i r derivados n i t r a d o s de l a d i e t a e n l a o r i n a a
n i t r i t o s y que N - n i t r o s a m i n a s pueden ser producidas p o r nitrosación
de a m i n o - p r e c u r s o r e s .
Compuestos
carcinogénicos
N-nitrosos
han
sido
reconocidos
como
en vertebrados y cada uno t i e n e u n a e s p e c i f i d a d de
órgano e n diferentes especies.
P a r e c e posible que s i l a infección v e s i c a l con b a c t e r i a s que
posean
enzimas reductores
de
los
n i t r a t o s se
b i l h a r z i a s i s , l a s n i t r o s a m i n a s endógenamente
v e j i g a podrían
a c t u a r como p r o m o t o r e s
asocia con
la
producidas en l a
e i n i c i a r el proceso
de
carcinogénesis del urotelio ( H I C K S y cois. 1977).
Se h a medido
el c o n t e n i d o
N-nitroso en pacientes
sin
infección por S . H . siendo de 13 a 32 ng/1, que a u m e n t a b a de 2 1 a 36
ng/1 cuando había infección, y l l e g a b a h a s t a 42-190 ng/1 cuando había
m á s de 100.000 organismos reductores de n i t r a t o .
37
E s t a s observaciones c o n f i r m a n l a contribución p o s i t i v a d e l
m e t a b o l i s m o b a c t e r i a n o e n c u a n t o a l c o n t e n i d o u r i n a r i o de N n i t r o s a m i n a s se refiere.
P a r a r e p r o d u c i r el ciclo d e l S . H . e n el h u m a n o , se h a
u t i l i z a d o como a n i m a l de experimentación el baboón {Papío
sp.).
S e administró a dichos a n i m a l e s u n a dosis de 50 g r s . de B B N
( N - b u t i l - N ( 4 - h i d r o x i b u t i l ) n i t r o s a m i n a ) sacrificándose los a n i m a l e s a
los 2 años y medio s i n que se d e t e c t a r a n cambios neoplásicos e n s u
urotelio.
A n i m a l e s i n f e s t a d o s con S . H . pero no t r a t a d o s con carcinógenos
m o s t r a b a n focos i n f l a m a t o r i o s , f o r m a c i o n e s p o l i p o i d e s v a l g u n a
h i p e r p l a s i a con c i s t i t i s quística.
S i n embargo 10 baboons infestados con S . H . y que r e c i b i e r o n
u n a dosis de 5 g r s . de B B N p r e s e n t a b a n e l t r a c t o u r i n a r i o l l e n o de
a n o r m a l i d a d e s : 3 d e s a r r o l l a r o n a d e n o c a r c i n o m a s de v e j i g a , u n o u n
c a r c i n o m a p a p i l a r i n v a s i v o y otros 3 u n c a r c i n o m a t r a n s i c i o n a l e n
los uréteres ( H I C K S y cois., 1980).
Todo esto sugiere que tanto l a infección por S . H . como l a B B N
actúan como co-carcinógenos e n el d e s a r r o l l o d e l cáncer u r o t e l i a l .
38
CLÍNICA
CLÍNICA
UROLÓGICA
L a clínica de l a infestación por S c h i s t o s o m a h a e m a t o b i u m h a
sido descrita con detalle por G I L L E S (1982).
L o s síntomas y signos c o r r e s p o n d i e n t e s a l a fase a c t i v a (de
producción e infiltración de huevos) son l a p o l a q u i u r i a y e l a r d o r
m i c c i o n a l como síntomas más t e m p r a n o s , seguidos por h e m a t u r i a y
dolor suprapúbico.
L a aparición de huevos e n o r i n a suele i r acompañada de u n a
l i g e r a h e m a t u r i a t e r m i n a l asintomática. E s t e estado s e m i l a t e n t e
p u e d e p e r s i s t i r d u r a n t e meses o años s i n síntomas subjetivos, pero
c o n e l t i e m p o v a a p a r e c i e n d o u n a sensación u r e n t e c a d a v e z m á s
i n t e n s a en el momento de l a micción y entre c a d a u n a de ellas.
L a h e m a t u r i a se debe a l paso de los huevos a través de l a
mucosa
hiperémica
y viene favorecida por las contracciones
v e s i c a l e s . S u e l e ser t e r m i n a l e i n d o l o r a , i n c l u s o puede l l e g a r a s e r
t o t a l , c o n m o l e s t i a s hipogástricas y sólo o c a s i o n a l m e n t e g e n e r a
anemia.
En
áreas a l t a m e n t e e n d é m i c a s c a s i t o d a s l a s p e r s o n a s
j ó v e n e s m u e s t r a n e n algún m o m e n t o h e m a t u r i a y d i s u r i a l e v e s ; de
ahí que en a l g u n a s comunidades l a h e m a t u r i a en los varones
j ó v e n e s es c o n s i d e r a d a como u n signo n o r m a l de p u b e r t a d .
39
También p u e d e n o c u r r i r infecciones asintomáticas en áreas
endémicas ( S H E E H A N y cois., 1984).
L a p o l a q u i u r i a en fase a g u d a , más m a r c a d a p o r l a noche,
suele e s t a r e n relación con l a congestión y e x c i t a b i l i d a d de l a m u c o s a
vesical.
L a e s t r a n g u r i a varía e n i n t e n s i d a d y duración, y está e n
relación
con f e n ó m e n o s
congestivos y edematosos. Más
tarde,
s e c u n d a r i a a fibrosis, se hará más s e v e r a . H a y también m o l e s t i a s de
d i s t i n t a m a g n i t u d en hipogastrio, áreas p e r i n e a l e s y l u m b a r e s .
D u r a n t e ésta fase a c t i v a de l a infección, l a formación de
p a r c h e s p o l i p o i d e s , s i o c u r r e n cerca d e l orificio c e r v i c a l , p u e d e n
p r o v o c a r obstrucción o retención u r i n a r i a . N o es r a r o o b s e r v a r
hidronefrosis por compromiso del meato u r e t e r a l ; s i n embargo,
a p a r t e de l a aparición de u n dolor l u m b a r tipo cólico, a m e n u d o no
e x i s t e n otros signos que i n d i q u e n e l d e s a r r o l l o de u n a uropatía
o b s t r u c t i v a t e m p r a n a en éstos pacientes ( L E H M A N y cois., 1973).
D e s p u é s de u n periodo v a r i a b l e , e s t i m a d o e n años, l a fase
a c t i v a de l a e n f e r m e d a d e n t r a e n u n periodo más l a t e n t e , e n el c u a l
continúan los depósitos y excrecciones de h u e v o s , pero con síntomas
m e n o s e v i d e n t e s . E n ésta fase puede d e s a r r o l l a r s e u n a uropatía
obstructiva
secundaria
a
fibrosis,
y
la
vejiga y
el
uréter
experimentan lesiones probablemente irreversibles.
D e b i d o a l a n a t u r a l e z a i n s i d i o s a de l a sintomatología, l a
hidronefrosis
puede
alcanzar
enormes
proporciones
sin
que
a p a r e z c a n síntomas s i g n i f i c a t i v o s . N o es r a r o d e t e c t a r a n u l a c i o n e s
funcionales
renales,
en
áreas
endémicas
40
de e s q u i s t o s o m i a s i s
u r i n a r i a , e n p a c i e n t e s que al p a r e c e r g o z a b a n de b u e n estado de
salud.
U l c e r a c i o n e s vesicales a n i v e l del trígono pueden d a r l u g a r a
d o l o r i n t e n s o , i r r a d i a d o a fosa
navicular peneana
o a
región
perineal.
A l e n t r a r e n l a fase i n a c t i v a de l a enfermedad (en l a c u a l no
h a y huevos v i a b l e s en o r i n a n i en tejidos), l a calcificación y
pueden
d e t e r m i n a r retracción
fibrosis
vesical e incluso incontinencia
urinaria.
A s i m i s m o , u n a complicación
frecuente en ésta fase es l a
aparición de l i t i a s i s e n vejiga, uréter o riñon.
L a s infeciones b a c t e r i a n a s sobreañadidas del t r a c t o u r i n a r i o
s o n provocadas por E . coli, K l e b s i e l l a y P s e u d o m o n a s . S e c u n d a r i a s a
manipulaciones
i n s t u m e n t a l e s , no
son
raras
en
pacientes
hospitalizados.
O t r o t i p o de infección es l a causada p o r S a l m o n e l l a t y p h i y S.
p a r a t y p h i . L a p r e s e n c i a de éstas s a l m o n e l a s e n el tracto u r i n a r i o de
los pacientes afectos de e s q u i s t o s o m i a s i s u r i n a r i a se asocia m u c h a s
veces a b a c t e r i e m i a s i n t e r m i t e n t e s . Y O U N G y cois. (1973) p i e n s a n
que éstas s a l m o n e l a s podrían r e s i d i r e n l a superficie o i n t e r i o r de los
parásitos.
L o s p a c i e n t e s p u e d e n s u f r i r u n c u a d r o de
d e b i l i d a d , con
fiebre
complicaciones
antiesquistosómica,
profunda
intermitente y anemia refractaria. Estas
suelen
desaparecer
tras
la
sola o c o m b i n a d a con antibióticos.
41
terapéutica
La
insuficiencia renal
grave
puede
aparecer
como
L a migración ectópica de l a r v a s de S . H . y oviposición
puede
consecuencia de uropatía obstructiva severa.
PATOLOGÍA GENITAL Y
SISTEMICA
o c u r r i r en c u a l q u i e r parte del organismo, ocasionando
lesiones
v a r i o p i n t a s ( A L - A D N A N Y y S A L E H , 1982).
E n e l varón es posible infiltración
de huevos e n vesículas
s e m i n a l e s y próstata (S. G I L - V E R N E T , 1955; A L V E S , 1958; E L E M y
P A T I L , 1987), p u d i e n d o aparecer huevos e n e l líquido s e m i n a l a u n
a n t e s que e n o r i n a . S u asociación con i n f e r t i l i d a d y e s t e r i l i d a d no h a
sido b i e n d e m o s t r a d a .
O c a s i o n a l m e n t e se h a l l a n huevos e n el cordón
espermático,
epidídimo y testículo ( M I T R Y y cois, 1986; M I K H A I L y cois, 1988,
donde
forman
áreas
induradas,
nodulares,
sin
otras
m a n i f e s t a c i o n e s de i m p o r t a n c i a . Puede afectar también a escroto y
p i e l p e n e a n a , apareciendo elefantiasis ( E D I N G T O N y cois., 1970; E L M O F T Y y N A D A , 1975).
También el depósito de huevos puede tener l u g a r e n c u a l q u i e r
s i t i o del tracto g e n i t a l femenino, como c e r v i x , v a g i n a y v u l v a , a u n q u e
la
afectación
u t e r i n a es r a r a , y l a s a l p i n g i t i s , poco
frecuente
( W R I G H T y cois, 1982; B E E C H A M y H A L L A R , 1986).
H u e v o s de esquistosoma y g r a n u l o m a s fueron h a l l a d o s cerca
de folículos
ováricos
n o r m a l e s , no o b s t a n t e c u a n d o
se
e s t e r i l i d a d es necesario d e s c a r t a r p r e v i a m e n t e otras causa^.
42
produce
Al
término
esquistosoma
d e l e m b a r a z o se h a n o b s e r v a d o h u e v o s
en
la
placenta
y
en
el
líquido
de
amniótico
( S U T H E R L A N D y cois., 1965).
A d e m á s de a f e c t a r los órganos u r o g e n i t a l e s , l o s h u e v o s
pueden acceder a l a s venas
rnesentéricas
inferiores y producir
a p e n d i c i t i s e s q u i s t o s ó m i c a , o a c o l o n , ciego o r e c t o , p u d i e n d o
aparecer, p o r tanto, huevos en heces.
Los
vasos portales a r r a s t r a n huevos a l hígado, con l a
formación de abcesos y pseudotubérculos e n tejidos p e r i p o r t a l e s .
S i g u i e n d o l a v e n a hipogástrica, i l i a c a común y c a v a i n f e r i o r , los
h u e v o s p u e d e n ser l l e v a d o s a los p u l m o n e s a través d e l corazón
derecho.
Según
la intensidad
de
haematobium, invariablemente
l a infeción
por esquistosoma
se e n c o n t r a r á
mayor o menor
c a n t i d a d de huevos y g r a n u l o m a s e n pulmón e hígado. Así T O U Z E y
B E R T R A N D (1986) m u e s t r a n diferentes estadios de infección por S .
H . e n pulmón.
E n fín, se h a n h a l l a d o huevos de S . H . e n a u t o p s i a s e n l a
m a y o r p a r t e de l o s órganos y tejidos h u m a n o s no m e n c i o n a d o s
a n t e r i o r m e n t e ( A L V E S , 1958; G E L F A N D , 1950).
El
riñon
y
páncreas
albergan
huevos
de
S . H . sin
m a n i f e s t a c i o n e s clínicas.
L e s i o n e s cutáneas son b i e n conocidas ( O B A S I , 1986).
43
SCRINGEOUR
confirmados
adultas
y GAJDUSEK
que i m p l i c a n
al sistema
(1985) r e v i s a n
los
nervioso central.
casos
Larvas
h a n sido observadas en vasos cerebrales. Deposición
asintomática de h u e v o s puede o c u r r i r e n l a e s p i n a d o r s a l , c a u s a n d o
s í n d r o m e s neurológicos.
BASSIOUNI
y KAMEL
(1984) d o c u m e n t a n artropatías
s e c u n d a r i a s a infestación por S c i s t o s o m a h a e m a t o b i u m .
E x i s t e l a p o s i b i l i d a d , y así h a s i d o r e p o r t a d a , d e l a e x i s t e n c i a
de esquistosomiasis en trasplante r e n a l . W e e d e n y
cols.(1982)
m u e s t r a n l a e x i s t e n c i a de 6 casos a l u t i l i z a r d o n a n t e s r e n a l e s e n los
q u e no se sospechaba esta patología.
44
DIAGNOSTICO
E X A M E N PARASITOLÓGICO D E O R I N A
A u n q u e l a sintomatología clínica e x p u e s t a y los antecedentes
de
exposición
en área
endémica
ya
nos
hacen
sospechar l a
e n f e r m e d a d , e l diagnóstico d e f i n i t i v o d e p e n d e de l a demostración de
h u e v o s de S c h i s t . h a e m a t o b i u m e n o r i n a . E n l a F i g . 8 se m u e s t r a u n
e s q u e m a de l o s métodos diagnósticos.
L o s h u e v o s p u e d e n ser y a e n c o n t r a d o s a p a r t i r de l a décima o
d u o d é c i m a s e m a n a s de l a infestación, p r o l o n g á n d o s e s u e x c r e t a
d u r a n t e l a r g o s períodos.
L a c u b i e r t a d e l h u e v o d e l S c h i s t . h a e m a t o b i u m no es ácido
r e s i s t e n t e , a l c o n t r a r i o de l a d e l S c h i s t . m a n s o n i . S e d i f e r e n c i a
también d e l S c h i s t . i n t e r c a l a t u m e n que éste es ácido r e s i s t e n t e t r a s
fijación
e n solución de B o u i n .
L a v i a b i l i d a d de estos h u e v o s es i m p o r t a n t e a l a h o r a de
d e c i d i r e l t r a t a m i e n t o y p a r a v e r si éste h a sido efectivo.
E l c r i t e r i o de c u r a parasitológica depende de l a demostración
de h u e v o s n o v i a b l e s m e d i a n t e t i n c i o n e s v i t a l e s ( F E L D M E I E R y cois.,
1979) o u t i l i z a n d o u n m i r a c i d i o s c o p i o (microscopio de campo oscuro).
. D e b e r e c o r d a r s e que l a e x c r e t a de h u e v o s es m a y o r a
m e d i o d í a , m o m e n t o e n que debe t o m a r s e
l a m u e s t r a , y que h a y
c o n s i d e r a b l e s v a r i a c i o n e s d i a r i a s que r e f l e j a n l o s c a m b i o s d e l flujo
45
u r i n a r i o , con p r e d o m i n i o a l e x p r i m i r s e l a p a r e d v e s i c a l e n el acto
miccional.
E l contaje de h u e v o s en e l c e n t r i f u g a d o no s i e m p r e está e n
relación con l a i n t e n s i d a d de l a infección, y a q u e es p o s i b l e que g r a n
n ú m e r o de éstos se e n c u e n t r e n a t r a p a d o s e n l a p r o f u n d i d a d de l o s
tejidos con g r a n componente fibrótico ( C H E E V E R y D U V A L L , 1981).
En
los últimos
proteinuria
con
la
años se h a r e l a c i o n a d o l a h e m a t u r i a
excrección
de
h u e v o s , lo
que
y
facilitaría
s e g u i m i e n t o s p o r p e r s o n a l paramédico e n p r o g r a m a s de t r a t a m i e n t o
e n m a s a . S i n e m b a r g o , estudios e n v a r i o s países, h a n d e m o s t r a d o
v a r i a c i o n e s geográficas
de e s t a r e l a c i ó n
entre el contaje y l a
h e m a t u r i a y p r o t e i n u r i a ( T A N N E R y cois., 1 9 8 3 ; M O T T y cois., 1985),
s i e n d o posible e n c o n t r a r huevos de S c h i s t . h a e m a t o b i u m e n b i o p s i a s
r e c t a l e s s i n p o d e r ser detectados e n m u e s t r a s de o r i n a ( H A R R I E S y
cois., 1986).
E X A M E N RADIOLÓGICO
E n l a infestación por S c h i s t . h a e m a t o b i u m l a calcificación de
l a vejiga aparece relativamente tarde. A l g u n o s huevos pueden m o r i r
e n l a s u b m u c o s a produciéndose n e c r o s i s y calcificación, o r i g i n a n d o
u n a t e n u e l i n e a de calcificación a l r e d e d o r de l a p a r e d v e s i c a l . M a y o r
c o n d e n s a c i ó n c a l c i c a p u e d e p r o d u c i r s e e n áreas de g r a n u l a c i ó n y
fibrosis
c i c a t r i c i a l , p u d i e n d o e x t e n d e r s e a uréter t e r m i n a l , vesículas
seminales o u r e t r a posterior.
L a reabsorción de huevos "in situ" p o s t r a t a m i e n t o p u e d e s e r
r e s p o n s a b l e de l a desaparición de l a calcificación ( C H E E V E R y cois.,
1975).
46
P u e d e n a p a r e c e r l i t i a s i s u r i n a r i a s s e c u n d a r i a s a fenómenos
obstructivos.
L a urografía i n t r a v e n o s a mostrará defectos de replección
v e s i c a l e s e n l a fase i n f l a m a t o r i a . Uréteres d i l a t a d o s y e s t e n o s i s
y u x t a v e s i c a l , así como h i d r o n e f r o s i s ( t r a s l a
Estas
estenosis ureterales
fibrosis
cicatricial).
pueden excepcionalmente necesitar
t r a t a m i e n t o quirúrgico, si bien p u e d e n m e j o r a r con t r a t a m i e n t o
médico.
Una
porcelana)
c a r a c t e r í s t i c a de l a calcificación v e s i c a l
(vejiga
en
es que l a v e j i g a es d i s t e n s i b l e puesto que l a calcificación
sólo c o r r e s p o n d e a l o s h u e v o s de l a s u b m u c o s a , c o n s e r v a n d o e l
d e t r u s o r s u c a p a c i d a d contráctil.
E n l o s últimos años l a s técnicas urológicas h a n dado n u e v a
l u z a l o s m e c a n i s m o s y s i g n i f i c a d o de l a u r e t e r o h i d r o n e f r o s i s e n l a
esquistosomiasis urinaria. Mediante l a
fluoroscopia
se d e m u e s t r a
q u e l a p e r i s t a l s i s está f r e c u e n t e m e n t e i-educida o a u s e n t e y a l g u n a s
veces actúa e n a n t i p e r i s t a l s i s e n uréteres afectados ( A B D E L - H A L I M
y cois., 1985). T a m b i é n se e s t u d i a l a u r e t e r o h i d r o n e f r o s i s u s a n d o e l
r e n o g r a m a diurético c o n l a v a d o ( O ' R E I L L Y y cois., 1978) y e s t u d i o s
de Presión/Flujo de Perfusión ( W H I T T A K E R , 1973), d e m o s t r a n d o
q u e l a m a y o r í a de l o s u r é t e r e s e s t u d i a d o s no e s t á n r e a l m e n t e
o b s t r u i d o s , como p o s t e r i o r m e n t e c o n f i r m a n e n K u w a i t , P A W A R y
A B D E L - D A Y E M (1984).
N A U D E (1984) a f i r m a q u e l a c u a r t a p a r t e de l o s sujetos con
i n f e c c i ó n a c t i v a y e v i d e n c i a radiológica de c o m p r o m i s o u r e t e r a l
p r e s e n t a b a n u n a obstrucción u r e t e r a l , p e r o de e l l o s , sólo c u a n d o l a
infección e r a r e c i e n t e , e n u n 5 % harpía r e a l m e n t e obstrucción.
47
Los
estudios
esquistosomiasis
necrópsicos
haematobium
de
enfermos
m u e s t r a n que
afectos
de
l a prevalencia
y
extensión de l a patología, r e f e r i d a a l a c a r g a de huevos e n e l tejido
l a x o e r a m á s a l t a e n aquellos que tenían h i d r o n e f r o s i s ( E D I N G T O N
y cois.,1970; S M I T H y cois., 1974).
D u r a n t e l a infección a c t i v a de
Schist. haematobium
los
huevos se a c u m u l a n g r a d u a l m e n t e en los tejidos y se c a l c i f i c a n , e n
c o n t r a s t e con S c h i s t . m a n s o n i , en donde h a y u n e q u i l i b r i o e n t r e l a s
t a s a s de adquisición y pérdida ( C H E E V E R y cois., 1977).
E n los g r u p o s de e d a d j o v e n con infección a c t i v a e x i s t e u n a
asociación entre l a i n t e n s i d a d de l a p u e s t a de huevos y l a p r e s e n c i a
de a n o r m a H d a d e s radiológicas ( F O R S Y T H
y McDONALD,
1965;
O Y E D I R A N y cois.,1975) así como a n o r m a l i d a d e s e n l a c i s t o s c o p i a
(ABDEL-SALAM
y EHSAM,
1978)
y en e l e x a m e n
ecográfíco
( D E G R E M O N T y cois., 1985; D O E H R I N G y cois., 1985).
Demuestran
asimismo la utilidad
de
la
ultrasonografía
B U I L L I y cois., (1986), D I T T R I C H y D O E H R I N G (1986) y de l a
tomografía c o m p u t a r i z a d a ( J O R U L F y L I N D S T E D T , 1985).
L a radiología y cistoscopia son i m p o r t a n t e s en el diagnóstico
morfológico
cuando
se
sospecha
tumor
vesical
h e m a t u r i a después d e l t r a t a m i e n t o de l a infección .
48
o
presentan
CISTOSCOPIA
L a s l e s i o n e s endoscópicas características son:
a/ Específicas
- L e s i o n e s p r i m a r i a s : g r a n u l o m a o tubérculo b i l h a r z i a n o
-Lesiones secundarias: nodulo bilharziano
-Lesiones terciarias:
-parches a r e n o s o s ( s a n d y - p a t c h e s )
-les. p r o l i f e r a t i v a s :
-bilharzioma
-papiloma bilh.
b/ Inespecíficas
-Inflamatorias
-Sufiísiones hemorrágicas
-Ulceraciones
-Cistitis bullosa
- C i s t i t i s quística (degeneración qm'stica de la m u c o s a )
-Cistitis glandular
-Atrofia m u c o s a
-Sobreinfección b a c t e r i a n a
el Cáncer.
49
M A T E R I A L D E BIOPSIA
L o s h u e v o s p u e d e n ser encontrados fácilmente e n f r a g m e n t o s
de
biopsia
vesical
obtenidos
por
cistoscopia
de
hemorrágicas v e s i c a l e s o de las m a n c h a s arenosas
N o es i m p r e s c i n d i b l e como método
las
áreas
(sandy-patches).
de c o n t r o l e n g r a n d e s
p o b l a c i o n e s p e r o s i r v e cuando no se d e t e c t a n h u e v o s e n o r i n a y se
sospecha s u p r e s e n c i a p o r clínica y radiología.
En
estadios
avanzados
pueden
aparecer
carcinomas
espinocelulares.
P o r otra parte dichas biopsias permiten u n
histopatológico
diagnóstico
que m u e s t r a l a reacción d e l o r g a n i s m o f r e n t e a l a
oviposición.
50
LESIONES ANATOMOPATOLOGICAS
L a s l e s i o n e s básicas son:
- G r a n u l o m a c i r c u n s c r i t o a l r e d e d o r del h u e v o .
- I n f i l t r a d o c e l u l a r difiíso a l r e d e d o r d e l huevo.
P r e d o m i n a n los eosinófilos y neutrófilos, a u n q u e también h a y
células plasmáticas, linfi)citos, macrófagos y células g i g a n t e s .
Los
granulomas
pseudotubérculos
son
circunovales,
primariamente
también
una
llamados
reación
de
h i p e r s e n s i b i l i d a d tardía, a u n q u e los m e c a n i s m o s inmunológicos
de
l a s reacciones difiísas no son conocidos.
Los
granulomas
varían
en
estructura
y
su
única
característica patognomónica es e l huevo contenido.
Algunos huevos
{fenómeno
están
rodeados
de m a t e r i a l
eosinofilico
M u c h o s de ellos son d e s t r u i d o s e n los
Splendore-Hoeppli).
tejidos y otros se r o d e a n y q u e d a n a t r a p a d o s e n e l tejido fibroso de l a
submucosa,
y l a mayoría
se
calcifican y
se r o d e a n de
tejido
cicatricial hialinizado. Los granulomas circunovales curados
o
c i c a t r i z a d o s están presentes en estas áreas.
L o s huevos i n m a d u r o s o muertos por lo general provocan
poca o n i n g u n a respuesta.
51
L o s S c h i s t o s o m a s a d u l t o s , m i e n t r a s v i v e n e n l a s v e n a s , no
producen
r e s p u e s t a en
el h u é s p e d ,
probablemente porque
el
S c h i s t o s o m a h a e m a t o b i u m incorpoi-a antígenos d e l h u é s p e d y s o n
reconocidos como p r o p i o s . Schistosómulas q u e no h a n i n c o r p o r a d o
antígenos
d e l huésped
pueden ser d e s t r u i d o s por m e c a n i s m o
i n m u n e . L a reinfección es entonces p r e v e n i d a , m i e n t r a s q u e l o s
gusanos adultos persisten.
A u n q u e los g u s a n o s v i v o s no p r o d u c e n reación, los g u s a n o s
m u e r t o s p r o d u c e n l e s i o n e s focales g r a n d e s .
Cuando las drogas esquistosomicidas m a t a n a los gusanos
a d u l t o s , éstos se c o n v i e r t e n en émbolos v e r m i n o s o s y s o n a c a r r e a d o s
a l hígado ó p u l m o n e s , donde p r o v o c a n u n a i n t e n s a reacción ( p u e d e n
c a u s a r t r o m b o s venosos).
L a m a y o r í a de los p a c i e n t e s con e n f e r m e d a d crónica s o n
asintomáticos
y
microscópicamente
c i r c u n o v a l e s y pequeñas áreas de
sólo
tienen
granulomas
fibrosis.
BILHARZIOMAS
S o n m a s a s de tejido i n f l a m a t o r i o y fibroso que u s u a l m e n t e
c o n t i e n e n m u c h o s h u e v o s . S o n c a u s a d o s p r o b a b l e m e n t e p o r reacción
de n u m e r o s o s h u e v o s p r o d u c i d o s p o r u n o o v a r i o s g u s a n o s e n u n
s i t i o , a u n q u e también l a r e a c t i v i d a d a l t e r a d a d e l huésped p u e d e s e r
o t r o factor.
L a mayoría de los huevos se d e p o s i t a n en v e j i g a y e n e l t e r c i o
inferior
de l o s u r é t e r e s
(también
en r i ñ ó n o s , u r e t r a ,
órganos
g e n i t a l e s y vesículas s e m i n a l e s , así como pulmón, colon y apéndice).
52
E s t a s l e s i o n e s focales c u a n d o s o n a m p l i a s e m p i e z a n como
m a s a s c a r n o s a s e r i t e m a t o s a s , los p a r c h e s p o l i p o i d e s , s e c u n d a r i o s a
u n exudado d i f u s o y reacción g r a n u l o m a t o s a a l h u e v o .
Los
p a r c h e s p o l i p o i d e s i n v o l u c i o n a n , se h a c e n
fibrosos,
y
d i s m i n u y e n de tamaño. C o n el t i e m p o p u e d e n a d q u i r i r l a f o r m a de
m a n c h a s a r e n o s a s (sandy
marronáceos
patches),
que s o n a c u m u l e s a m a r i l l o -
de h u e v o s c a l c i f i c a d o s con o s i n reacción
fibrosa
o
i n f l a m a t o r i a asociada.
A l corte histológico estas l e s i o n e s a p a r e c e n como
amarillos lineales, mas comunmente
CISTITIS Y
depósitos
submucosos.
METAPLASIA
E s t r a n g u r i a y h e m a t u r i a son c a u s a d a s p o r l a deposición
huevos que
de
producen hiperplasia epitelial, cistitis g l a n d u l a r y
c i s t i t i s quística
transicionales
y cambios
uroteliales
s i m i l a r e s e n el uréter.
pueden
transformarse
c o l u m n a r e s secretoras de m u c i n a o e n células
Las
células
en
células
escamosas.
ULCERAS VESICALES
Aparte
esquistosómica,
de l a s típicas
áreas
de u l c e r a c i ó n
de l a c i s t i t i s
p u e d e n a p a r e c e r úlceras m a y o r e s e n p a c i e n t e s con
infección s e v e r a asociadas a m e t a p l a s i a s e h i p e r p l a s i a s m u c o s a s .
53
CÁNCER V E S I C A L
L a m a y o r í a de los c a r c i n o m a s asociados a e s q u i s t o s o m i a s i s
son carcinomas
escamosos, menos
de u n 30
% s o n de
células
t r a n s i c i o n a l e s y sólo u n 10 % se a s o c i a n a a d e n o c a r c i n o m a s .
P a r a e x p l i c a r l a relación e n t r e S c h i s t o s o m a h a e m a t o b i u m y
cáncer e x i s t e n v a r i a s teorías:
T e o r í a i r i t a t i v a : E l huevo con s u e s p i n a i r r i t a los tejidos
vecinos ( F E R G U S O N , 1911).
Teoría de l a irritación m e c á n i c a : C a m b i o s profundos e n l a
m u c o s a p o r el paso de los huevos ( D I A M A N T I S , 1935).
T e o r í a de irritación p o r infección a l c a l i n a ( D O L B E Y y
M O O R O , 1924): L a fibrosis y las calcificaciones de los huevos f o r m a n
u n a b a r r e r a q u e i m p i d e e l paso de los otros h u e v o s y sus t o x i n a s
m i r a c i d i a l e s a c t ú a n o r i g i n a n d o u n a m e t a p l a s i a y c a m b i o s básales
d e l e p i t e l i o , que p u e d e n c o n d u c i r a degeneración en u n periodo e n t r e
10 y 20 años.
E l e s t u d i o de l a s modificaciones e p i t e l i a l e s en l a v e c i n d a d d e l
t u m o r nos p r o p o r c i o n a datos más precisos y objetivos:
1.- M e t a p l a s i a M a l p i g i a n a de l a m u c o s a parece que se a s o c i a
más f r e c u e n t e m e n t e a c a r c i n o m a s e s p i n o c e l u l a r e s .
E l S E B A I (1962) l a e n c u e n t r a en u n 100 % de l o s c a r c i n o m a s
e s p i n o c e l u l a r e s de m a l i g n i d a d r e d u c i d a y en u n 50 % de l o s de a l t o
g r a d o . P o r el c o n t r a r i o se e n c u e n t r a en u n 22 % de los c a r c i n o m a s
t r a n s i c i o n a l e s de bajo grado y en u n 8 % de los de alto grado.
54
I S H A K y cois., (1967) e n c u e n t r a u n a d i f e r e n c i a del 90 % / 52
%. K H A F A G Y y cols.,(1972) refiere 81,8 % / 16,7 %.
A d e m á s , e l e n c o n t r a r p l a c a s de l e u c o p l a s i a hace p e n s a r e n
la
transformación
epidermoide
del
epitelio
transicional
con
bilarziasis.
2. - C i s t i t i s
p s e u d o g l a n d u l a r {Cistitis
glandularis):
C o n s i d e r a d a p o r M A K A R (1962) como u n a lesión preneoplásica, es,
a n u e s t r o modo de v e r u n a lesión b e n i g n a que t r a d u c e u n a irritación
e p i t e l i a l severa. K H A F A G Y (1972) l a e n c u e n t r a en u n 25 % de casos
de vejigas p a r a s i t a d a s , mienti-as que E L S E B A I (1962) l a detecta en el
33 % de los c a r c i n o m a s e s p i n o c e l u l a r e s .
E n relación con los a d e n o c a r c i n o m a s
se e n c u e n t r a e n u n 50
% de los casos.
3. - C i s t i t i s
q u í s t i c a : Se r e l a c i o n a con a d e n o c a r c i n o m a s
y
a p a r e c e e n a n i m a l e s de e x p e r i m e n t a c i ó n c o n cáncer i n d u c i d o p o r
anilinas.
MOSTOFI
(1954)
considera
que
las
lesiones
p s e u d o g l a n d u l a r es y quísticas son p r o l i f e r a c i o n e s no neoplásicas.
El
carcinoma
de
vejiga
oncológico e n E g i p t o ( E L - S E B A I
También
presenta
(EDINGTON,
alta
urinaria
es
el m a y o r
problema
y cois., 1 9 7 3 ; E L - S E B A I ,
frecuencia
en
otras
partes
de
1977).
África
1956; G I L L M A N y F R A T E S , 1962) y m e d i o O r i e n t e
( S H A M M A , 1955 y T A L I B , 1970).
55
S e h a especulado con l a relación e n t r e e l cáncer v e s i c a l y l a
bilharziasis
endémica
(FERGUSON,
d e t e r m i n a u n a e n t i d a d clinicopatológica
1911).
Esta
asociación
d i f e r e n t e de l a existente e n
el m u n d o occidental ( D E A N y cois., 1954; M O S T O F I , 1956). ( T a b l a I I ,
III y IV).
E n p r i m e r l u g a r el t u m o r se e n c u e n t r a f r e c u e n t e m e n t e e n
u n g r u p o de p e r s o n a s r e l a t i v a m e n t e jóvenes ( E L - B O L K A I N Y y cois.,
1 9 7 2 ) . E s c o m u n m e n t e u n c a r c i n o m a de células
escamosas
bien
d i f e r e n c i a d o ( I S H A K , 1967), con b a j a t e n d e n c i a a m e t a s t a t i z a r ( E L S E B A I , 1 9 6 1 ; G H O N E I M y S H O U K R Y , 1972), a p e s a r d e l estadio
a v a n z a d o del t u m o r en l a mayoría
de los p a c i e n t e s
estudiados
( G H O N E I M y cois., 1974).
L a s reacciones d e l tejido a los huevos d e l e s q u i s t o s o m a e n l a
p a r e d v e s i c a l , linfáticos
pélvicos
y nodulos
regionales
p r o p u e s t o s como factores l i m i t a n t e s a l a diseminación
fueron
neoplásica
( E L - S E B A I , 1961). E l t u m o r es múltiple e n el 22 % de los casos y está
f r e c u e n t e m e n t e asociado con c a m b i o s atípleos e p i t e l i a l e s e n e l resto
d e l u r o t e h o ( K H A F A G Y ycols., 1972).
El
t r a t a m i e n t o de eleción
es l a cistectomía
radical ( E L -
S E B A I , 1 9 6 1 ; G H O N E I M y S H O U R K R Y , 1 9 7 2 ; G H O N E I M y cois.,
1976).
L a p o s i b i l i d a d de e s t u d i a r u n a a m p l i a serie de 1095 p a c i e n t e s
e g i p c i o s c o n c a r c i n o m a de v e j i g a t r a t a d o s m e d i a n t e
r a d i c a l , establece
carcinomas
especímenes
l a s diferencias entre los
(EL-BOLKAINY
de
cistectomía,
y
cois,
902
1981).
(82.4%)
cistectomía
diferentes tipos
Del
total
contenían
de
de
los
huevos
c a l c i f i c a d o s de s c h i s t o s o m a h a e m a t o b i u m . E l p r o m e d i o de e d a d de
56
los pacientes
con carcinoma y esquistosomiasis
fué de 4 5
años,
m i e s t r a s que en los pacientes s i n infección e s t a b a alrededor de los 55
años.
E l c a r c i n o m a de células escamosas, i n c l u y e n d o s u v a r i a n t e
v e r r u c o s a , c o n s t i t u y e el 75,9 % de esta s e r i e . L a a l t a f r e c u e n c i a de
este t i p o de t u m o r en otras series recientes de E g i p t o varían entre e l
6 6 , 7 % ( E L - B O L K A I N Y y cois.,
1972)
y el 7 6 , 7 % ( K H A F A G Y
y
cois.,1972).
E s t o c o n t r a s t a con l a r e l a t i v a i n f r e c u e n c i a de estos
carcinomas
en el m u n d o
occidental, cuyas
tasas son del
1,6%
( P U G H , 1959) a l 7% ( M O S T O F I , 1975).
La
frecuencia
de
carcinoma
de
células
escamosas
fué
s i g n i f i c a t i v a m e n t e m a s a l t a en los casos de huevos p o s i t i v o s (76,6%)
que e n los negativos (55,4%).
E l t u m o r de bajo grado ( G I - G I I ) es el t u m o r m a s h a b i t u a l e n
estos p a c i e n t e s . E l c a r c i n o m a escamoso v e r r u c i f o r m e , v a r i a n t e r a r a
d e l c a r c i n o m a escamoso, sólo o c u r r e en l a s vejigas esquistosómicas
y se c a r a c t e r i z a por u n bajo g r a d o
de m a l i g n i d a d , a u s e n c i a
de
n o d u l o s linfáticos afectados y s i n metástasis a d i s t a n c i a ( E L - S E B A I y
cois., 1974).
La
frecuencia
de
metaplasia
escamosa
del
urotelio
es
r e l a t i v a m e n t e a l t a e n l a s c i s t i t i s crónicas esquistosómicas, así como
e n e l c a r c i n o m a . E s t o debería l l a m a r l a atención de otros
factores
a m b i e n t a l e s o n u t r i c i o n a l e s , como es el posible déficit de v i t a m i n a A
e n estos p a c i e n t e s .
L a a l t a i n c i d e n c i a de estadios a v a n z a d o s del t u m o r (P3 y P 4 )
en u n 85,4%
de l o s
pacientes
c o n t r a s t a con
u n porcentaje
de
metástasis de sólo u n 18,4% de los casos. S i c o m p a r a m o s estos datos
57
con e l p o r c e n t a j e de metástasis (19%) r e p o r t a d o p o r W H I T M O R E y
cois.,(1977) e n u n a s e r i e que solo tenía u n 6 1 , 8 % de t u m o r e s
a v a n z a d o s y u n 4 9 , 3 % de t u m o r e s anaplásicos ( G i l í ) , v e m o s que el
p o r c e n t a j e de invasión linfática es s e n s i b l e m e n t e i n f e r i o r e n l o s
casos de b i l h a r z i a s i s .
L a t a s a de s u p e r v i v e n c i a a 5 años es s u p e r p o n i b l e e n a m b o s
grupos de población: E g i p t o (27,3% a l 39,8%) y E E U U ( 2 1 % a l 33,1%)
(EL-SEBAI,
1977;
GHONEIM
ycols.,
1976;
WHITMORE
y
M A R S H A L L , 1962; W H I T M O R E y cois., 1977).
El
p o s i b l e p a p e l j u g a d o p o r l o s h u e v o s de s c h i s t o s o m a
h a e m a t o b i u m e n l a carcinogénesis v e s i c a l es poco conocido. M A K A R
(1955) s o s p e c h a l a e x i s t e n c i a de u n a t o x i n a carcinogénica p r o d u c i d a
p o r e l m i r a c i d i o , pero e s t a hipótesis no es c o n f i r m a d a e n r e c i e n t e s
estudios ( A L - H U S S A I N I y M c D O N A L D ,
irritación
mecánica
del urotelio,
1967). L a teoría de l a
originalmente
propuesta por
F E R G U S O N e n 1911, p r e t e n d e e x p l i c a r l a transformación m a l i g n a .
L a infección b a c t e r i a n a crónica, que c o n f r e c u e n c i a c o m p l i c a l a
e s q u i s t o s o m i a s i s u r i n a r i a , es p r o b a b l e m e n t e u n f a c t o r etiológico
i m p o r t a n t e . E s t u d i o s recientes h a n i m p l i c a d o l a s b a c t e r i a s d e l t r a c t o
u r i n a r i o e n l a producción de n i t r o s a m i n a s , carcinógenos p o t e n t e s
p o r sus m e t a b o l i t o s e n o r i n a ( E L - M E R Z A B A N I y cois., 1979). P o r
último, l a i n j u r i a
a l u r o t e l i o p o r los h u e v o s e x c r e t a d o s y/o l a
infección b a c t e r i a n a , p r o v o c a n u n descenso e n l a e f e c t i v i d a d de l a
barrera
mucosa,
pudiendo
a
través
carcinógenos de l a o r i n a .
58
de
ella
reabsorberse
INMUNODIAGNOSIS
La
relativa
simplicidad
y e s p e c i f i c i d a d de l a s
técnicas
inmunológicas, c o m p a r a d a s con los estudios parasitológicos p a r a el
diagnóstico de l a b i l h a r z i a s i s g a r a n t i z a s u explotación e n estudios de
p r e v a l e n c i a e i n c i d e n c i a e n u n a población, e n l a evaluación de l a
c a r g a de l a r v a s , de c u r a quimioterapéutica, de m e d i d a s de c o n t r o l y
e n l a clasificación y diagnóstico clínico de casos i n d i v i d u a l e s . S i n
e m b a r g o j u z g a n d o el v a l o r de l o s métodos i n m u n o l ó g i c o s , se debe
r e c o r d a r que sólo e l diagnóstico parasitológico es d e f i n i t i v o , m i e n t r a s
que
el
diagnóstico
inmunológico
está
basado
en evidencias
indirectas.
L a efectividad de v a r i o s test serológicos p a r a el diagnóstico de
l a e s q u i s t o s o m i a s i s d e p e n d e de
l a p u r e z a y e s p e c i f i c i d a d de l o s
m a t e r i a l e s antigénicos e m p l e a d o s . L a mayoría de los antígenos s o n
mezclas
c r u d a s que
contienen componentes
específicos
y
no
fijaciones
de
específicos.
Antígenos solubles h a n sido empleados en
c o m p l e m e n t o y test de hemaglutinación y también e n m e d i o s de a g a r
gel,
como
gel
difusión,
inmunoelectroforesis y
electroforesis
contracorriente.
D e t e r m i n a d o s antígenos p r e p a r a d o s y obtenidos de d i f e r e n t e s
e s t a d i o s de l a v i d a d e l p a r á s i t o , como l a s secciones o b t e n i d a s
mediante
c r i o s t a t o de
larvas
adultas,
o
antígenos
solubles
e n c o n t r a d o s e n u n a m u e s t r a de a g a r o s a h a n sido usados e n e l test de
i n m u n o f l u o r e s c e n c i a . A s i m i s m o h a n sido u s a d o s como antígeno l o s
d i f e r e n t e s e s t a d i o s d e l ciclo (huevo, m i r a c i d i o y cercaría) p a r a s u
59
aplicación e n diferentes test "in vitro".
R e c i e n t e m e n t e se h a u t i U z a d o
u n nuevo E L I S A p a r a esquistosomiasis ( I ^ G A N ,
1976).
E n g e n e r a l el diagnóstico de e s q u i s t o s o m i a s i s e n e l p a c i e n t e
c l i n i c a m e n t e enfermo es sencillo. E n l a práctica n i n g u n o de los test
serológicos p r o p o r c i o n a u n diagnóstico de a d e c u a d a s e n s i b i l i d a d . L a
especificidad de u n test serológico s i e m p r e es u n p r o b l e m a debido a
l a s r e a c c i o n e s c r u z a d a s , de a l g u n o s de e l l o s , c o n o t r a s i n f e c c i o n e s
p o r tremátodos. E n O r i e n t e el test de l a p r e c i p i t i n a c i r c u n o v a l parece
ser
el
mejor.
El
diagnóstico
ligeramente infectado
de
un
paciente
asintomático,
representa u n g r a n reto en cuanto a s u
s e n s i b i l i d a d y especificidad. E s t o es e s p e c i a l m e n t e cierto e n niños y
jóvenes a d u l t o s . E n ellos los test "in vitro" con c e r c a r l a s (reacción de
l a c a s c a r a de l a cercarla) y el C O P parece ser m u y útil.
L a s e n s i b i l i d a d y especificidad de a l g u n o s test inmunológicos
son m o s t r a d o s e n l a t a b l a V ( H A N A S H y cois., 1981).
TEST
INTRADÉRMICO
L o s p a c i e n t e s con b i l h a r z i a s i s p u e d e n m o s t r a r s e n s i b i l i d a d
específica cutánea e n u n estadio t e m p r a n o de l a e n f e r m e d a d , d e b i d a
a l a formación
después
de 4-6
de a n t i c u e r p o s c i r c u l a n t e s , y se hace más e v i d e n t e
s e m a n a s de l a infección,
persistiendo uniforme
d u r a n t e m u c h o s años i n c l u s o después d e l t r a t a m i e n t o a d e c u a d o . E l
t e s t intradérmico es más reactivo e n a d u l t o s que e n niños; y l o s t e s t
cutáneos
e n l a e s p a l d a son m á s
i n t e n s o s que e n el
antebrazo
( K A G A N y P E L L E G R I N O , 1961).
Todos los antígenos parecen ser de i g u a l s e n s i b i l i d a d c u a n d o
se
a j u s t a n a l a m i s m a concentración
60
de
nitrógeno.
Los
más
s e n s i t i v o s s o n e x t r a c t o de cercaría o de e s q u i s t o s o m a s a d u l t o s . P o r
consideraciones prácticas
se r e c o m i e n d a u n a n t í g e n o de
larva
a d u l t a dado que es fácil obtener g r a n c a n t i d a d de materíal.
L a fracción p r o t e i c a a c i d a soluble de l a l a r v a de S. m a n s o n i
adulto
es r e c o m e n d a d a como e l a n t í g e n o de
elección, a u n q u e
deberían n o r m a l i z a r s e l a c a n t i d a d de m a t e r i a l i n y e c t a d o y el c r i t e r i o
p a r a l a l e c t u r a d e l test cutáneo.
KAGAN
y
PELLEGRINO
(1961)
recomiendan inyectar
c u i d a d o s a m e n t e u n a dosis de 0,05 m i .
L a reacción cutánea de u n centímetro c u a d r a d o o m á s debe
s e r c o n s i d e r a d a como p o s i t i v a en los e s t u d i o s epidemiológicos ( 8 5 %
de s e n s i b i l i d a d ) .
E n casos i n d i v i d u a l e s , m i e n t r a s u n a l e c t u r a de 1 centímetro
c u a d r a d o o s u p e r i o r sugiere u n test p o s i t i v o f u e r t e e n los n i ñ o s , e n e l
adulto
debería
confirmada
por
ser
clasificada
métodos
como
dudosa, y
parasitológicos.
Este
la
infección
test carece
de
especificidad y puede r e s u l t a r f a l s a m e n t e positivo por reacción
c r u z a d a c o n e s q u i s t o s o m a s no patógenos (avís o bovis).
T E S T SEROLÓGICOS
N i n g u n o de l o s t e s t es específico de especie. A d e m á s p u e d e
h a b e r reacción c r u z a d a con o t r a s i n f e c c i o n e s helmínticas.
61
T E S T D E FIJACIÓN D E L C O M P L E M E N T O ( C F T )
E l C F T de antígenos de cercaría l a r v a a d u l t a es a l t a m e n t e
s e n s i b l e (50-90%) p e r o p o b r e m e n t e específico. Detectará infección
a n t e s de que l a s l a r v a s sean m a d u r a s .
E n b i l h a r z i a s i s t e m p r a n a s y a n t e s de l a localización de l a s
l e s i o n e s e n v e j i g a y r e c t o , es e l ú n i c o m é t o d o
de
diagnóstico
disponible.
E n casos tardíos c u a n d o l a localización de los síntomas es
i m p r e c i s a y los h u e v o s difíciles de d e t e c t a r , l a b i l h a r z i a s i s p u e d e s e r
d i a g n o s t i c a d a p o r test serológicos, y c o n f i r m a d a por cistoscopia
( F A I R L E Y , 1979).
E l C F T s i g u e s i e n d o p o s i t i v o t i e m p o d e s p u é s de c e s a r l a
infección a c t i v a y p o r t a n t o no s i r v e como test de curación. A d e m á s
p u e d e n o c u r r i r reacciones c r u z a d a s con T r i c h i u r i s t r i c h i u r a
y
esquistosomas no humanos.
TEST D E ANTICUERPOS FLUORESCENTES
U s a como antígenos cercarías de S c h i s t . m a n s o n i y es u n o de
l o s m á s s i m p l e s , prácticos y m á s s e n s i b l e s de los test inmunológicos,
especialmente
útil
como
preeliminar
en
C o n u n a s pocas g o t a s de s a n g r e seca e n u n p a p e l de
filtro
"screening"
reconocimientos.
p u e d e d e t e c t a r todos l o s e s t a d i o s de d e s a r r o l l o d e l e s q u i s t o s o m a e n
l o s tejidos i n f e c t a d o s . L a I g M está p r o b a b l e m e n t e i m p l i c a d a .
62
Reacciones c r u z a d a s p u e d e n o c u r r i r en v a r i o s e s q u i s t o s o m a s
a n i m a l e s , como falsos negativos en infecciones de l a r g a evolución.
T E S T D E L A C U B I E R T A D E CERCARÍAS.
A l r e d e d o r de l a cercaría
viva
se f o r m a u n a m e m b r a n a
c u a n d o está i n m e r s a en suero i n m u n e , pero no c u a n d o lo está e n
suero c o n t r o l .
Es
útil
en
el diagnóstico
de
infecciones
recientes.
Se
n e g a t i v i z a 5-7 m e s e s después de t r a t a m i e n t o efectivo, p o r lo q u e
puede ser u t i l i z a d o como índice de c u r a . L a I g G está i m p l i c a d a .
TEST D E PRECIPITINA CIRCUNOVAL
E l t e s t de l a precípitina c i r c u n o v a l ( C O P ) d e p e n d e de l a
formación de p r e c i p i t a d o s a l r e d e d o r del h u e v o v i v o de s c h i s t o s o m a
i n m e r s o e n s u e r o d i l u i d o de p e r s o n a s i n f e c t a d a s . S o n c o m p l e j o s
antígeno-anticuerpo
formados por secreciones
y excreciones
de
m i r a c i d i o s v i v o s e n el h u e v o y a n t i c u e r p o s específicos e n el s u e r o .
E l s u e r o , 0,05 m i , se m e z c l a con u n a suspensión de h u e v o s ,
que p u e d e s e r l i o f i l i z a d a e n u n p o r t a , y se i n c u b a a 37 g r a d o s C .
d u r a n t e 24 h o r a s . E s t e test parece ser específico de especie.
MODIFICACIÓN
DEL
TEST
DE
PRECIPITINA
CIRCUNOVAL
E l t e s t i n d i r e c t o de a n t i c u e r p o s
fluorescentes
r e a l i z a r e n l a b o r a t o r i o m a n t e n i e n d o los parásitos.
63
es fácil
de
Elimina
las
reacciones
no
específicas
y
simplifica la
interpretación de r e s u l t a d o s .
RADIOINMUNOENSAYO
Una
técnica que
es
adaptación
del
radioinmunoensayo
u s a n d o 1-125 t r a n s p o r t a d o a l a n t i g e n o d e l s c h i s t o s o m a y que h a sido
r e c i e n t e m e n t e a p l i c a d o e n el diagnóstico de l a e s q u i s t o s o m i a s i s .
L a técnica emplea m i c r o p r e c i p i t i n a antígeno r a d i o a c t i v a ,
pero r e q u i e r e e q u i p a m i e n t o a l t a m e n t e e s p e c i a l i z a d o .
TEST D E INMUNOELECTROFORESIS
U s a e x t r a c t o soluble de c e r c a r l a y l a r v a a d u l t a . L o s p a t r o n e s
de i n m u n o e l e c t r o f i ) r e s i s específicos p a r a l a s d i f e r e n t e s
infecciones
e s q u i s t o s ó m i c a s d a n a l test g r a n u t i l i d a d . A y u d a a d e t e r m i n a r e l
título de p r e c i p i t i n a s que refleja el estadio clínico de l a e n f e r m e d a d .
ELISA
H a s i d o u t l H z a d o p o r E N G V A L L y P E R L M A N N (1972) con
antígenos
purificados
para
la
determinación
a n t i c u e r p o s séricos y u r i n a r i o s .
64
c u a n t i t a t i v a de
V A C U N A S CONTRA L A ESQUISTOSOMIASIS
E l c o n o c i m i e n t o y d e s a r r o l l o de l a s técnicas i n m u n o l ó g i c a s
h a p e r m i t i d o p o n e r en m a r c h a u n g r a n número de e s t u d i o s con l a
intención
de
obtener
una
potencial
vacuna
contra
la
E s q m s t o s o m i a s i s ( B U T T E R W O R T H , 1987).
Se h a n u t i l i z a d o c e r c a r l a s
atenuadas
, i r r a d i a d a s , que
i n d u c e n u n a l t o n i v e l de i n m u n i d a d en p r i m a t e s ( B I C K L E y cois.,
1979). O t r o s i n t e n t o s h a n u t i l i z a d o antígenos a i s l a d o s ( C A P R O N y
C A P R O N , 1986), el factor a c t i v a n t e de los eosinófílos ( E A F ) ( T H O R N E
y cois., 1985) y l a ingeniería genética ( B A L L O U L y cois., 1987).
65
CLASIFICACIÓN
CLINICO-PATOLOGICA
D E L A BILHARZIASIS URINARIA
( K . A . H A N A S H y cois., 1982)
I - VEJIGA
E S T A D I O B l - Actividad NormaL
* C a m b i o s patológicos activos.
* E s t u d i o s urodinámicos normales.
* Cistograma normal.
E S T A D I O B 2 - C a p a c i d a d n o r m a l o a d e c u a d a (> 150
mi.)
* C a m b i o s patológicos crónicos
incluyendo manchas
arenosas,
tubérculos y a d h e r e n c i a mucosomuscular.
* Estudios urodinámicos normales.
* Calcificación e n e l c i s t o g r a m a .
E S T A D I O B 3 - C a p a c i d a d d i s m i n u i d a (< 150 mL)
* C a m b i o s patológicos
crónicos s i -
milares a l estadio B 2 pero
incluyendo adherencias , cicatrices,
calcificación y
*Estudios
fibrosis.
urodinámicos
hiperrrefilexia,
con
contracciones
no
inhibidas y disinergia esfinteriana.
*Calcifícación
cistograma.
66
y
contracción
en
el
ESTADIOB4-
Severa contracción vesical
capacidad disminuida.
con
* C a m b i o s patológicos crónicos con
cicatrices,
fíbrosis
muscular,
pericistitis y ulceraciones.
*Alteraciones urodinámicas como e n
B3.
* l n t e n s a calcificación y retracción e n
el
cistograma.
E S T A D I O B5 - Bilharziasis y Cáncer.
- URÉTER
ESTADIO U l - Estenosis ureteral intramuraL
* L e v e dilatación e n el tercio i n f e r i o r
del uréter.
^Obstrucción patológica p o r tubérculos
vesicales,
manchas
arenosas
y
fibrosis.
* S i n cambios patológicos e n el uréter.
*Función r e n a l n o r m a l .
*Estudio
isotópico
correcto
con
diuréticos.
^Actividad
peristáltica
normal por
*Estabilidad
tratamiento
fluoroscopia.
evolutiva
médico
antibilharziosis.
67
ureteral
tras
el
adecuado
E S T A D I O U 2 - C a m b i o s patológicos del uréter
terminal y medio, c o n alteraciones
crónicas c o m o u r e t e r i t i s , t u b é r c u los, pápulas y leve fibrosis.
*Moderada ectasia ureteral
e
hidro-
nefi:-osis e n l a U I V .
*Normal
fianción
o
ligero
descenso
de
la
renal.
*Presión n o r m a l
de p e r ñ i s i ó n
en el
t e s t de W h i t a k e r .
^Estudio
isotópico
normal
con
diuréticos.
*Atonicidad
examen
o estenosis ureteral
en
fluoroscópico.
* S i n indicación quirúrgica.
^Estabilidad del tracto superior en el
seguimiento.
*Ileflujo vesico-ureteral grado I ó I I .
E S T A D I O U 3 - C a m b i o s patológicos (calcificación,
fibrosis c i c a t r i c i a l del músculo,
estenosis, tortuosidad).
*Marcada hidronefrosis en l a U I V .
*Función r e n a l
disminuida.
^ P r e s i ó n a n o r m a l de p e r f u s i ó n e n e l
t e s t de W h i t a k e r .
* E s t u d i o isotópico
anormal
tras
los
diuréticos.
*Peristaltismo ureteral anormal en l a
fluoroscopia.
*Deterioro
progresivo
del
tracto
superior en el control.
^Reflujo vesico-ureteral g r a d o III ó
IV.
68
RIÑON
E S T A D I O K l - Función renal normal.
* S i n hidronefrosis en l a U I V , o leve.
* E s t u d i o isotópico n o r m a l .
* S i n indicación quirúrgica.
* Estable en el seguimiento.
E S T A D I O K 2 - M o d e r a d o descenso de la función
r e n a l ( F G : 50-15
*Moderada o severa
ml./min.).
hidronefrosis.
* E s t u d i o isotópico a n o r m a l ,
*Indicación
quirúrgica.
* D e t e r i o r o e n el s e g u i m i e n t o .
*Renograma
cortical
normal
con
radio-Hippuran-1131.
* H T A s e c u n d a r i a a uropatía
obstructiva.
(renina elevada).
E S T A D I O K 3 - M a r c a d o descenso de l a función r e n a l
( F G < 15 m l J m i n . ) .
^Anulación f u n c i o n a l e n l a U I V .
* E s t u d i o isotópico a n o r m a l .
*Renograma
cortical
anormal
con
radio-hippuran-1131.
* S e v e r a hidronefrosis e n l a Ecografía.
^Indicación
quirúrgica.
* H T A s e c u n d a r i a a uropatía
obstructiva.
(renina elevada).
69
TRATAMIENTO
E l t r a t a m i e n t o de l a e s q u i s t o s o m i a s i s es e n p r i n c i p i o m é d i c o
quimioterápico destinado a c o m b a t i r l a parasitación orgánica
en
t o d a s sus fases e v o l u t i v a s .
La
evolución
de l a e n f e r m e d a d e n s u s e s t a d i o s
crónicos
comporta complicaciones o secuelas, en general s e c u n d a r i a s a l a
fibrosis
c i c a t r i c i a l , sólo s o l u c i o n a b l e s m e d i a n t e c i r u g í a .
- L o s signos que p u e d e n a s e n t a r l a indicación quirúrgica s o n :
- Uropatía obstructiva significativa.
- Insuficiencia renal progresiva.
- Litiasis obstructiva.
- U r i n o m a s y f o r m a c i ó n de a b s c e s o s .
- Fístula u r i n a r i a .
- I n f e c c i o n e s u r i n a r i a s de r e p e t i c i ó n , r e s i s t e n t e s a l t r a t a m i e n t o médico.
- Cáncer.
( H A N A S H y cois., 1982).
70
1.- T R A T A M I E N T O
FARMACOLÓGICO
L a m a y o r í a de l a s d r o g a s h a n s i d o u t i l i z a d a s c o n t r a l a s t r e s
f o r m a s , p e r o es r a r o q u e u n a s o l a d r o g a s e a u n i f o r m e m e n t e e f e c t i v a
c o n t r a los
tres tipos
de
Schistosoma
mansoni, haematobium
y
japonicum.
Compuestos A n t i m o n i a l e s :
L a s p r i m e r a s drogas efectivas u s a d a s en el t r a t a m i e n t o de l a
esquistosomiasis
fueron
los
antimoniales,
especialmente
t r i v a l e n t e s . L a s s a l e s s ó d i c a s y p o t á s i c a s d e l tartrato
f u e r o n los p r i m e r o s componentes
de
los
antimonio
e m p l e a d o s . L a s a l s ó d i c a es
menos
t ó x i c a y e s t á d i s p o n i b l e como s o l u c i ó n a l 2 % p a r a u s o e n d o v e n o s o .
Se
a d m i n i s t r a a d o s i s i n i c i a l e s de 3 0 m g s e g u i d a de 6 0 m g , 90 m g y
finalmente
120 m g c a d a 4 8 h o r a s , h a s t a u n a dosis t o t a l de 1,2 g r . . L o s
pacientes deben
ser h o s p i t a l i z a d o s d u r a n t e el t r a t a m i e n t o p o r l a
p o s i b l e s e v e r i d a d de s u s efectos c o l a t e r a l e s .
L a s reacciones
cardiovascular
y
adversas m a s sevei'as i m p l i c a n al s i s t e m a
producen
daño
miocárdico
con
alteraciones
e l e c t r o c a r d i o g r á f i c a s q u e p e r s i s t e n h a s t a 2 m e s e s d e s p u é s de
cesar
s u administración.
Su
administración
está
contraindicada
cuando
existe
p r e v i a m e n t e neumonía, m i o c a r d i t i s , nefi-itis o h e p a t i t i s .
D e b e s e r a d m i n i s t r a d a p o r vía i n t r a v e n o s a l e n t a y c e s a r l a
infusión s i el paciente e x p e r i m e n t a dolor torácico, tos o vómitos. L a
71
extravasación de l a perfusión provoca i n t e n s o daño l o c a l ( A T A y
M O U S A , 1961).
El
drogas
t a r t r a t o sódico de a n t i m o n i o h a s i d o r e e m p l a z a d o
menos
tóxicas
y
más
efectivas
en
el
tratamiento
por
del
Schistosoma h a e m a t o b i u m y m a n s o n i . Puede ser u t i l i z a d o en el
seguimiento
de i n f e c c i o n e s
por S c h i s t o s o m a j a p o n i c u m , s i otras
d r o g a s m á s s e g u r a s f a l l a n ( B R A N D B O R G , 1978).
Otros compuestos a n t i m o n i a l e s son:
Stibocaptato
(I.M.).
Stibophen.
Stibogluconato.
Hycantona.
L a H y c a n t o n a h a s i d o u t i l i z a d a I M e n d o s i s de 0.75 a 3 m g / K g
d e p e s o , h a s t a u n m á x i m o de 200 m g e n d o s i s ú n i c a , p a r a p r o f i l a x i s
y tratamiento del Sch. mansoni y haematobium ( P O L D E R M A N
y
M A N S H A N D E , 1 9 8 1 ) . P u e d e r e p e t i r s e e n i n t e r v a l o s de 1 m e s o m á s
p a r a el control a largo plazo.
Frecuentemente
produce
náuseas
y
vómitos,
toxicidad
c a r d i a c a e n u n 5 0 % de l o s p a c i e n t e s y h e p a t o t o x i c i d a d e n u n 1 5 %
( C O H É N , 1978).
72
H a m o s t r a d o ser teratogénica, mutágena y carcinogénica e n
a n i m a l e s de e x p e r i m e n t a c i ó n ( B A T Z I N G E R y B U E D I N G , 1977), p o r
l o q u e está c o n t r a i n d i c a d a e n niños y m u j e r e s j ó v e n e s .
N o es e f e c t i v a c o n t r a el S c h . j a p o n i c u m .
H a c a i d o e n d e s u s o p o r l a a p a r i c i ó n de d r o g a s m e n o s t ó x i c a s
c o n t r a el S c h . m a n s o n i y h a e m o t o b i u m .
Oxamniquina
Fué l a p r i m e r a droga p r o d u c i d a en E s t a d o s U n i d o s , donde no
e x i s t e l a e n f e r m e d a d . E s u n m e t a b o l i t o de l a h y c a n t o n a que
t r a n s p o r t a r l a s l a r v a s de l a circulación m e s e n t é r i c a
donde son d e s t r u i d a s ( H E Y N E M A N ,
hace
a l hígado,
1980).
E s e l a g e n t e de elección p a r a e l t r a t a m i e n t o d e l S c h . m a n s o n i
e n todas sus fases.
Sch. h a e m a t o b i u m y japonicum son menos sensibles a esta
droga, apareciendo
resistencias.
S e e m p l e a e n d o s i s de 15-60 m g / K g / d i a p a r a e l c o n t r o l d e l S c h .
m a n s o n i ( B A S S I L Y y c o i s . , 1978).
Puede
ser a d m i n i s t r a d a en u n a sola dosis por v i a oral o
f r a c c i o n a d a c u a n d o se u t i l i z a n a l t a s d o s i s . T o m a d a d e s p u é s de l a s
comidas
reduce
los
efectos
gastrointestinales
73
adversos.
Puede
producir convulsiones,
s i p r e v i a m e n t e y a se h a b í a n
V é r t i g o s y s o m n o l e n c i a s o n los efectos c o l a t e r a l e s m á s
presentado.
frecuentes.
U n a e l e v a c i ó n t r a n s i t o r i a de l a s t r a n s a m i n a s a s y eosinofília
o c u r r e t r a s l a a d m i n i s t r a c i ó n , y se cree q u e e s t á e n r e l a c i ó n c o n l a
m i g r a c i ó n y m u e r t e de l a s l a r v a s e n el t e j i d o h e p á t i c o . C a m b i o s e n l a
coloración u r i n a r i a p u e d e n o c u r r i r con dosis a l t a s , e s p e c i a l m e n t e
c o l o r n a r a n j a - r o j i z o ( H U S S A R , 1981).
Metrifonato.
E l M e t r i f o n a t o es u n i n h i b i d o r de l a c o l i n e s t e r a s a u t i l i z a d o
c o n éxito e n e l t r a t a m i e n t o de l a S c h . h a e m a t o b i u m . N o es
efectivo
c o n t r a el S c h . m a n s o n i n i j a p o n i c u m .
Es
u n compuesto
organofosforado
y debe ser usado
p r e c a u c i ó n e n á r e a s d o n d e se u t i l i c e n i n s e c t i c i d a s
por
organofosforados
el efecto a d i t i v o p o t e n c i a l . Se evitará s u empleo
p a c i e n t e h a sido t r a t a d o con b l o q u e a n t e s
con
cuando
el
neuromusculares, si no
h a n transcurrido 48 horas.
L a s d o s i s s o n de 5 a 15 m g / K g , v i a o r a l c a d a 15 d i a s , h a s t a
t r e s t o m a s , tanto e n el t r a t a m i e n t o como en l a p r o f i l a x i s d e l S c h .
h a e m a t o b i u m e n África ( J E W S B U R Y y cois., 1977). L a p r o f i l a x i s a
l a r g o p l a z o se r e a l i z a c o n 7,5 m g / K g v.o. c a d a 4 s e m a n a s .
U n a g r a n v e n t a j a d e l m e t r i f o n a t o es s u b a j o costo c o m p a r a d o
c o n o t r o s e s q u i s t o s o m i c i d a s de a d m i n i s t r a c i ó n o r a l ( H E Y N E M A N ,
1980).
74
El
advenimiento
de
drogas
más
potentes,
con
espectro
c o m p l e t o de a c t i v i d a d relegaría a l m e t r i f o n a t o a l uso o c a s i o n a l e n l a
t e r a p i a de
formas
agudas,
pero
puede tener
un buen lugar
aplicación en el s e g u i m i e n t o profiláctico del S c h . h a e m a t o b i u m
de
a
g r a n escala.
NiridazoL
E s esquistosomicida y aniebicida.
A f e c t a a l a g l á n d u l a v i t e l o g é n i c a , c o n lo q u e l a l a r v a
produce
huevos
adecuados.
L a s larvas macho
y hembra
no
también
mueren.
I n t e r f i e r e a l p a r e c e r e l m e t a b o l i s m o de l a g l u c o s a .
El
mecanismo
Niridazol
ha
mostrado
ser
potente
inhibidor
del
c e l u l a r i n m u n e , con m u y poco efecto e n l a r e s p u e s t a
h u m o r a l i n m u n e ( M A H M O U D y cois.,
Ha
un
1975).
sido u t i l i z a d o en combinación con otras drogas
como
i n m u n o s u p r e s o r , e n el t r a t a m i e n t o de t r a s p l a n t e de ó r g a n o s .
S e a d m i n i s t r a a d o s i s de 2 5 m g / K g / d i a , d u r a n t e m á s de
10
d í a s e n e l t r a t a m i e n t o de l a e s q u i s t o s o m i a s i s . T i e n e m e j o r r e s p u e s t a
e l S c h . h a e m a t o b i u m que el m a n s o n i y j a p o n i c u m
1978).
75
(BRANDBORG,
U n a r e d u c c i ó n e n el contaje de h u e v o s se p r o d u c e e n l a s t r e s
f o r m a s , p e r o éste p u e d e s e r el único b e n e f i c i o e n l a S c h . j a p o n i c u m .
D e b e ser a p l i c a d o con precaución e n enfermos cardiacos con
d e t e r i o r o de l a función r e n a l . P r o d u c e c a m b i o s
electrocardiográficos
d e s p u é s de v a r i o s d i a s de t r a t a m i e n t o , a u n q u e el d a ñ o es m e n o r q u e
c u a n d o se u t i l i z a n c o m p u e s t o s a n t i m o n i a l e s .
E l N i r i d a z o l p r o d u c e u n c a m b i o de coloración u r i n a r i a y o l o r
corporal desagradable en muchos pacientes.
P a c i e n t e s con hepatopatías no p u e d e n m e t a b o l i z a r l a droga y
n o d e b e r í a s e r u t i l i z a d o e n estos casos ( Z A M A N y K E O N G , 1982).
E l N i r i d a z o l fué c o n s i d e r a d o l a r g o t i e m p o c o m o l a d r o g a de
elección e n el t r a t a m i e n t o del S c h . h a e m a t o b i u m y m a n s o n i , y e n e l
s e g u i m i e n t o p a l i a t i v o de l a s i n f e c c i o n e s p o r S c h . j a p o n i c u m . S u u s o
ha
decrecido
l e n t a m e n t e con
el
a d v e n i m i e n t o de
drogas
más
modernas.
PraziquanteL
E l l a droga más moderna v i a oral contra l a E s q m s t o s o m i a s i s .
F u é l a m á s e f e c t i v a de u n a s e r i e de c o m p u e s t o s e s t u d i a d o s c o n t r a
v a r i a s e s p e c i e s p a r a s i t a r i a s ( A N D R E W S , 1977).
El
praziquantel
deteriora l a función
estimula
la motilidad
de s u s v e n t o s a s . T a m b i é n
de l o s
76
y
causa u n a fuerte
c o n t r a c c i ó n de s u c u e r p o y a c t i v a e n z i m a s p r o t e o l í t i c a s
corporal de las l a r v a s .
céstodos
d e l tejido
Puede ser administrado por v i a oral e i n t r a m u s c u l a r en el
t r a t a m i e n t o y p r o f i l a x i s de l a e s q u i s t o s o m i a s i s . E s efectivo c o n t r a l a s
t r e s f o r m a s de S c h i s t o s o m a s .
E l S c h . h a e m a t o b i u m debe r e s p o n d e r a u n a d o s i s s i m p l e d e
200 m g / K g (40 m g / K g p a r a W I L m N S y G I L L E S , 1987).
E l S c h . m a n s o n i r e q u i e r e 3 d o s i s de 50 m g / K g , a d m i n i s t r a d a s
e n u n d i a , y e l S c h . j a p o n i c u m p r e c i s a 100 m g . / K g / d i a e n 3 d i a s
consecutivos.
Se
h a n realizado
con éxito
ensayos
para
efectividad a dosis m a s bajas que l a s mencionadas
demostrar
la
( D A V I S y cois.,
1979; K A T Z y cois., 1979; I S H I Z A K I y cois.,1979).
E s r e m a r c a b l e l a s i m p l i c i d a d de s u u s o y l a b a j a i n c i d e n c i a
de efectos c o l a t e r a l e s .
E s l a mejor droga contra el Sch. j a p o n i c u m y r i v a l i z a con l a
O x a m n i q u i n a y M e t r i f o n a t o en el t r a t a m i e n t o del S c h . m a n s o n i y
haematobium
En
la
respectivamente.
actualidad
se
está
ensayando
un
derivado
b e n z o d i a c e p í n i c o ( D O 11-3128) q u e m u e s t r a e f e c t i v i d a d c o n t r a e l S c h .
m a n s o n i y h a e m a t o b i u m , a dosis d e 0,4 m g . / K g , v i a o r a l , e n u n a s o l a
d o s i s ( B A A R D y cois., 1979).
77
2.- T R A T A M I E N T O
Su
finalidad
QUIRÚRGICO
es l a corrección de l a s s e c u e l a s .
L a d e c i s i ó n de i n t e r v e n c i ó n q u i r ú r g i c a se b a s a e n e l d e t e r i o r o
de l a
fiínción
r e n a l por uropatía o b s t r u c t i v a s e c u n d a r i a a
fibrosis
c i c a t r i c i a l e s , l i t i a s i s , r e t r a c i ó n v e s i c a l , p e r s i s t e n c i a de u l c e r a c i o n e s ,
e s c l e r o s i s d e l c u e l l o v e s i c a l y e v i d e n t e m e n t e a n t e l a p r e s e n c i a de
c á n c e r ( c a r c i n o m a e s c a m o s o de v e j i g a ) .
L a s i n t e r v e n c i o n e s quirúrgicas más h a b i t u a l e s consisten e n
reimplantaciones
endoscópicas,
ureterovesicales,
litotomías
quirúrgicas
y
p l a s t i a s de a m p l i a c i ó n v e s i c a l c o n s e g m e n t o s i l e a l e s y
colonices, derivaciones u r i n a r i a s , Y - V plastias del cuello vesical y
a n t e l a p r e s e n c i a de c a r c i n o m a s , l a R T U , c i s t e c t o m í a s p a r c i a l e s y
cistectomía t o t a l ( W A L L A C E , 1980; C H A T E L A I N , 1978; G H O N E I M y
cois., 1972a-b, 1976, 1985a-b).
78
CÁNCER DE
VEJIGA
CARACTERÍSTICAS
SCHISTOSOMIASIS
SIN
Edad media
40 años
65 años
R e l a c i ó n masc/fem
9/1 a 5/1
2/1
P e r í o d o de latencia
desde infección o
exposición
20-30 años
30-40 años
Trabajo
rural
industria
Anat. P a t o l .
c a r c . escamoso
carc. transicional
(75-95 %)
INFECCIÓN
(95 %)
Localización
base vesical
trígono (22 %)
N- tumores
único
múltiple (+25 %)
Estadio
infiltrante
superficial
Metástasis
raras
frecuentes
W H 0 . 1983
TABLA
II
FRECUENCIA DE PARASITACION POR SCH. HAEMATOBIUM EN PACIENTES
DIAGNOSTICADOS DE CARCINOMA VESICAL EN PAÍSES E N D É M I C O S .
RELACIÓN
ANO
AUTOR
Dolbey y Mooro
1924
Brumpt
1930
Dimmette
1956
Hashem
1961
(40.000 autopsias/281 c a r c .
2 a 11
93.7 %
67 %
vesicales)
Nasr
1962
97 %
Hallawani
1970
77 % (serología)
( C H A T E L A I N , 1978 )
T A B L A III
FRECUENCIA RELATIVA DE CARCINOMA ESCAMOSO VESICAL EN DIFERENTES PAÍSES
% CARC.
% CARC.
ESCAMOSO TRANSICIONAL
PAÍS
AUTOR
AÑO
Inglaterra
Payne
1959
1.6 %
ESCOCÍ a
Hollands
1962
3,9 %
U.S.A.
Warren
1951
4,2 %
Sudan
Malik
1975
39,7 %
Senegal
Carayon
1968
47 %
Mozambique
Frates
1959
58,6 %
Rodesia
Gelfand
1967
61,7 %
Egipto
El-Bolkainy
1972
66,7 %
23.4 %
8%
Ghoneim
1976
68 %
26 %
4,3 %
El-Sebaí
1974
73,7 %
Khafagy
1972
76,7 %
7
20,9
% ADENOCARCINOMA
7
2,3
( CHATELAIN ,1978)
T A B L A IV
TEST
FASE DE
ENFERMEDAD
Intradérmico
temprana
alta en estadios
tempranos
pobre
pobre
Fijación de
complemento
temprana
50-90 %
pobre
pobre
Anticuerpos
fluorescentes
todas
75-95 %
alta
bueno
Cercari a
(cubierta)
todas
50-80 %
pobre
bueno
Precipitación
todas
circura-oval(C.O.P)
90-100%
pobre
bueno
Inmunoelectroforesis
tardía
50-60 %
alta
bueno
ELISA
todas
80-90 %
alta
SENSIBILIDAD
ESPECIFIDAD
CONTROL
TERAPÉUTICO
desconocido
(Tomado de: Hanash K.A., King Faisal Specialist Hospital Medical Journal.
1981, 1 (2). pag. 119-130.)
TABLA V
M A T E R I A L Y MÉTODOS
MATERIAL
P a r a l l e v a r a cabo el e s t u d i o e n l a p r e s e n t e T e s i s D o c t o r a l , se
partió de dos f u e n t e s de m a t e r i a l :
* M a t e r i a l experimental (animal)
* M a t e r i a l clínico ( h u m a n o )
MATERIAL
EXPERIMENTAL
Consistió e n m u e s t r a s histológicas de v e j i g a s de r a t a de l a
cepa Sprague-Dawley,
Trichosomoides
que e s t a b a n i n f e s t a d a s de f o r m a e n d é m i c a p o r
crassicauda, u n a parasitación
frecuente
en
el
estabularlo.
Se r e c o g i e r o n ú n i c a m e n t e r a t a s m a c h o de u n p e s o s u p e r i o r a
300
gramos
( a d u l t o viejo).
Se u t i l i z a r o n p a r a este
a n i m a l e s , c o n r e f e r e n c i a V R , de l o s c u a l e s
estudio
36
se h a n o b t e n i d o
la
m a y o r í a d e d a t o s histológicos de l o s s i g u i e n t e s e s p e c í m e n e s :
VRIO,
VR16, VR18, VR27, VR31, VR32.
L a s r a t a s p r o c e d í a n d e l e s t a b u l a r i o de F a r m a c o l o g í a de l a
F a c u l t a d d e M e d i c i n a de l a U n i v e r s i d a d de B a r c e l o n a . S e t r a t a b a de
un
grupo
de
animales
parasitación y proceder
que
se
estudiaron
para
detectar
la
a l a cuarentena y cierre t e m p o r a l
del
e s t a b u l a r i o . C o n este m o t i v o , el m a t e r i a l e s t u d i a d o n o s
permitió
d i s p o n e r de m u e s t r a s h i s t o p a t o l ó g i c a s de v e j i g a u r i n a r i a , c o n l a s
q u e se l l e v ó a cabo p o s t e r i o r m e n t e e l e s t u d i o m o r f o e s t r u c t u r a l .
84
P a r a c o m p l e t a r el estudio morfológico del parásito ( T r i c h .
c r a s s i c a u d a ) se h a i n c l u i d o el m a t e r i a l a p o r t a d o p o r l a C á t e d r a de
P a r a s i t o l o g í a de l a F a c u l t a d de F a r m a c i a de l a U n i v e r s i d a d
de
V a l e n c i a (Prof. S. M a s - C o m a ) , m e d i a n t e e x a m e n microscópico en
"Contraste interferencial" P O L Y V A R marca Reichert-Jung.
MATERIAL
Se
CLÍNICO
p a r t i ó de 2 5 p a c i e n t e s p r o c e d e n t e s de l a s C o n s u l t a s
E x t e m a s d e l S e r v i c i o de Urología d e l H o s p i t a l Clínico y P r o v i n c i a l de
Barcelona,
d i a g n o s t i c a d o s de
Esquístososmíasis
(Schistosoma
h a e m a t o b i u m ) e n e l período 1982-1985 ( T a b l a V I ) .
MATERIAL
HISTOPATOLÓGICO
H e m o s e s t u d i a d o m a t e r i a l histopatológico o b t e n i d o m e d i a n t e
b i o p s i a v e s i c a l o r e s e c c i ó n t r a n s u r e t r a l de u n t o t a l de 8 p a c i e n t e s
p e r t e n e c i e n t e s a l g r u p o de m a t e r i a l clínico ( T a b l a V I ) .
P a r a l e l a m e n t e se p u d o d i s p o n e r de m a t e r i a l h i s t o p a t o l ó g i c o
de 11 p a c i e n t e s de l a U n i v e r s i d a d de M a n s o u r a ( E g i p t o ) , c e d i d o p o r e l
D r G h o n e i m . S e realizó e l e s t u d i o h i s t o p a t o l ó g i c o de este g r u p o de
v e j i g a s n e o p l á s i c a s y a f e c t a s p o r l a infestación e s q u i s t o s o m i á s i c a d e
l a r g a evolución. D e esta f o r m a hemos podido acceder a lesiones
t u m o r a l e s bien diferenciadas (carcinomas escamosos), última e t a p a
d e l a e n f e r m e d a d (EG-393; E G - 3 9 5 ; E G - 4 0 0 ; E G - 4 0 5 ; E G - 4 3 1 ; E G - 4 3 2 ;
E G 4 3 8 ; EG-450; EG-.481; EG-487; EG-488).
85
METODOLOGÍA
ESTUDIO
CLÍNICO
S e h a r c a H z a d o el e s t u d i o c l í n i c o
de l o s p a c i e n t e s
m e d i a n t e el e m p l e o de l a s i g u i e n t e metodología (Fig.8):
*
Historia
clínica,
con
especial
énfasis
en
los
antecedentes epidemiológicos.
* Estudios
analíticos
convencionales que
incluyeron
h e m a t o m e t r í a y función r e n a l .
* Estudios
pacientes
de
r a d i o l ó g i c o s con l a p r á c t i c a e n t o d o s
radiografía
simple
de
abdomen
y
los
urografía
i n t r a v e n o s a , así como cistouretrografía en l o s casos q u e fue p r e c i s o .
* S e d i m e n t o y cultivo de orina.
E x a m e n parasitológico en o r i n a con objeto de d e t e c t a r h u e v o s
de S c h i s t o s o m a h a e m a t o b i u m .
* E s t u d i o endoscópico m e d i a n t e u r e t r o c i s t o s c o p i a ,
E S T U D I O HISTOLÓGICO
A/Microscopía óptica (M/O)
I n d e p e n d i e n t e m e n t e d e l o r i g e n de l a m u e s t r a , l o s c o r t e s
histopatológicos
mediante
fueron observados
Hematoxilina-Eosina
y
por
M / O , u n a vez
tricrómico
de
teñidos
Mailory
que
p e r m i t i e r o n e l e s t u d i o e s t r u c t u r a l de los t e j i d o s y l a valoración de l a s
86
r e l a c i o n e s e p i t e l i o - c o n j u n t i v o - m u s c u l a r e s . D e f o r m a o p t a t i v a se
e n s a y a r o n l a s t i n c i o n e s de H e m a t o x i l i n a de W e i l l y A z á n . L a
finalidad
de e s t e e s t u d i o fue d e t e r m i n a r el t i p o h i s t o l ó g i c o y l a
interrelación e n t r e e l tejido t u m o r a l y el tejido s a n o .
De
los
cortes
que
mostraron
mayores
detalles
histológicos se r e a l i z a r o n microfotografías, m e d i a n t e e l m i c r o s c o p i o
L E I T Z - O R T H O M A T con c á m a r a fotográfica i n c o r p o r a d a .
B / Microscopía electrónica
De
las
zonas
de
m a y o r interés
se
estableció
su
correlación c o n e l b l o q u e de p a r a f i n a , p r o c e s a n d o l a p i e z a p a r a s u
e s t u d i o p o r microscopía electrónica de b a r r i d o ( S E M ) .
E s t e procedimiento y a descrito por nosotros ( B a r a s t e g u i
y cois., 1988) c o n s i s t e s e g ú n m u e s t r a l a
figura
6 en los siguientes
pasos:
*
Desparafinización
sucesivos en X i l o l .
del
bloque,
mediante
pases
* D e s h i d r a t a c i ó n y liofilización m e d i a n t e p u n t o crítico
en u n sistema B A L Z E R - U N I O N .
* M e t a l i z a c i ó n m e d i a n t e u n a fina c a p a de r e v e s t i m i e n t o
c o n O r o , de l a s u p e r f i c i e d e l b l o q u e (de l a z o n a q u e c o r r e s p o n d í a a l
d e t a l l e histológico d e l corte).
* O b s e r v a c i ó n de los b l o q u e s m e d i a n t e u n m e d i a n t e u n
Microscopio S E M Hitachi.
E n a l g ú n caso, e l i n t e r é s de l a p i e z a d e t e r m i n ó q u e se
h i c i e r a n n u e v o s c o r t e s histológicos e n p a r a f i n a y se o b s e r v a r a n de
n u e v o a l m i c r o s c o p i o óptico según técnica o r i g i n a l .
87
C o n todo e l l o se p r e t e n d i ó e s t a b l e c e r u n a c o r r e l a c i ó n
m o r f o e s t r u c t u r a l e n t r e l a superficie d e l b l o q u e y e l d e t a l l e histológico
(Fig.7).
88
ICONOGRAFÍA
Fig.
6.
Diagrama
para
el
estudio
que m u e s t r a l a m e t o d o l o g í a
por
SEM
de
muestras
utilizada
incluidas
en
parafina.
Una
vez
realizados
los
se d e s p a r a f i n i z a n a n l o s
un
portamuestras
plata),
se
fina
superficie
(E).
caso
(F),
e n s a y a r nuevos
En
y tras
con un medio c o n d u c t o r
c a p a de o r o
de
parafina
(B)
mediante
punto
(A)
montarlos
en
(albúmina
de
crítico
(C).
se m e t a l i z a l a s u p e r f i c i e de l a m u e s t r a con
observación
En
bloques
liofilizan
Seguidamente
una
c o r t e s m e d i a n t e microtomía
(D),
l o que p e r m i t e p a s a r
l a muestra por microscopía
necesario
con
cortes
se
l o c u a l estamos en
histológicos
de l a s
electrónica
i n c l u y e de nuevo l a p i e z a
l a p a r t e i n f e r i o r se
de l a p r e p a r a c i ó n
a
condiciones
de
en
de
(G).
puede o b s e r v a r
muestras.
la
un
detalle
Fig,7.
A s p e c t o que m u e s t r a l a s u p e r f i c i e de l o s
bloques
mediante SEM.
En
la
f i g u r a i n f e r i o r podemos
por SEM con el
corte
histológico.
obtenemos
una información
parásito,
mediante m i c r o s c o p í a
e s t r u c t u r a del
corte.
comparar l a
imagen
M i e n t r a s que por
SEM
t r i d i m e n s i o n a l de l a forma d e l
óptica
l a obtenemos
de
la
Fig.8.
Metodología
En
pacientes
urinaria
radiológico
se
(1),
una e x p l o r a c i ó n
clínica.
con
practicó
clínica
de
Esquistosomiasis
sistemáticamente
un e s t u d i o d e l
un
estudio
sedimento u r i n a r i o
e n d o c a v i t a r i a mediante c i s t o s c o p i a
(2)
(3).
y
Fig.
9:
C i c l o del
Los huevos
del
embrionados
animal
(1).
penetran
las
huevos
que
(2).
eliminados
pueden s e r
A través
del
larvas,
con l a
ingeridos
estómago
por
de e s t o s
estableciéndose
en
que son f e c u n d a d o s
por e l
macho,
p e r m i t e n a p r e c i a r el
formado
ovario
embrionado
vesical
otros
animales
la
mucosa
de menor
l a hembra y que h a b i t a d e n t r o de é s t a .
parásito,
orina
La hembra de T . C . p r o d u c e gran c a n t i d a d de
histológicos
del
de T . C .
infestado
animales
vesical
Trichosomoides c r a s s i c a u d a .
(3
y
y
con
por m ú l t i p l e s
4).
Con
flechas
que r e c u b r e a l
(*)
la
parásito.
Los
contenido
huevos
se
fina
cortes
i n t e r n o del
en e l
señala
capa
tamaño
de
interior
un
huevo
epitelio
Fig.10.
C i c l o de S c h i s t o s o m a
La emisión
el
medio
acuoso
condiciones
de
huésped
hasta
de huevos
se
S.h.
l i b e r e el
apropiadas
con l a o r i n a hace que en
miracidio,
a un c a r a c o l
intermedio,
su e x p u l s i ó n ,
haematobium:
en e l
especifico
cual
en forma de
que p a r á s i t a
que
maduran l a s
cercarlas,
al
en
actúa
larvas
medio
acuoso.
Son
estas cercarias
las
que d e b i d o
pueden
e n t r a r en c o n t a c t o
con l a p i e l
través
de l a que i n g r e s a n
en e l
que
provocarán
característico,
forma
larvaria
el
una
cuadro
a su
del
paciente,
organismo
humano en
histopatológico
vez e v o l u c i o n a d o
el
movilidad
y
de
el
clínico
parásito
adulta y r e a l i z a d a l a puesta
a
a
huevos.
su