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CREI. Escuela Especial

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CREI. Escuela Especial
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la Edu
ca
Datos Personales
del aspirante
CREI. Escuela Especial
FORMULARIO DE ADMISIÓN
Nº de tramite interno ……………………………
Apellido y nombre del postulante: ………………………………………………………………...…
DNI: ...……………………………………….........…... Fecha de nacimiento: ………………..….…
Nacionalidad: …………………………………………………………………………………….….…
Domicilio: …………………………………..........….... Localidad: …………………………………..
Apellido y nombre del padre/tutor: ……………………………………………………………….…
Apellido y nombre de la madre: ……………………………………………………………….......…
Teléfonos de contacto: …………………………………………………………………………..……
Obra Social / Medicina Prepaga: ……..........…........ N° de afiliado: ………………………………
Diagnóstico: ……………………………………………………………………………………………
Posee Certificado de Discapacidad? SI NO Fecha de vencimiento: ……………………….…
Escuela de la que proviene: ………………………………………………………………..............…
Datos Escolares
Para el Servicio de Integración Escolar,
Escuela Común a la que asiste: ……………………………………………………………….………
Ciclo/Nivel: …………………………………............... Turno: Mañana Tarde
Domicilio: …………………………………..........….... Localidad: …………………………………..
Firma del padre/
madre/tutor
Firma: ……………………………........ Aclaración: ……….....…....……………….............……….
ESCUELA C.R.E.I.
Compromiso y Responsabilidad en la Educación Inclusiva
Bolivia 183, Villa Ballester, Buenos Aires, Argentina
011-4767-7504, [email protected]
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